石 癭
石癭是頸前癭囊內有堅硬如石的腫塊，相當于西醫的“甲狀腺惡性腫瘤”．其特點是
腫塊質地堅硬，有的堅硬如石，隨吞咽運動而上下活動度很差，或推之不動等為主要
癥狀。
根據組織學形態，可將原發性甲狀腺惡性腫瘤分為六種，即乳頭狀腺癌、濾泡狀腺
癌、未分化癌、髓樣癌、鱗狀細胞癌以及甲狀腺間質的惡性腫瘤(包括淋巴肉瘤、血管
肉瘤、纖維肉瘤、骨肉瘤等)。甲狀腺的轉移性腫瘤很少見，它們通常來自肺、乳腺和皮
膚惡性黑色素瘤等。甲狀腺惡性腫瘤約占全身各種癌種的1．5％，約占甲狀腺腫瘤的
4．8％一16．5％，其中以甲狀腺腺癌較多見。
甲狀腺癌的自然發病率，美國約為1---3／10萬人，日本約為3／10萬人，新西蘭為
0。9／lO萬人，夏威夷地區發病最高，男性達8．2／10萬人，女性達12。2／10萬人。根據國
際癌學會統計：自1947~1971年間，各地甲狀腺癌的發病率逐年增加。這23年中發病
率由2．4／10萬人增到3。9／10萬人．我國上海市1960年發病率為1。01／lO萬人，1912年
為2．39／10萬人，1978年已升高到3。8／10萬人。
甲狀腺癌以女性發病較高，男女之比為1；2—3，從兒童到老年人都可以發生，但和
一般癌腫好發于老年人的特點不同，甲狀腺癌多發生于青壯年，平均年齡不足40歲。
石癭病名首見于《備急千金要方．癭瘤》，《外臺秘要。癭病方》一書中有“石癭不
可治”的記載。《三因極一病證方論．癭瘤證治》論述了石癭的腫塊特點是“堅硬不可
移”，強調“不可妄決，破則膿血崩潰，多致夭枉。”并應用“破結散”治療，還采用了
動物的甲狀腺作為藥物治療?！镀諠?。諸瘡腫．癭瘤門》對包括石癭在內的癭病，出現
咽喉噎塞癥狀等，有系列的治療方法和方藥?！锻饪普冢`瘤論》指出本病“堅硬如石，
舉動牽強，咳嗽生痰，皮寒食少者”為逆證。此書和《醫宗金鑒。外科心法要訣》都制
定了理氣開郁、化痰消堅、補腎養血、散堅行瘀等治療方法，擬定了海藻玉壺湯、調元
腎氣丸、通氣散堅丸、活血散癭湯等作為治療本病證的常規方劑．這些文獻對于治療本
病有一定的參考意義。本病發展緩慢，有時施行手術療法也不理想，根據近年來臨床經
驗表明，中醫藥對于本病證減輕癥狀，延緩壽命等方面有一定的療效；另外，本病手術
后施行中醫藥調治，亦十分有益。
(病因病機)
甲狀腺的部位屬任脈所司，又有多經絡所絡屬，其病因病機復雜而涉及多臟腑多經
絡之病變。從臨床癥狀其腫塊堅硬如石，生長緩慢等來分析，其腫塊當屬陽虛寒凝所至，
其體質可能偏寒，腎陽腎氣不足，以致沖任二脈運行失常，在各種致病因素作用下而引
起局部淤結．
1 外感熱毒 如感受性質為溫熱的放射線或其他溫熱邪毒。
2 飲食不節 如多見于低碘飲食，亦可由高碘引起及其他膏粱厚味、辛辣炙博之品
所致，以致脾失健運．濕痰內生。
3 肝腎虧損 可由先天肝腎不足或后天損傷(如房勞等原因)，以及郁怒傷肝耗傷
精血，肝失所養而易于氣滯氣郁；另一方面，腎氣虧損，則氣化不利，而水濕易于停滯，
則郁氣、郁濕、郁痰內生。
4 痰毒淤變 上述各種致病因素，都可生成痰毒，而循經瘀結于頸部喉頭，但因素
體陽氣不足，故不從熱化，而是引起甲狀腺組織痰毒淤變。即上述各種致病因素作為觸
