晁恩祥教授是中日友好醫(yī)院博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)副主任委員、急診學(xué)會(huì)主任委員、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)呼吸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)。從醫(yī)近50載，尤對(duì)于肺系病、脾胃病等深有研究，造詣?shì)^深。慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭屬于中醫(yī)學(xué)肺脹范疇，重癥者屬喘脫范疇。筆者有幸隨師侍診，獲益良多，茲將其治療本病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 “喘脹相因” 理論
COPD呼吸衰竭患者大多需要機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣很容易導(dǎo)致腹脹并發(fā)癥的出現(xiàn)，而腹脹又可加重喘促癥狀，影響通氣功能。因此，晁教授在治療呼吸衰竭患者時(shí)，很重視“脹” 的存在，以及“消脹”治療。程文囿《醫(yī)述·腫脹》日： “喘必生脹，脹必生喘。”因肺主呼吸，喘本屬肺病。肺為氣之主，有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的作用，肺病喘促，則氣機(jī)升降失常而胸悶憋脹。肺又有調(diào)節(jié)全身水液的功能，肺氣喘促，則水道通調(diào)異常，水液潴留而成水脹等病證。脹病多起于脾，無(wú)論水脹、氣脹、鼓脹，病雖不在肺，但都影響全身氣機(jī)的升降暢達(dá)，如脹劇，更能上迫于肺，使肺葉不張，而產(chǎn)生呼吸急促之象。臨床上可見(jiàn)腹部術(shù)后腸功能障礙的患者往往容易出現(xiàn)喘促、呼吸衰竭的表現(xiàn)，是“脹必生喘” 的典型體現(xiàn)。 “喘必生脹”是喘為本，脹為標(biāo)，而“脹必生喘”是脹為本，喘為標(biāo)。喘與脹雖常同時(shí)并見(jiàn)，但治療時(shí)唯有分清標(biāo)本，有的放矢，才能獲理想效果，切不可混同施治。王綸《明醫(yī)雜著·脹論》日： “先喘后脹者，主于肺：先脹后喘者，主于脾。”治療主張“先喘后脹治肺，先脹后喘治脾”。氣喘與腹脹往往兼夾出現(xiàn)，臨床辨證當(dāng)區(qū)分先喘后脹和先脹后喘兩種情況。若先見(jiàn)呼吸喘急，而后出現(xiàn)腹部脹滿者，多由肺失宣肅，肺氣上逆，中失其樞，繼發(fā)腹脹，治療應(yīng)以平降肺氣為主 氣平喘定，上焦肺氣宣暢，中焦氣運(yùn)協(xié)調(diào)，則不治脹而脹自消。若先見(jiàn)腹脹，而后出現(xiàn)呼吸急迫的，多由脾失健運(yùn)，不能轉(zhuǎn)施樞機(jī)，上逆迫肺，繼發(fā)喘逆；或脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻于腹則脹，貯于肺而喘。治療應(yīng)先健脾理氣化痰為主，俾脾氣健運(yùn)，痰濕無(wú)由化生，樞機(jī)得以轉(zhuǎn)輸，則脹消而喘平。通過(guò)辨證之先后，確定病之標(biāo)本，先病為本，后病為標(biāo)。治療時(shí)著重治本病。
2 分清標(biāo)本緩急與已發(fā)未發(fā)
晁教授認(rèn)為，本病皆從肺虛起病，尤其在寒冷季節(jié)，極易感受風(fēng)寒燥熱之邪呈急性發(fā)病，待氣候轉(zhuǎn)暖，將息得宜時(shí)則可緩解。由于正虛難復(fù)，病邪留戀，難于緩解，稍遇寒冷或外邪引動(dòng)則又呈急性發(fā)作，以致病情長(zhǎng)期反復(fù)于緩解和急性發(fā)作之間，病情日益加重，最終轉(zhuǎn)化為肺氣脹滿，不能斂降，出現(xiàn)咳喘氣促、痰多、胸部脹滿、心悸、浮腫之肺脹病。從
臟腑病機(jī)角度看，本病的主要病位在肺脾腎三臟，在緩解期以正虛為主。
急則治標(biāo)，緩則治本，急性發(fā)作期多以祛邪為主，穩(wěn)定期則結(jié)合主要病位、臟腑虛損、邪氣偏實(shí)之不同，或以補(bǔ)虛為主，或以攻補(bǔ)兼施。朱震亨《丹溪心法·喘》云： “凡久喘之證，未發(fā)宜扶正氣為主，已發(fā)則用攻邪為主。”肺為氣之主，腎為氣之根，久喘多見(jiàn)肺腎虧虛。發(fā)作期雖虛實(shí)夾雜，但宜以祛邪為先。或解其表，或清其里，或溫化寒痰，或清化肅肺，或燥濕理氣。晁教授特別重視緩解期的治療，當(dāng)以扶正為主，治在肺脾腎。或補(bǔ)肺益氣，或溫腎納氣，或培土生金，或肺腎并補(bǔ)，或脾腎雙調(diào)。同時(shí)應(yīng)當(dāng)慎風(fēng)寒、適寒溫、節(jié)飲食、薄滋味，并積極參加體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，防止復(fù)發(fā)。
3 重視天人合一
