脫肛
(概述）
脫肛，是指肛管、直腸外翻而脫垂于肛門之外的病癥．脫肛中醫又稱人洲出、截腸痔、重疊痔。西醫學稱脫肛為直腸脫垂、直腸粘膜脫垂。
本病小兒較成人多見，尤多見于2-4歲小兒，5歲以后則少見，男女發病率相等，無四季區別。
我國在隋代《諸病源候論。小兒雜病諸候》最早記載了“脫肛”的病名，并論述了小兒脫肛的病因。《活幼心書>>對小兒脫肛的病因證治已有較全面的論述，提出了溫補固攝與清熱瀉火兩大治療原則，采用內外兼治的方法。以后歷代醫家對小兒脫肛的分證論治曰趨詳盡，《嬰童百問》、《保嬰撮要》、《醫宗金鑒》、《臨證指南醫案》等書對小兒脫肛的病因病理、辨證論治均作了精辟的論述．
現代小兒脫肛的研究，主要側重于臨床研究，分證論治更詳盡，多種療法綜合治療，單方、驗方報道，外治療法及其它療法治療小兒脫肛都有許多總結報道，這些臨床研究的成果增加了治療小兒脫肛的手段，減少了患兒的痛苦，提高了療效。但尚缺乏實驗方面的研究，對中醫藥治療脫肛的療效原理值得進一步探討。
(病因病理）
一、病因
小兒脫肛的病因，主要有正虛因素和食傷因素兩類。
1．正虛因素 小兒氣血未旺，元氣不實，或稟賦怯弱，“腸胃薄瘦”，加之久瀉傷脾、久痢傷陰、久哭耗氣、久咳傷氣等原因，最易發生脫肛。或因中氣不足，氣虛下陷不能收攝而脫出；或因肺腎兩虛，固攝無力而致脫出；或因氣血兩虛，濕熱下注，固澀失權而脫出。
現代研究表明，盆腔各種組織發育不健全，久病體弱或營養不良使支持直腸的組織較弱，以及久哭、百日咳、經常性便秘或腹瀉，包莖及膀胱結石等所引起的長期腹壓增加，是小兒發生脫肛的3個重要因素。
2．食傷因素 小兒脾常不足、運化力弱，乳食又不知自節，由于飲食不節或不潔，恣食辛辣厚味，以致濕熱滋生，蘊積胃腸，下迫肛門，而為脫肛。
二、病理 ．
1．病變部位在大腸 脫肛的病變部位在大腸，無論是氣虛，還是濕熱下迫，其共同的病理變化，都是大腸失約。但由于肺與大腸相表里，胃為六腑之大源，脾為肺之母氣，腎開竅于二陰，所以，肺、脾、胃、腎的病變與脫肛的發生也有密切關系。
2．病機屬性分虛實 由于患兒身體素質有差異，脫肛的病因不同，其病情有寒熱之別。而其病機屬性，則可分為虛實兩大類。虛證多因久病中氣不足和脾腎兩虛；實證多由恣食辛辣厚味，積濕釀熱，濕熱下迫而致。其中也可演變轉化或兼夾，如氣虛兼夾濕熱，濕熱日久，傷陰耗氣，致氣虛下陷。
3．病情演變重中氣 脫肛之本質屬虛，中氣不足，氣虛下陷，大腸失約而致腸脫不收，則病情嚴重。中氣不虛則升舉有力，病情易恢復。因此，其病情演變，必須重視中氣的盛衰。
(診斷與鑒別診斷)
一、診斷要點
1．多發生于2—4歲的嬰幼兒。
2．常同時患有某些增高腹壓的疾病，如百日咳、慢性支氣管炎、慢性腹瀉、慢性痢疾、便秘等。
3．排便時，直腸從肛門脫出，便后可自行回縮至肛門內，或必須用手幫助托回。
4．脫出直腸呈球形，表面呈放射狀縱溝者，為不完全性粘膜脫垂；脫出呈圓錐形，表面有多數折疊狀環溝者，為完全性直腸脫垂；脫出長度10cm以上者，為乙狀結腸脫出。
