前置胎盤
胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在于宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴重并發癥，如處理不當，會危及母兒生命安全。
中醫學中無此病名，在古籍中有類似癥狀的描述。古所謂“胎漏”、“妊娠下血”若發生在妊娠中晚期，則類似于前置胎盤。早在漢．《金匱要略}中就有“漏下”、“妊娠下血”的記載，所制膠艾湯至今仍然常用。宋。《婦人大全良方》在“妊娠胎漏下血”等方論中指出本病的病因病機乃“沖任氣虛不能約制。施治須“各推其因而治之。．明。《景岳全書》歸納總結了胎漏下血的常見病因有四：火熱迫血妄行、郁怒氣逆動血、胎氣胞宮受傷、脾腎氣陷命門不固。
國內文獻報道前置胎盤的發生率為1：55—1：120，國外的發病率為1：200。經產婦發病率較初產婦高約6倍，尤其是多產婦，其發病率可高達1；20。而發病初產婦中有人工流產史者占61。95％，故認為孕產次數多是引起前置胎盤的重要原因。
(病因病理)
1．西醫病因病理 真正原因目前尚不清楚，但可能與以下因素有關：
(1)宮體部子宮內膜病變：如宮體部子宮內膜炎、瘢痕形成等。．如子宮體部手術或多次人工流產副宮，子宮內膜受損，局部血液供應不良，當受精卵植入時，血液供應不足，為
了得到足夠的營養，胎盤面積擴大延伸至子
宮下廚
發病率較單胎高一倍。
(3)胎盤其他異常：如副葉胎盤，主要胎盤在宮體部，而副葉胎盤則達子宮下段近宮頸口。
(4)受精卵發育遲緩：可能因其發育遲緩，到達宮體時尚未發育到植入階段，因此受精卵必須繼續運行而植入于子宮下段，生長發育而成前置胎盤。
以胎盤邊緣與子宮頸口擴張lcm時的關系，將前置胎盤分為三種類型(圖20-7)：
(1)完全性前置胎盤 (2)部分性前置胎盤 (3)邊緣性前置胎盤圖20—7 前置胎盤的分類
(1)完全性前置胎盤或中央性前置胎盤：子宮頸內口全部為胎盤組織所覆蓋．
(2)部分性前置胎盤：子宮頸內口部分為胎盤組織所覆蓋．
(3)邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，不超越子宮頸內口。
上述分類有利于就診時制定治療方案。顯然，胎盤邊緣與子宮的關系隨子宮頸管的消失和頸口的逐漸擴大而改變。
2．中醫病因病機 主要機制是沖任不固，不能攝血養胎。常見病因有腎虛、氣虛、血熱等。
(1)腎虛：孕婦先天腎氣不足，或房勞多產損傷腎氣，腎虛則沖任不固，不能約制經血，以致本病。
(2)氣虛。孕婦素體虛弱，或飲食勞倦傷脾，或久病傷氣，氣虛則沖任不固，血失統攝，以致本病。
(3)血熱：孕婦素體陽盛，或七情郁結化熱，或外感邪熱，或陰虛生內熱，熱擾沖任，迫血妄行，發為本病。
(臨床表現]
1。癥 狀 妊娠晚期無痛性反復性陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發生于妊娠20周者。出血過多往往以流產告終。初次出血一般不多，多為點滴出血，但臨床亦可遇到初次即發生致命性大出血的病例。隨子宮下段的不斷伸展，胎盤與子宮壁間發生錯位，出血可以反復，出血量亦漸增多。陰道出血發生的時間，出血反復的次數與出血量，均與前置胎盤的類型有關．中央性者一般出血較早，多發生于妊娠25周，少數可發生于妊娠24周，且為反復性，出血量亦隨孕周增加而逐漸增多。邊緣性者，出血多發生于足月或臨產后，出血量亦少，部分性者出血量與時間界于中央性與邊緣性二者之間。出血往往無任何誘因，常發病于睡眠中，無宮縮亦無腹痛．臨產后每次陣縮時，子宮下段向上牽引，出血往往隨之增加。部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜后，如胎先露能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫。由于反復多次或大量陰道出血，產婦可以出現貧血，其貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者即陷入休克，胎兒則缺氧、窘迫，以致死亡．