發因子，引起甲狀腺細胞內的DNA特性改變，作用于下丘腦和垂體，分泌更多的具有刺
激甲狀腺增生作用的TSH作為促進因子，能促使病變的發展或導致細胞突變，而發展為
具有自主生長性的甲狀腺癌。這一過程可稱之為痰毒淤變。痰毒淤變可產生下列病理
變化：
4。1 氣郁痰凝 因肝失所養，以致疏泄不暢，或痰毒淤阻氣機，均可產生氣機郁結，
氣機郁結又可進一步生痰，這種病理變化主要表現于局部更明顯。因氣郁痰凝的繼續發
展，而腫塊增大、結硬。
4．2 氣血瘀滯 因痰毒淤結，阻滯了氣血的運行，而使甲狀腺組織氣血瘀滯，并與
痰互結，多種病理產物復合積聚，故腫塊增長快，堅硬如石。表面高低不平、疼痛，并
有壓迫癥．
4．3 氣血耗傷 因痰毒淤變可以使部分氣血轉變為淤毒，而且痰毒之邪尚可抑制脾
胃化生氣血，都可導致氣血耗傷。一方面氣血轉化為淤毒而使腫塊增大、變硬，另一方
面由于氣血虧損、毒邪聚積而發生全身性惡病質癥。
4。4 陰虛火旺 病變發展至晚期，邪毒進一步耗傷氣陰；或經放療、化療、手術創
傷等，均可損傷陰血物質，而陰虛則火旺，出現陰不潛陽的全身性癥狀。
[辨病]
1臨床表現
1。工 癥狀與體征
1．工．工 乳頭狀腺癌 多見于40歲左右的青壯年，女性多于男性。由于女性甲狀腺
結節發病率高于男性，又因為男性病人的甲狀腺結節癌的比例高于女性．因此，性別因
素只有相對的意義。兒童期甲狀腺惡性腫瘤，絕大多數屬本型。乳頭狀腺癌的甲狀腺腫
物，多數為單發，少數為多發或單發腫物伴有結節性甲狀腺腫、腺瘤。腫物大小不一，質
地硬而不規則，活動性差。腫瘤大于直徑3cm以上者，大多伴有部分囊性改變，易誤診
為囊腫。病史一般較長，平均病程約5年，也有長達工O年、20余年的，頸淋巴結轉移常
見。50％"--70％的病人初診時伴有頸淋巴結轉移。在癌組織侵犯周圍軟組織或氣管軟骨
時，則瘤體固定，會出現聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽不適等自覺癥狀。
1。1。2 濾泡狀腺癌 多發于中、老年人，病程較長，生長緩慢，大多為單發結節，
少數為多發或雙側結節。腫塊較大，質地韌實，邊界不清，隨吞咽可活動．常缺乏明顯
的局部惡性表現，易誤診為腺瘤。少數患者可出現甲亢癥。
1．1．3 髓樣癌 男女發病數無明顯差異，生長緩慢，腫塊質地較硬，多局限于一側
腺葉．可表現為家族性?？赏瑫r伴有多種內分泌疾病，如嗜鉻細胞瘤、甲狀旁腺腺瘤、多
發性粘膜神經瘤等。髓樣癌細胞分泌血清降鈣素，但臨床上不出現低血鈣，可能是由于
甲狀旁腺代償的結果。本病20％一30％出現頑固性腹瀉，為水樣便，每日數次至10次不
等，僅有水電解質丟失，吸收功能不受影響。癌灶切除后腹瀉則消失．一般認為腹瀉系
由于髓樣癌分泌的前列腺素、5一羥色胺、血清素引起。
1。1．4 未分化癌 老年人居多，高度惡性．患者常有甲狀腺腫塊或結節多年、近期
突然增大，發展迅速，很快形成雙側甲狀腺或頸部巨大腫塊，堅硬、固定，邊界不清，可
廣泛侵犯鄰近器官而引起聲音嘶啞、呼吸困難、進食障礙。具有轉移快、死亡率高的
特點。
1．1。5 鱗狀細胞癌 發病率極少。其形態如甲狀腺腺癌，質地較硬。因腫塊易于形