5。經常脫垂者，直腸粘膜受磨擦刺激而充血、水腫、潰瘍、出血，甚至壞死。
二、臨床分度
脫肛的輕重分類，目前國內常用1975年全國肛腸外科會議制定的三度分類法。
l度脫垂 為直腸粘膜脫垂，又稱部分脫垂。排便或增加腹壓時，直腸粘膜下移，脫于肛門外，長度在3cm左右，便后可自行復位。脫出的粘膜松弛，呈淡紅色。觸診柔軟。無彈性。
Ⅱ度脫垂 為直腸全層脫垂，脫出長度約4一lOcm，呈圓錐形，表現為環狀粘膜皺襞，觸摸脫出部分肌厚有彈性。便后須用手壓迫復位。
Ⅲ度脫垂 為肛管直腸全層和部分乙狀結腸脫出，脫出長度在lOcm以上，呈圓柱形，粘膜表面光滑，環狀皺襞消失，肛門松弛無力。不僅在排便時脫出，在行走、咳嗽、負重、勞累等情況下均可脫出。
兒童多為I度脫垂，偶有Ⅱ度脫垂，Ⅲ度脫垂者極少見。
三、鑒別診斷 ．
1．直腸息肉 如果息肉附著的位置低或有較長的蒂，可在排便時脫出至肛門外。息肉呈帶蒂的葡萄狀或顆粒狀突出，色鮮紅，可活動，易出血。脫肛的脫出部分成環形，粉紅色，表面光滑常可見粘膜皺襞，一般無疼痛亦少出血。
2。嚴重的晚期腸套疊 腸套疊常見于2歲以下的嬰幼兒，嚴重者偶有套入部脫至直腸外，頗似脫肛，但伴有陣發性腹痛、便血，右下腹比較松軟而有空虛感。晚期常伴有嚴重脫水、中毒或休克等癥狀。
(辨證論治）
一、證候辨別
脫肛常證有中氣下陷和濕熱下注，辨證可從病史、全身及局部癥狀3個方面著手。中氣下陷脫肛，常有久瀉、久痢、久咳等久病體虛或素體虛弱史；濕熱下注脫肛，常有恣食辛辣厚味等飲食不節史。全身癥狀方面，中氣下陷脫肛常有形體虛弱，氣短倦怠，面色少華等癥，濕熱下注多有面赤身熱，便干溺赤。局部癥狀也是辨證的重要依據，如肛門脫出，無癭瘤赤腫，脫出腸段一般不能自行還納，需用手托回者，為中氣下陷；脫出直腸的粘膜充血水腫，甚至糜爛，肛門疼痛者，為濕熱下注。
二、治療原則
小兒脫肛有自愈傾向。故治療應以內科保守治療為主，以補虛升陽固澀為基本法則。偏中氣虛者，補中益氣，肺腎虛寒者，溫陽固脫；濕熱下注者，清熱除濕；血虛者，補血。但脫肛一癥，其本質屬虛，治療應予培本為主，苦寒攻下之品宜慎用，即使是濕熱下迫之脫肛，苦寒攻下之劑亦當中病即止，不宜久服，以防傷脾。另外，脫肛的外治療法，根據“酸可收斂，澀可固脫”之理論，以收斂固澀藥為主，酌情選加清熱燥濕、瀉火解毒、涼血止血、活血行瘀之劑，水煎坐浴等局部治療配合，可使療效更為滿意。若經嚴格的保守療法而脫肛仍然復發時，可手術治療。
三、分證論治 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數據庫 根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
1．中氣下陷
證候表現 直腸脫出肛外，一般多在便后脫出，病久虛甚者，咳嗽，打噴嚏即可脫出。脫出腸段一般不能自行還納，需用手托回。患兒常見面色少華，口唇淡白，氣短，便溏，納少，腹脹，舌質淡．苔薄白，指紋淡，脈緩弱。