2．體 征 病人一般情況隨出血的多少而定，大量出血時可有面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克現象。腹部檢查：子宮大小與停經周數相符，因子宮下段有胎盤占據，影響胎先露人盆，故先露部高浮，約有15％并發胎位異常，尤其臀位。若臨產時檢查，宮縮為陣發性，間歇期子宮可以完全放松。有時可在恥骨聯合上緣聽到胎盤雜音。
(診斷與鑒別診斷]
1。診 斷
(1)病史：有子宮內膜炎、子宮體手術史、多次人流刮宮史。妊娠晚期突然發生無痛性反復陰道出血，即可疑為前置胎盤，如出血早，量多，則完全性前置胎盤的可能性大。
(2)全身檢查：根據失血量的不同，多次出血，呈貧血貌，急性大量出血，可陷于休克。腹部檢查與正常妊娠相同。失血量過多，可胎死宮內。臨產者，有陣發性宮縮，如在恥骨聯合上方或兩側聽到與母體脈搏一致的吹風樣雜音，可考慮胎盤位于子宮下段的前面，如位于后面，則聽不到胎盤雜音。
(3)陰道檢查：一般只做陰道窺診及宮頸口外指診；避免任意進行頸管內指診檢查，因為這可引起大量出血，完全性前置胎盤尤然．甚至危及母兒生命．宮頸管內指診在下列情況下可考慮進行，即：①必須在有條件立即輸液、輸血及手術的條件下方可進行；②經產婦已近預產期或已臨產，抱有破膜目的時；③病人一般情況好，出血少或出血已停。
(4)輔助檢查
①超聲檢查，B超可看到子宮壁、胎頭、宮頸和胎盤位置，并根據胎盤邊緣與子宮頸內口的關系可以進一步確定前置胎盤的類型。其準確率達95％。
②放射性同位素掃描定位：采用”。。銦(113mIn)，診斷符合率僅次于B超，但對區別胎盤為前位或后位以及前置胎盤的類型不如B超靈敏，此外，還需要放射性同位素的特殊設備，因此不易普及．
③分娩后檢查胎盤：可見胎盤邊緣或部分胎盤有血凝塊，則診斷可以成立．如胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為部分性前置胎盤。
2。鑒別診斷
(1)主要與胎盤早剝鑒別：兩者都有陰道流血，但前者為無痛性陰道流血，而后者以腹痛為主，在輕型病例也可有無痛性陰道流血。分娩后檢查胎盤，前者可見胎盤邊緣或部分胎盤有血凝塊，后者可見胎盤母體面有血凝塊，去除血塊可見胎盤壓跡．B超檢查確定胎盤位置可助鑒別。
(2)其它原因發生的產前出血如帆狀胎盤血管前置而破裂、胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變如息肉、糜爛、子宮頸癌，結合病史并通過陰道檢查、超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。
(預 防)
1。積極推行計劃生育，加強避孕措施，避免多次刮宮及多產。
2．加強必要的社會公德教育，積極宣傳經期衛生及性生活的衛生。宮腔要嚴格執行無菌操作，術后加強抗感染治療，降低因感染引起的子宮內膜炎或手術所致內膜損傷，降低生殖系統炎癥發生率．
3．加強產前檢查，廣泛開展優生優育的宣傳教育。
4．前置胎盤患者要調情志，避免緊張焦慮，臥床休息，加強營養。對妊娠晚期出血，無論出血量多少均須及時就醫，以做到早期診斷，正確處理。可采用綜合期待療法積極治療，必要時終止妊娠．
(治 療)
1．西醫治療 前置胎盤的處理原則是制止出血，糾正貧血。應根據出血量多少，有無休克，妊娠周數，產次，胎位，胎兒是否存活，是否臨產，宮頸開大程度等情況綜合分析，以制定治療方案。病人應住院觀察、治療，住院后作血常規，配血備用。懷疑前置胎盤的孕婦禁止作肛查，因肛查非但不能確診反而容易引起大出血。
(1)期待療法：期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下讓胎兒能達到或更接近足月，從而提高胎兒的成活率。適于妊娠37周以前或胎兒體重估計小于2300g，陰道出血量不多，產婦一般情況好，胎兒存活者。住院觀察，絕對臥床休息，可給鎮靜劑如利眠寧lOmg，每日3次；糾正貧血，給硫酸亞鐵0。3g，每日3次或力蜚能2片，每日3次。治療過程中避免局部刺激如性生活，陰道檢查，作好輸血準備，盡量維持妊娠到37周以上分娩。血止一段時間后，可輕微活動。在期待的過程中，應進行輔助檢查，以確定診斷，如是部分性或完全性前置胎盤必須繼續住院。住院期間應嚴密觀察有無陰道出血，同時根據預產期的推算及超聲胎頭雙頂徑測量等方法來估計胎兒成熟情況。如在期待過程中發生大量陰道出血或反復出血或開始臨產，則必須終止妊娠。