成壓迫或浸潤，故常表現呼吸、吞咽障礙或聲音嘶啞。發展迅速、惡性程度高。
工。1．6 甲狀腺間質的惡性腫瘤 很少見。包括甲狀腺淋巴肉瘤、纖維肉瘤、血管肉
瘤、骨肉瘤等。臨床特點是生長迅速、邊界不清，與周圍組織易于粘連固定，腫塊不能
隨吞咽活動。腫塊可占據甲狀腺的一葉或兩葉，局部皮膚潮紅，可有壓痛或能聞及血管
雜音，也可形成壓迫癥。
1。2 實驗室檢查
1．2．1 同位素掃描 同位素”1碘只能反應結節的形態和有無攝碘功能，不能確定其
性質。但有關統計表明甲狀腺掃描圖像中，熱結節、溫結節、涼結節、冷結節，甲狀腺
癌的可能性依次遞增。無功能的冷結節比具有功能的熱結節，甲狀腺癌的發生率高5—
6倍。
1．2．2 B型超聲檢查 甲狀腺的B超檢查，可以較精確地判斷腫塊的實性、囊性或
囊實性，測定結節的數目或腫塊的大小，以及檢測頸部的腫大淋巴結。B超結合同位素掃
描，可以提高甲狀腺癌的診斷符合率，如甲狀腺掃描為冷結節，B超檢查為實性或囊實性，
其甲狀腺癌的可能性約為40％。
1。2．3 穿刺細胞學或組織學檢查 不能確診者，可做該項檢查，診斷符合率高。
1。3 X線檢查
1。3．1 X線攝片檢查 約25％的甲狀腺結節，在照片上可見鈣化陰影，一般鈣化顆
粒越粗大，癌的分化越好。
1。3。2 X線造影檢查 用碘油或碘苯脂，行甲狀腺淋巴造影，可顯示出甲狀腺的輪
廓和區域淋巴結的引流狀況。不同性質的甲狀腺結節，可有不同的形態改變。用結節外
甲狀腺造影，若甲狀腺內出現透明的充盈缺損，邊界清楚，區域淋巴結顯影清晰，多為
良性，若甲狀腺不規則增大，失去正常網狀結構，造影劑分布不均，充盈缺損不規則，邊
緣粗糙，或呈棉絮狀，周圍淋巴結不顯影或有蟲蝕狀改變者，多為癌腫。
2 診斷要點 凡是甲狀腺結節，尤其是單發結節，伴有下列情況，當考慮甲狀腺癌
的可能。
2．1 有長期甲狀腺腫大或近期迅速增大變硬者。
、2．2 有頸部放射線照射史，尤其青少年，可能性更大。
2。3 伴有聲音嘶啞，呼吸困難，吞咽障礙者。
2。4 吞咽時腫塊活動明顯受限，基底固定者。
2。5 長期腹瀉而無膿血便，常伴面部潮紅或多發性粘膜神經瘤者，是髓樣癌的表現。
2．6 有原因不明的頸淋巴結腫大，抗感染治療不縮小者。
2．7 術中發現包膜不完整或與周圍組織粘連者。
3 鑒別診斷 。
3。l 結節性甲狀腺腫 病史很長，多數表現為雙側腺葉彌漫性腫大，有多個大小不
等的結節，表面光滑，B超檢查多為囊性，可有明顯鈣化區，腫物很少產生壓迫癥狀，即
使很大也可活動。
3．2 自身免疫性甲狀腺炎 女性多見，表現為雙側甲狀腺對稱性腫大，質硬，捫診
整個腺葉輪廓均堅實，掃描示甲狀腺內碘分布普遍稀疏。測定甲狀腺自身抗體效價升高．
(辨證罩
引起石癭的外感熱毒、飲食不節、肝腎虧損等原因都可以生成痰毒，結于喉頭，而
發生痰毒淤變的病理變化，而痰毒淤變又可發生氣滯痰凝、氣血瘀滯、氣血耗傷、陰虛
火旺四大病證．
1 氣滯痰凝證 癭囊內的腫物堅硬如石，生長較快，高低不平，皮膚顏色不變。腫
塊無痛感，但癭囊有發脹感。伴性情急躁或郁悶不舒，胸脅脹滿，口苦咽干，納呆食少。
舌苔白或白膩，脈弦滑．