辨證要點 常見于久瀉久痢等久病體虛的患兒，脫出腸段不能自行還納，需用手托回，常伴有脾虛不運、中氣虛弱之象。
治法主方 補中益氣，升舉固脫。補中益氣湯合真人養臟湯加減。
方藥運用 常用藥：黃芪、黨參、白術、山藥、當歸、陳皮、升麻、柴胡、炙甘草、肉豆蔻、訶子、罌粟殼．血虛者，加地黃、阿膠；食少便溏者，加炒山藥、雞內金、砂仁、山楂、神曲、芡實；氣滯加廣木香；脫垂較重不能回復者。加金櫻子、五倍子，重用升麻、黃芪．
本型亦可選用驗方健脾益氣湯治療，其組成為：黨參、炒白術、炒谷芽、炒山楂各lOg，炙黃芪15g，炙升麻3g，炙甘草5g。并可配合中藥水煎坐浴，手法回納，加壓包扎。消痔靈肛緣注射，也可配合應用。如久咳肺氣不足。大腸失固者，治以補肺益氣，固攝大腸，方用補肺阿膠湯加味。如長期便秘，液燥腸于者，治以益氣養陰，潤腸導便，方閑人參固本丸加麻仁、郁李仁、瓜蔞仁等。
2．濕熱下注
證候表現 直腸脫出肛外，脫出直腸的粘膜充血、水腫，甚至糜爛。腫痛常有血性粘液流出，肛周潮濕、瘙癢，面赤身熱，口干口臭，熱瀉或便秘，尿黃，舌紅，苔黃膩，指紋紫滯，脈滑數。
辨證要點 多見于痢疾、百日咳，或內熱便秘的患兒。脫出直腸的粘膜充血、水腫，甚則糜爛為特征，伴有濕熱下注魄門及濕熱壅盛之象。
治法主方 清腸解熱，除濕升陽．葛根黃芩黃連湯合升陽除濕湯加減。
方藥運用 常用藥：葛根、甘草、黃芩、豬苓、澤瀉、升麻、蒼術、黃連、柴胡。腫痛出血較多，加地榆炭、槐花、銀花、紫花地丁；便秘者，加大黃、火麻仁；尿黃灼熱者，加滑石、車前子。
對菌痢伴脫肛者，先以清熱利濕、涼血止痢為主，選用白頭翁、白芍、生地、秦皮、地榆、茜草、槐花、黃柏、丹皮、黃連、甘草．濕熱去正氣未復時，再以澀腸固脫，溫中補虛治之，用訶子，肉豆蔻、木香、黨參、白術、當歸、白芍、枳殼、升麻、肉桂(后下)、甘草。對肺熱脫肛者，可選用驗方參麥芩連歸地湯、(沙參、麥冬、黃芩、黃連、當歸、生地、枳殼、厚樸、烏梅、白芍)。若因大腸濕熱，氣陰西傷者，治以益氣養陰，清化濕熱，用補陰益氣湯加味，常用當歸、生地、黨參、柴胡、黃芩、黃連、銀花等。
3．脾腎兩虛
證候表現 直腸脫出不收，肛門松弛，常見神倦乏力，遺尿或小便頻數，久瀉不止，畏寒怕冷，夜啼，舌質淡，苔薄白，指紋淡，脈沉弱。
辨證要點 病久及腎，脾腎兩虛，直腸脫出不收，肛門松弛，并兼見腎虛二便失司之癥狀。 ；
治法主方 溫補脾腎，升陽固脫。大補元煎加減。
方藥運用 常用藥；黨參、山藥、山茱萸、杜仲、菟絲子、枸杞子，升麻、五味子，肉蓯蓉等。滑脫不收，酌加金櫻子、烏梅；偏腎陽虛者，加鎖陽、巴戟天、鹿角，偏腎陰虛者，可用六味地黃丸加女貞子、玄參、黑芝麻。
本證常滑脫不收，病情較重，應綜合治療．在內服中藥補腎固脫的同時，配合硬化劑肛周注射術，苦參、石榴皮、五倍子、明礬等藥煎后局部熏洗，及穴位注射等多種療法治療。
(其它療法）
一、中藥成藥
1．補中益氣丸 用于中氣下陷證。