(2)終止妊娠：適用于前置胎盤期待中又大出血休克、或近預產期反復出血、或臨產后出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有二：
①剖宮產術：剖宮產術可以迅速結束分娩，于短時間內娩出胎兒，可以縮短胎兒宮內缺氧時間，增加胎兒成活機會，對母子較為安全。此種方式是處理前置胎盤的主要手段。術前應積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量，這些措施不但對產婦需要，同時也改善胎兒在宮內的缺氧狀態。
②陰道分娩：陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達到止血的目的，此法僅適用于低置胎盤而胎兒為頭位。在臨產后發生出血，但血量不多，產婦一般情況好，產程進展順利，估計在短時間內可以結束分娩者。決定陰道分娩后，行手術破膜，破膜后胎頭下降，壓迫胎盤，達到止血，并可促進子宮收縮，加速分娩，此方法對經產婦的效果較好。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩進展不順利，應立即行剖宮產術。
2。中醫辨證論治 辨證時要根據陰道流血的量、色、質及其兼證、舌脈等綜合分析。如出血量不多，母兒安全，則治療大法以止血安胎為主，并根據不同的證型采用補腎、益氣、清熱等法。如大出血，危及母兒生命，則應及時剖宮產以救胎益母。遣方用藥不宜過用滋膩、溫燥、苦寒之品，以免影響氣血的生化與運行，有礙胎兒發育。
(辨證施治) 使用方法：先按下面對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數據庫 根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
方法參見胎漏節。
(其它療法]
1．效驗方
(1)加味補中益氣湯：黃芪、黨參、甘草、陳皮、升麻、柴胡、白術、當歸、地榆炭、槐米炭、熟地炭、菟絲子、蒲公英．
功用：健脾益氣、止血安胎。
適應證：脾虛型前置胎盤。
用法：出血時每日一劑，待血止后用補中益氣丸鞏固療效。
(2)安宮壽胎飲：菟絲子、黃芪、熟地、炒山藥、桑寄生、黨參、川斷、當歸、黃芩、阿膠(烊化)、仙鶴草。
功用：補腎養血，止血安胎。
適應證：腎虛型前置胎盤。
用法：每日一劑，用至分娩。
2。食療方
(1)糯米黃芪飲：糯米30g，黃芪15g，川芎5g，上三味加水1000g，煎至500g，去渣即成。每日2次，溫熱服．
(2)黑豆續斷糯米粥：黑豆、續斷各30g，糯米60g，將上3味藥洗凈，續斷用紗布包，放人砂鍋內，加入750ml水，文火煮成粥，每日一次，一般5—7次有效。
(療效判斷標準]
1．治 愈 妊娠已達37周以上，分娩之胎兒存活，無并發癥。
2。好 轉 妊娠已達37周以上，分娩之胎兒存活，有并發癥。
3．未 愈 妊娠未達37周，因嚴重并發癥而終止妊娠。
(現代研究報道)
因為前置胎盤屬于產科病范疇，故近年來關于中醫藥治療前置胎盤的臨床報道不多。因本病以妊娠出血為特點，故多從胎漏、胎動不安論治。常雅茹等分別兩次報道中西醫結合治療前置胎盤的療效，將50例病人隨機分為中西醫結合組和對照組，均采取左側臥位、包腹、給予鎮靜劑及抑制子宮收縮藥，如安定2．5mg每日3次；硫酸舒喘靈2．4mg每日3次等。A組加用安宮壽胎飲，結果，從延長妊娠時間、新生兒出生體重與死亡情況、終止妊娠指征及方式三方面進行比較，P<0．01．作者認為安宮壽胎飲有補益脾腎，調理氣血，固攝沖任安胎的作用，從而獲得盡量延遲分娩，達到最佳期待療法的效果．胡翠芳報道以補中益氣湯加味治療前置胎盤30例，經服藥0。5—3個月后，21例由前置胎盤轉為正常，5例由邊緣性前置胎盤轉為低置胎盤，3例由部分性轉為邊緣性前置胎盤，1例服藥5劑后出血多于月經量而手術終止妊娠。29例患者隨訪，產時均順利，出血少，療效滿意。