2 氣血瘀滯證 腫塊增長迅速，堅硬如石，表面不光滑，高低不平，不能隨吞咽動
作而上下活動，腫塊與基底部固定，自覺疼痛?；继幤つw青筋顯露。伴形體漸瘦，神疲
乏力；或伴聲音嘶啞，吞咽和呼吸困難。舌質紅有瘀斑，苔黃，脈弦數。
3 氣血耗傷證 腫塊逐漸增大，堅硬如石，活動度差，病程較長。伴形體消瘦、神
疲乏力、心悸氣短、自汗盜汗、頭暈目眩。舌質淡，苔白，脈細弱。
4 陰虛火旺證 屬石癭的晚期，或經放療、化療、手術后耗傷陰血所致。癥見腫塊
堅硬如石，推之不動，局部僵硬，患部皮膚紫暗，伴形體羸瘦，皮膚枯槁，口苦口干，失
眠心煩，大便干結，小便短赤，腰酸痛，全身無力。舌質紅，少苔，脈沉細數．
[治療]
1 內治法
1。1 辨證論治
1．1。l 氣滯痰凝證 治宜解郁疏肝，軟堅化痰。方選海藻玉壺湯合開郁散加減?？?br>加葎草30g，黃藥子15g，夏枯草20g，貓爪草15g。
1．1。2 氣血瘀滯證 治宜化痰解毒，活血化瘀。方選散腫潰堅湯加減．可選加莪術
20g，穿山甲10g，鬼箭羽20g，海藻20g，昆布15g，干蟾皮15g，白英15g，龍葵20g．
若瘀滯化成熱毒，可加七葉一枝花20g，半枝蓮20g，青黛6g，山豆根15g，白花蛇舌草
20g，十大功勞20g，守宮6g，鱉甲15g，龜版15g。
1。1．3 氣血耗傷證 治宜補益氣血，消腫散結。方選活血散癭湯，可酌加川貝母
10g，膽南星10g，鹿含草20g，貓爪草15g，半枝蓮20g，天竺黃10g，七葉一枝花20g。
1。1。4 陰虛火旺證 治宜滋補肝腎，行瘀消堅。方選調元腎氣丸。可酌加白花蛇舌
草30g，腫節風20g，十大功勞20g，半枝蓮20g，半邊蓮20g，藏青果20g，射干10g，川I
貝母10g，鹿含草20g。
1。2成藥、驗方
1。2。工 成藥 小金丸，每次2丸，每日2次；犀黃丸，每次2丸，每日2次；散結
靈片，每次4片，每日2次．
工．2．2 驗方 蟾狼丸(蟾酥10g，狼毒20g，蘆薈30g，半枝蓮、半邊蓮各60g，共
研末，水泛為丸，如綠豆大，每次10—30g，每日2—3次。破結散(海藻、龍膽草、海
蛤殼、通草、昆布、礬石、松羅各15g，麥曲20g，半夏10g，共研細末)，黃酒送服，每
次1．5．-~3g，1日2次．蛇皮2g，將蛋殼破一小孔，裝入蛇皮末，封口，煮食，每次1個，
每日2次。
1．3 西藥治療 ’
1．3。1 內分泌治療 適用于甲狀腺乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌原發灶或轉移灶的治
療，用于對放療誘發的甲狀腺癌及預防乳頭狀腺癌的復發。大劑量應用甲狀腺激素，可
以抑制TSH的分泌，從而抑制腫瘤的刺激因素。口服甲狀腺素T4，每日3叩一400μg，分
3次服用，出現甲亢癥狀，再適當減量，維持治療。
1．3。2 化療 主要適用于分化不良的甲狀腺惡性腫瘤，分化良好的甲狀腺癌對化療
多不敏感．可用如下方案：①環磷酰胺0．6一O．8g，加5％的葡萄糖1000ml，靜脈滴注。
②5一氟脲嘧啶500mg，加5％葡萄糖1000ml，靜脈滴注。⑧長春新堿lmg，加生理鹽水
10ml，靜脈注射。以上3種藥物，每周各1次，環磷酰胺和長春新堿可以同一天應用，5—