2．十全大補丸 可用于脾腎兩虛證。
3．甘露消毒丹 用于濕熱下注證．
二、單方驗方
1．鮮無花果，洗凈生吃，亦可煮熟，每次2個，每日2-3次，5-7日為1個療程，連服2—3個療程。服藥期間忌食辛辣食物。
2．龜頭散 將龜頭放在瓦上，用溫火焙干，注意不要燒焦，研成細面。每天服2個，早晚各1個，白開水沖服。
3．脫肛丸 將使君子去殼取仁，搗爛后加入適量飴糖，制成丸藥。每丸3g，備用。每次1丸，燉瘦豬肉100--~250g為湯，3天服藥及湯1次，3次為1個療程。
4．烏梅、桑螵蛸各15g，肉蓯蓉、杏仁、火麻仁、白術、黃芪、訶子、太子參、赤芍各log，蜂蜜20g，水煎服，日3次。
三、藥物外治
1．石榴皮(鮮者佳，干者亦可)30—60g，煮水，外洗肛門。 。
2．烏梅lOg，明礬6g，加水2000ml，煎湯坐浴。
3。石榴皮散 石榴皮、大棗樹皮(炒至土黃色)各lOg，明礬35g。共研細末，洗凈患處后外敷，每日3次。
4。蟬蛻20g，烘干研極細末，洗凈患處后外敷，每日1次。
5。枳殼40g，烏梅、赤芍、五倍子各30g，黃連、冰片各lOg，栓劑基質200g，做成栓狀．每次便后經肛門塞入，并用塔型紗布敷貼。
6。炙黃芪20g，升麻、枳殼、五倍子各lOg，共為細末，過80目篩。用時取藥粉lOg，加米醋適量制成餅狀，置患兒臍窩，外蓋紗布，橡皮膏固定。每日換藥1次．具有升陽舉陷，調理氣機之功。
7．消痔靈直腸粘膜下注射 常規消毒后，用工，工消痔靈注射液(本品加等量0。9％氯化鈉液)，于齒線上lcm處刺入粘膜下層，作點狀注射，各點間距0.5－lcm，每點注射0.5ml，每次用藥總量為10一15ml。
四、食療方藥
1。刺猬皮餅 刺猥皮粉60g，面粉250g。加雞蛋、白糖適量調合烙小餅30個，隨意服之．
2。黃芪蒸雞 黃芪50g，母雞1只，食鹽少許。母雞去內臟、毛、爪，將黃芪填進雞腹內，放在器皿中隔水蒸熟，放入食鹽即可。分頓餐肉，喝湯。適用于氣虛不攝所致的脫肛患者。
3．黃柏綠豆湯 黃柏log，煎水去渣，加入綠豆250g，煮湯至熟爛，放入白糖．涼服，隨意食用。適用于濕熱下注之直腸外脫、腫瘤患者。
4．黨參附片狗肉湯 黨參、附片各15g，狗肉300g，加生姜同燉至狗肉爛熟．附片熟透后去掉，再放入食鹽。分頓食狗肉喝湯．適宜脾腎陽氣不足所致脫肛。
五、針灸療法
1．體針 虛證：大腸俞、承山、百會、長強、關元、足三里及肛周3點、9點。實證：大腸俞、承山、百會、長強、曲池、陰陵泉。
2。耳針 常用穴：直腸下段、皮質下、神門．
3．穴位注射 選用長強穴注射維生素B、，每次0.2-0.3ml，隔日1次，3次為1個療程。
六、推拿療法
氣虛脫肛 揉外勞宮，補脾，清補大腸，上推七節骨。大便干加運水入土，食欲不振改用清補脾；脾腎陽虛，肢冷滑泄者加揉二馬。
濕熱脫肛 清大腸，運八卦，揉外勞宮，清六腑。
七、西醫療法
