導師許芝銀教授治療甲狀腺疾病40余年,尤其在橋本氏甲狀腺炎(HT)的治療上積累了豐富經驗,取得了良好的臨床效果。筆者將導師多年來的實踐經驗作一管窺之見,請各位同道指正。
1 早期證屬郁熱傷陰,治擬清熱養陰
此證型相當于HT早期伴有甲亢者,病程較短,多為一過性,臨床醫生常常易被其甲亢癥狀所迷惑。局部癥狀可見甲狀腺彌漫性腫大,可呈馬蹄形,質地中等或較硬,大小不等,隨吞咽上下移動。全身癥狀伴見神疲氣短,怕熱多汗,易勞累,胸悶心慌,焦慮不安,失眠多夢,急躁易怒,喜太息,善饑,略消瘦。可合并眼部病變如眼突目澀、淚少眵多等。舌邊尖紅苔薄黃,脈細弦或細數。實驗室檢查可見T3、T4升高,TSH下降,可見甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)或甲狀腺微粒體抗體(TMAb)滴度升高,或甲狀腺過氧化物酶抗體(TPoAb)滴度升高。
許老師認為,本病起于患者情志內傷,肝氣郁結,久而生熱,郁熱傷陰。本病虛實夾雜,治擬清熱養陰,方選柴胡清肝湯合一貫煎加減。藥用柴胡10 g,黃芩10 g,龍膽草5 g,山梔10 g,丹皮10g,赤芍10 g,當歸10 g,川楝子5 g,北沙參10 g,麥冬10 g,生地20 g,枸杞子10 g,生甘草6g等。其中柴胡清肝湯清泄肝熱、疏肝解郁;佐以一貫煎滋養肝腎,疏肝理氣。由此,患者郁熱得清,肝陰得養,木氣條達,結塊可散。2 中期證屬氣滯、血瘀、痰凝互相參雜,治分行氣活血、行氣化痰、破瘀化痰。
HT在經過短暫的甲亢期之后即迅速轉入中期,臨床上還發現部分病人未經過甲亢期而直接進入此期。因此該證型臨床較為常見。此時病人郁熱已退,陰虛漸隱,其臨床表現以“實證”為主,其中又以氣滯、血瘀、痰凝為主要病理特征。臨床表現除甲狀腺腫大如馬蹄,質地堅韌如橡皮狀,全身癥狀多不典型。實驗室檢查可見T3、T4、TSH基本正常,或T3、T4略有下降,TSH微見升高。可見TGAb或TMAb滴度升高,或TPoAb滴度升高。甲狀腺細針穿刺病理檢查見甲狀腺組織中有大量淋巴組織及漿細胞浸潤,形成淋巴濾泡。許老師指出,中期雖分氣滯、血瘀、痰凝,但實際上三邪獨立致患并不多見,而常互相參雜,應根據辨證分析來決定治療方案,不可拘泥。如常見氣滯血瘀、氣滯痰凝、痰瘀互結等,當分別予以行氣活血、行氣化痰、破瘀化痰等。
(1)氣滯血瘀:甲狀腺質地堅硬,可伴有疼痛,部位固定,有時疼痛可向下頜角或頸部放射。全身癥狀多不典型,部分患者可有:常見不明原因的皮下青紫,刷牙容易出血,女性可有月經不調,經行血塊,舌有紫氣,苔薄白,脈細澀。治療可予行氣活血,方選桃紅四物湯加味。藥用桃仁10 g,紅花10 g,當歸10 g,赤芍15 g,生地黃10 g,川芎6g,丹參15 g,柴胡10 g,川楝子10 g,香附10 g,夏枯草15g。痛甚時可加三棱10 g,莪術10g。方中以桃紅四物為主活血化瘀,柴胡、川楝子、香附疏肝理氣,行氣止痛;夏枯草入肝經,軟堅散結;三棱、莪術可破血逐瘀。
(2)氣滯痰凝:發病常與精神因素有關。全身癥狀可伴有:神疲氣短,胸悶心慌,易勞累,喜太息,情志較抑郁,易怒。舌淡紅苔薄白膩,脈緩或滑。治療當予以疏肝理氣,健脾化痰,方選半夏厚樸湯加減。藥選半夏10 g,厚樸6 g,茯苓12 g,蘇葉10 g,香附10 g,柴胡10 g,川楝子10 g,黨參10g,白術10 g,甘草6 g,夏枯草15 g,瓜蔞皮10g等。方中半夏厚樸湯可疏肝理氣,四君子湯可健脾,瓜蔞皮寬胸理氣化痰,夏枯草軟堅散結。