6周為1個療程。
2 針灸治療 選穴：天府、肩鍋、風池，用艾條灸，每日1次，連續治療1—2
個月。
3 外治法
藥物外治 局部可外用沖和膏、陽和解凝膏、阿魏化痞膏，工日或2日1換。
4 手術療法 手術療法是治療甲狀腺癌的首選治療措施。徹底清除原發癌和轉移病
灶，以防轉移和復發，這是手術的基本原則。
5 局部放射治療 適用于術后預防性治療．復發或切除不徹底的患者、髓樣癌患者、
未分化癌和甲狀腺淋巴肉瘤等分化不良的腫瘤，常用‘。鈷和X線等局部照射。
(預防與護理罩
1 減少或避免頸部放射治療，可以預防本病的發生。
2 修練氣功、八段錦、太極拳，避免情緒激動。
3 甲狀腺癌術后病人，宜服補氣養血之品，如木耳、核桃仁、鵪鶉蛋等。
4 甲狀腺癌放療時，當服用養陰潤燥之食品，如菠蘿、蜂蜜、桑椹、梨、蓮藕等。
5 甲狀腺化療時，可服用健脾和胃，補腎強身之物，如扁豆，苡米、蓮肉、無花果、
大豆、烏魚、鱉、龜等。
(古籍選粹)
《普濟方．諸瘡腫。癭病咽喉噎塞》 夫癭病咽喉噎塞者，由憂恚之氣，在于胸膈，不
能消散，傳于肺脾。故咽之門者，胃氣之道路；喉嚨者，肺氣之往來。今二經為邪氣所
乘，致經絡否澀，氣不宣通，結聚成癭。在于咽喉下，抑郁滯留，則為之出納者，噎塞
而不通．
半夏散，治癭氣咽喉腫塞，心胸煩悶．
昆布散，治癭氣結腫，胸膈不利。
通氣丸，治癭氣咽喉腫塞，毒氣壅悶不通。
連翹丸，治癭病咽喉噎氣塞。
《雜病源流犀燭。頸項病源流》：堅硬不可移者石癭，宜破結散。神曲、海藻、昆布、
龍膽草、蛤粉、通草、貝母、枯礬、松蘿茶、半夏，蜜丸。
(現代研究)
1 發病學研究 內分泌紊亂致癌學說：該學說認為，某個或數個致癌的觸發因子，
如放射線損傷、致癌物質、致甲狀腺腫物質等的作用，引起甲狀腺細胞內DNA改變，形
成變性的甲狀腺細胞。然后，垂體促甲狀腺素(TSH)作為促進因子，分泌增加，進一
步導致甲狀腺細胞變性，長期的內分泌紊亂狀態，引起甲狀腺細胞突變，發展為癌。這
一過程是緩慢而漸進的，腺體增生早期階段為激素依賴階段，是可逆的，任何能抑制促
進因子，即抑制7SH分泌的措施，常能使病變消退。發展階段后期，由于突變細胞已獲
得自主性，即使取消7SH的刺激，腫瘤也能繼續發展。分化好的癌細胞，也可進一步轉
化為未分化癌。大多數分化好的甲狀腺癌，如乳頭狀癌、濾泡狀癌為了SH依賴性癌。臨
床上采用內分泌治療預防分化型甲狀腺癌復發，正是基于上述學說的理論依據，以“反
饋”作用的方式，抑制了SH分泌。
2 診斷學研究 甲狀腺癌有多種臨床分期法，尚無統一標準。1973年國際抗癌協會
關于甲狀腺癌的TNM臨床分類標準如下：
T。．甲狀腺內摸不到腫塊．
T，．單個結節局限于腺體內，腺體上下活動不受限制，腺體無變形，同位素掃描，腺
體有缺陷。
T。．多個或單個結節，但甲狀腺變形、活動不受限制。
T，。腫塊穿透包膜，表現為固定或浸潤到周圍組織．
N。．未觸及區域淋巴結。
N：．患側淋巴結腫大，但活動良好。
N、。．臨床上不認為是轉移。
N，。．臨床上認為是轉移。
N。。雙側或對側淋巴結腫大。
N。。。臨床上不認為是轉移．
N，。。臨床上認為是轉移。
N。。淋巴結已固定．
M。．遠處無轉移。