1．手法復位 用棉花或紗布醮食油少許，輕輕將肛門托回。復位后腸又立刻脫出或平時一直脫出在外者，則于復位后用紗布疊成厚墊壓住肛門，然后用膠膏將兩臀部拉緊粘固．
2．注射療法 常用藥物有95％乙醇、50％葡萄糖、5％石炭酸植物油。常用注射方法有兩種，直腸粘膜下注射法，用于Ⅰ度直腸脫垂患兒；直腸周圍注射法，與上法合用，治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂。
3．手術療法 肛門環縮術；在麻醉下將銀絲或青銅絲或硅橡膠圈植入肛門周圍皮下組織，并將其收緊至自然通過一食指為度，從而阻止直腸脫出。用于直腸脫垂伴有肛門括約肌松弛者。
直腸脫垂經會陰切除術：將脫出腸管切除，各層吻合，再予復位．用于嵌閉性脫肛已有腸管壞死者。
(預防護理)
一、預防
1．及時治療可使腹壓增加的疾病，如百日咳、腹瀉、便秘等。
2．注意改善營養不良兒童的營養狀況，以提高機體的抗病能力，增強體質。
3．注意飲食衛生，避免暴飲暴食，節制刺激性飲食，以減輕對直腸的不的刺激。
4．糾正不良排便習慣，積極防治便秘。
二、護理
1．飲食宜清淡，易消化，少渣滓，以免糞便太多。平時宜多食香蕉、芝麻、蔬菜、蜂蜜等食品，以保持大便通暢。
2．脫肛后要及時復位，并用敷料固定，對復位困難的患兒要及時用中藥熏洗外敷脫出的腸段，并密切觀察脫出腸段有無感染、壞死及全身中毒反應。
3．不宜進行劇烈活動及重體力勞動．
4．應避免采取蹲位姿勢排便，可采取高坐位排便，或直立排便；脫出嚴重者，需在睡眠時將患兒雙腿捆住，不使向腹壁屈曲。
(文獻選錄）
《諸病源候淪。小兒雜病諸候．脫肛候》：“脫肛者，肛門脫出也。多因久痢后大腸虛冷所為。肛門為大腸之候，大腸虛而傷于寒痢，而用氣昵，其氣下沖，則肛門脫而出，謂之脫肛也。”
《活幼心書．明本論．脫肛十九》：“脈訣曰：大腸共肺為傳送，蓋肺與大腸為表里，肛者大腸之門。肺實熱則閉結不通，肺虛寒則腸頭出露，有因痢久里急后重，努力肛開為外風所吹，或伏暑作瀉腸滑不禁，或稟賦怯弱易于感冷亦致大腸虛脫……。大腸乃手陽明燥金，而土虛不能生金，金氣既虛，則傳送之道亦虛，又為風冷所襲，故肛門脫而不收。”
《保嬰撮要。脫肛》：“……虛寒則肛門脫出。此多因吐瀉，脾氣虛，肺無所養，故大腸之氣虛脫而下陷者。用補中益氣或四君子為主。若脫出緋赤，或作痛者，血虛而有熱也，用補中益氣湯，佐以四物、牡丹皮。微者或作痛者，氣虛而有熱也，佐以四君、牡丹皮。”
《醫宗說約小兒科節抄。脫肛》：“小兒脫肛有二癥，瀉痢之氣虛應補。補中益氣去當歸，外用熏洗能接命。若還便秘努力來，清火潤燥方相稱。”
(現代研究)
小兒脫肛的現代研究以臨床研究為主，偏重于治療方法研究。