晁教授結(jié)合COPD秋冬季節(jié)容易發(fā)病，春夏季節(jié)易于緩解的發(fā)病學(xué)特點(diǎn)，在其緩解期和慢性遷延期病勢(shì)較輕時(shí)，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“春夏養(yǎng)陽(yáng)”和前賢“冬病夏治”的理論，認(rèn)為人與自然界是有機(jī)聯(lián)系的統(tǒng)一整體，在春夏之陽(yáng)升、陽(yáng)盛之際，利用藥物或其他方法使陽(yáng)氣得以充實(shí)，從而達(dá)到防治某些疾病的目的。此時(shí)給予恰當(dāng)?shù)闹委熣恰岸∠闹巍彼枷氲木唧w體現(xiàn)。此外，晁教授十分重視人體正氣在發(fā)病中的地位和作用，強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干” ，主張慢支的治療不可忽視補(bǔ)益正氣。慢支遷延期的主要病機(jī)是肺腎兩虛，痰濁阻肺，針對(duì)這一病機(jī)特點(diǎn)，應(yīng)以補(bǔ)肺益腎，健脾化痰為主要治法，并研制了調(diào)補(bǔ)肺腎膠囊及固本止咳膠囊，臨床運(yùn)用取得了滿意的療效。
4 病案舉例
陳某，女，76歲，住院號(hào)：601738。因反復(fù)咳嗽20年，氣促15年，加重3小時(shí)，神昏2小時(shí)，于2005年3月15日人住ICU。在急診室已行氣管插管，高流量吸氧。X線胸片提示右側(cè)氣胸(壓縮30％ ～40％)。血?dú)夥治觯簆H 7．02，PO57．4mmHg，PCO 109．9mmHg。人院癥見(jiàn)：意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，氣促，面色指端紫紺，無(wú)發(fā)熱，尿液清亮。體查：淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍。桶狀胸，肋骨平直，肋間隙增寬，兩肺未觸及震顫，右肺呼吸動(dòng)度減弱，右肺叩診呈過(guò)清音，右肺呼吸音明顯減弱，左肺呼吸音粗，左肺可聞及濕性噦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心音低鈍，心率120次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。因經(jīng)口氣管插管，未見(jiàn)舌象，脈沉細(xì)數(shù)。入院中醫(yī)診斷：①厥證；②氣胸病；③肺脹。西醫(yī)診斷：① Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病；②右側(cè)氣胸；③慢性阻塞性肺疾病加重期；④高血壓病3級(jí)；⑤高脂血癥。人院后緊急行胸腔閉式引流術(shù)，積極抗感染、化痰、解痙以及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。
急性發(fā)作期治療以急則治其標(biāo)為法則，采用化痰、降氣、平喘為治法，以蘇子降氣湯為主方加減，處方：紫蘇子、郁金、葶藶子、厚樸、茯苓、浙貝母、白及各15g，苦杏仁、桔梗各12g，丹參20g，沉香(后下)1．5g，甘草6g。上方加水500mL煎至150mL，溫服，每天1劑。鮮竹瀝口服液每次1支，每天3次，口服；魚(yú)腥草注射液50mL，每天1次，靜脈滴注，六神丸2O粒，口服或鼻飼，每天3次。
次日患者神志轉(zhuǎn)清，治療3天，精神好轉(zhuǎn)，呼之點(diǎn)頭示意，經(jīng)口氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣，吸出大量白粘痰，鼻飼飲食，食后腹脹，胃管反流甚多，大便干爽，舌淡紅稍暗、苔微黃膩，邊有齒痕，脈弦細(xì)數(shù)。床邊x線胸片復(fù)查：氣胸改善，肺組織進(jìn)一步復(fù)張。此時(shí)患者脹之癥狀突顯，當(dāng)屬“先喘后脹”，故仍以治肺為主，兼顧理脾，以化痰清肺，理氣健脾為法，處方：炙麻黃8g，魚(yú)腥草25g，紫菀15g，苦杏仁、黃芩、紫蘇子、紫蘇葉、川I芎、地龍、厚樸、陳皮、木香、白術(shù)各10g。水煎服，每天1劑。病久必瘀，加用丹參注射液30mL加入5％OS 250mL靜脈滴注以活血化瘀，每天1次。
上方進(jìn)3劑，復(fù)查x線胸片提示氣胸吸收，血?dú)怙@著改善，予拔出胸腔閉式引流管及氣管插管，以BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣。患者腹脹有所減輕，胃管反流減少，大便通，咯痰減少，但見(jiàn)精神疲倦，乏力，少氣懶言，動(dòng)則氣促，語(yǔ)不成句，夜尿多，舌淡暗、苔少，脈沉細(xì)無(wú)力。治以健脾補(bǔ)腎，理氣化痰法，處方：山茱萸、枸杞子、肉叢蓉、淫羊藿、五味子、苦杏仁、紫蘇子、地龍、白術(shù)、焦三仙、藿香、延胡索各10g。水煎服，每天1劑。配合參麥注射液40mL加入5％OS250mL，靜脈滴注，每天1次以加強(qiáng)補(bǔ)氣扶正之力。
1周后患者氣促減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)答流利，咳嗽咯痰少，進(jìn)食逐漸增多，舌淡暗、苔薄白，脈沉細(xì)。于2005年4月5日病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定而出院。出院后門(mén)診調(diào)理，以固本止咳膠囊長(zhǎng)期口服以補(bǔ)益肺腎，并于三伏天進(jìn)行天灸療法，取冬病夏治之意。隨診1年，患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)急性發(fā)作，生活質(zhì)量顯著提高。
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