(3)痰瘀互結:甲狀腺堅韌如革或有結節感,皮色不變,疼痛不顯。全身癥狀可伴有:下肢非指凹性浮腫,或有關節酸痛,表情淡漠。女性可有月經不調,經行血塊。舌淡胖邊有齒痕或帶瘀斑,苔薄白膩,脈滑或澀。治宜破瘀化痰,軟堅散結。方選桃紅四物湯合二陳湯加減。藥用桃仁10 g,紅花10 g,當歸10 g,赤芍15 g,川芎6 g,三棱10 g,莪術10 g,法半夏10 g,化橘紅10 g,茯苓10 g,甘草6 g,麻黃10 g,夏枯草15 g,防己10g等。方中以桃紅四物合三棱、莪術破血逐瘀,二陳湯理氣化痰,復加麻黃通陽散滯,宣肺利水以助消腫,防己利水消腫,夏枯草軟堅散結。
3 后期證屬脾腎陽虛,治擬溫陽散寒
本病后期由于病程日久,陽氣耗損,終致出現脾腎陽虛的表現,本期在臨床中最為多見。其主要表現為:甲狀腺彌漫性或結節性腫大,質地堅韌或硬,可伴有疼痛。患者全身乏力,精神萎靡,表情淡漠,少言懶語,動作遲緩,對答反應慢且聲音嘶啞;面色白光白,瞼結膜蒼白,口唇較厚,皮膚粗厚脫屑;可有浮腫,腹部脹滿,下肢呈非指凹性浮腫;手足清冷,腰膝酸痛,小便清長,下肢羸弱等。舌體淡胖,或有齒痕,苔薄白,脈沉細。實驗室檢查TGAb多陽性,TMAb95%以上陽性;TPoAb滴度升高;TSH升高,T4降低;甲狀腺掃描呈不規則濃聚與稀疏;碘過氯酸鹽釋放試驗陽性。從上述各癥狀辨證分析,屬脾腎陽虛當無疑問,但曾有討論究竟是脾陽虛還是腎陽虛?許老師認為,本病起因于患者情志內傷,肝氣郁結,早期表現為郁熱傷陰,肝陰不足,因此后期應為腎陽虛更為合理。所以許老師選用《外科全生集》陽和湯加減以溫陽散寒,軟堅散結,療效頗佳。
藥取:炙麻黃10 g,鹿角片10 g,熟地黃20 g,干姜10 g,白芥子10 g,肉桂5g,甘草10 g,防己10 g,丹參15 g,仙茅10 g,仙靈脾10 g,海藻15 g,夏枯草15 g等。方中熟地溫補營血,與鹿角片取陰中求陽,陰陽俱補之意;麻黃、白芥子通陽散滯;干姜、肉桂、仙茅、仙靈脾溫陽散寒;海藻、夏枯草軟堅散結;防己利水消腫;丹參活血通脈。
許老師在治療本病時對后期脾腎陽虛型的治療頗有心得,在HT的治療中取得了良好的療效,對麻黃在HT的治療中的作用尤有體會。現代藥理學研究發現,麻黃在調節人體免疫功能上具有良好的效果,現代臨床雜志也有很多相關報道。許老師認為,根據HT免疫性疾病的特性,麻黃制劑應該有更好的治療前景,因此進一步開展了這方面的研究:陳氏[1]用麻黃-9905證實了這一結果;在此基礎上,許老師又用麻黃、鹿角片、桃仁、防己組成方劑“溫癭消”進行更深一步的試驗,華氏[2]等在“溫癭消”治療HT的實驗研究中發現,該方能明顯降低自身免疫性甲狀腺炎實驗小鼠血清中TGA、TMA抗體的含量,說明具有抑制體液免疫系統產生自身抗體的作用。這也支持了溫補脾腎的方法對本病的治療是有效的。
4 中醫治療HT尚需作出更大的努力
許老師認為,中醫的精髓在于辨證論治,治療本病亦然。本病起病較緩,常無特殊感覺,很多患者就診時就已經呈現甲減癥狀。因此本病雖分3期,實則早、中期比較少見,尤其是早期常呈一過性,有時僅可在病人回顧病情時得知。因此本病雖可分早、中、后期,又可分為多種證型,但并非一概而論,臨證之時仍需通過望聞問切,仔細分析,只有切中病機,方藥精準,才能取得良好療效。過去認為,HT是一種無法治愈的疾病,需要終生服藥。而許老師通過多年的臨床實踐認為,HT并非不治之癥,確實有相當一部分病人被治愈或病情得到了緩解,個中原因尚待進一步研究。