辨證論治為基本大法，鄒桃生總結出小兒脫肛辨治六法：①補氣升提法，用補中益氣湯加減；②泄熱滲濕法，用葛根芩連湯加減；③溫陽散寒法，用附子理中湯加減；④補腎填精法，用補腎地黃湯加減；⑤潤腸通便法，用潤腸丸加減；⑥殺蟲解毒法。在中醫基本理論指導下，專方專藥治療也有報道。趙澤華以提肛湯(生黃芪、仙茅、臺烏藥、小茴香、升麻、枳殼、當歸、胡蘆巴、黨參、鎖陽、益智仁、炒白術)隨證加減治療小兒脫肛27例，同時配合脫出粘膜局部涂搽菜籽油。每日l劑水煎服，10劑為1療程，療程間隔2-3天。其治療總有效率92.5％。鄒德柱等強調綜合治療，口服補中益氣湯加減，同時配合硬化劑(消痔靈注射液、6％明礬注射液)肛周注射術，苦參、石榴皮、五倍子、明礬等煎液對脫垂部分進行熏洗，以及長強穴注射生理鹽水與1％普魯卡因混合液(二者1：1混合，注射前需做普魯卡因皮試)，療程一般為7—14天左右，治療34例，全部治愈。其中20例隨訪6個月至2年，未見復發。
脫肛的外治療法報道較多，單獨應用或配合內服藥治療。外治療法主要有3類：
1．熏洗法 張增友報道用五倍子湯外洗治療小兒脫肛，取五倍子、石榴皮、苦參各20g，升麻15g，煎煮30分鐘后離火，待藥降溫至30~40~C時，讓患兒蹲于藥液內泡洗15分鐘左右，不配合者用軟布浸藥液外敷脫出物數次，然后噴灑適量滑石粉送回脫出直腸。臥床休息20分鐘，5次為1個療程。
2．外敷法 中藥研細末外敷脫出部，有用赤石脂粉，也有用蟬蛻粉、石榴皮粉。張子寬等報道用蝸牛100個(去外殼焙干)，龍骨lOg，冰片3g，共研細粉末，均勻撒在消毒紗布上，用右手托帶藥紗布，對準脫肛脫出腫塊，緩慢而有力地將腫塊推入肛門，復位后適當休息。莊廷明等用復方五倍子散(五倍子、煅牡蠣、訶子各等分，共為細末)治療小兒脫肛，每次便后將藥末均勻撒在脫出的腸粘膜上，厚約l~2mm，并內服補中益氣丸。治療78例，痊愈63例，好轉11例，無效4例。
3．藥物注射 報道較多的是注射消痔靈。如張翠云報道用l：1消痔靈注射液在齒狀線1．5cm以上作不定粘膜下注射．每點注藥約0.1—0.3ml，治療37例小兒直腸粘膜脫垂病例，均有效。(7，趙樹生報道復方枯黃液柱狀粘膜下封閉治療小兒直腸脫垂也收效良好．葉茂林則用291枯痔液注射治療，其藥物組成：雄黃、冰片各4．5g，赤石脂、血竭、黃連、枯礬各lOg，輕粉、紅粉各lg，朱砂9g，普魯卡因(粉劑)5．25g。治療31例全部治愈，半年隨訪無異常，部分病例隨訪5年。
另外，其它療法也有較好療效。如劉春恒等報道針刺加感應電治療I]~JL脫肛，其方法為針刺長強、關元穴，感應電取天樞、歸來、橫骨、尾竅骨穴、會陰穴，用69—8型電療機治療，共治療112例．均治愈。龐志等以炙黃芪、升麻、枳殼、五倍子等藥研末醋調敷臍，配合針刺長強、百會、足三里、天樞，治療小兒脫肛120例，總有效率97．8％。韓喜報道用紅外線凝結器伸入直腸腔內齒線上3~5cm處作點狀照射，以局部粘膜變成白色為準，照射時間為1.5—2秒鐘，點間距0.8cm左右。該療法痛苦小，報道效果佳，適用于小兒。
本病采用中醫多種療法配合治療有較好的療效，但臨床報道多缺乏有設計、有對照、前瞻性的臨床觀察，實驗研究報道也很少。今后應規范辨證及療效標準，有計劃地進行前瞻性的臨床對比觀察治療，同時把臨床觀察與實驗研究結合起來。