M、．遠處有轉移。
臨床上常把甲狀腺癌分為四期：
l期：腫瘤位于甲狀腺包膜內，無淋巴結轉移。
．期：腫瘤已侵犯甲狀腺包膜，頸淋巴結有或無轉移，但尚可活動。
Ⅱ期：腫瘤已侵犯周圍組織，頸淋巴結無或有轉移且固定。
Ⅳ期：合并遠處轉移。
3 臨床研究
3．1 辨證論治 李巖提出甲狀腺癌的治療原則：早期應以手術為主，配合放射療法
或中草藥治療。辨證論治分四型：①痰凝毒聚證，治宜化痰軟堅，消癭解毒，方劑為海
藻玉壺湯加減。②肝郁氣滯、痰氣凝結證，治宜疏肝理氣，化痰破結，方劑為通氣散堅
丸加減。⑧毒熱蘊結證，治宜清熱解郁，散結化毒，方劑為清肝蘆薈丸加減。④心腎陰
虛，毒熱未盡證，治宜養心腎之陰，清余熱之毒，方劑為生脈散、二至丸加味．
3．2 個案報道 方藥：海藻、茯苓各12g，昆布、牡蠣、貝母、莪術、赤芍、當歸尾、青
皮、陳皮、柴胡、川芎各9g，黃藥子、桂枝各6g，水煎服，每日工劑。某男，35歲。1978年9月
初診．經檢查為甲狀腺左葉冷結節，疑診甲狀腺惡性腫瘤?；颊邞峙率中g而轉中醫治療。
檢查左頸前部有3．5cm×2。5cm×2cm堅硬腫塊，高低不平，無壓痛，皮色正常，移動度
小。辨為肝脾氣機失調成癭瘤。治宜。解郁化痰，活血消堅。上方服至16劑，黃藥子增至
12g，另加玄參15g，又服20劑后，腫塊開始縮小。再守前方加重活血消堅之品，加丹參
15g，三棱9g，炒鱉甲18g，茯苓改為18g，去陳皮，連服48劑，腫塊更為縮小。再守上方，加
夏枯草12g，白花蛇舌草24g，去牡蠣、茯苓。共服65劑，腫塊縮至蠶豆大。精神、食欲正常。
又服80劑，腫塊全部消失。停藥觀察1年，一切正常。
[述評]
石癭若伴有頸部淋巴結腫大及其他癌腫轉移癥狀，診斷一般不困難；而單純的甲狀腺
腫物或結節，目前仍缺乏有效的診斷手段。因此，石癭的治療原則雖然是首選手術治療，但
在疑診的情況下或不具備手術指征的條件下，中醫治療仍十分重要．現代研究表明：甲狀
腺癌早期為激素依賴階段的腺體增生，是可逆的。而且大多數分化好的甲狀腺癌也為
了SH依賴性癌，用內分泌治療，以“反饋”作用的方式抑制TSH分泌，常能使病變消退。中
醫辨證論治施以化痰、理氣、活血、解毒等療法，是基于整體調節，不僅通過臟腑、陰陽、氣
血的整體調節，還可以解毒化痰抑制癌細胞，所以具有確切的臨床療效。甲狀腺癌后期，中
醫藥對其也有一定的治療作用，主要通過補益氣血、益氣養陰提高機體抗癌、抗毒能力，通
過化痰、散結、解毒的中藥抑制腫瘤細胞的增長，并對抗其毒素。
筆者曾應用海藻玉壺湯合二陳湯加減，選加貓爪草、鹿含草、半枝蓮、夏枯草、玄
參、牡蠣、川貝母、香附、橘核等，其用量大多在15-~20g，處方約16味藥，治療單發
性甲狀腺結節，經掃描診為涼節結3例、溫節結10余例。均獲得了完全消退的療效。服
藥一般在30~50劑。對于甲狀腺癌放療、化療、手術后應用中藥治療，作者用方為生脈
飲合五味消毒飲，加牛蒡子、射干、藏青果、馬勃等清咽護咽藥，能起到扶正支持作用，
以及改善或消除這些療法對于喉頸部的損害和全身毒副作用．
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