一朋友，孕婦，年近三十，2012年8月16日初診，預(yù)產(chǎn)期2012年9月8日。
訴連續(xù)失眠三個晚上，昨晚是徹夜未眠。近一個月在婆家待產(chǎn)，由于生活習(xí)慣不一樣，很不適應(yīng)，感覺壓力比較大，三天前即開始失眠，昨晚開始徹夜未眠，白天依舊有精神，只是感覺稍微疲乏。因為睡眠不好弄得心煩，胎動不安，腹痛，疼痛如闌尾炎發(fā)作般。之前檢查一直有胎位不正，臍帶繞頸。用艾條灸三陰交無效，大小便正常，胃口可以，余無不適，舌脈不詳。
處方：當(dāng)歸芍藥散合酸棗仁湯。
當(dāng)歸10克，炒白芍50克，白茯苓12克，炒白術(shù)12克，澤瀉24克，川芎10克，酸棗仁30克，炙甘草6克，知母6克。5劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。
16日晚上只睡了一兩個小時，17日一早就起來熬服，中午就開始睡，晚上飯后又開始沉睡，一直到18日近中午才醒，醒后感覺很舒服。之后睡眠一直都很好。20日產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)胎位正了，并且沒有顯示臍帶繞頸。喜悅之情溢于言表。
按 孕婦由于全身氣血聚養(yǎng)胎兒，易出現(xiàn)肝血不足，加之情志不遂，則易致肝郁化火，上則煩擾心神，出現(xiàn)心煩失眠；下則躁擾胎兒，導(dǎo)致胎動不安，腹痛。其病本在肝血不足，標(biāo)在肝郁化火。治以養(yǎng)血安神，疏肝止痛，處方用酸棗仁湯合當(dāng)歸芍藥散。
酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，條文很簡潔：“虛勞、虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。酸棗仁二升，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩。上五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。”前賢對此方治療失眠之機(jī)理有詳盡論述，如《金匱要略論注》曰：“虛勞虛矣，兼煩是挾火，不得眠是因火而氣亦不順也，其過當(dāng)責(zé)心。然心火之盛，實由肝氣郁而魂不安，則木能生火。故以酸棗仁之入肝安神最多為君；川芎以通肝氣之郁為臣；知母涼肺胃之氣，甘草瀉心氣之實，茯苓導(dǎo)氣歸下焦為佐。雖曰虛煩，實未嘗補(bǔ)心也。”《古今名醫(yī)方論》曰：“肝者，罷極之本。又曰：陽氣者，煩勞則張。故罷極必傷肝，煩勞則精絕，肝傷、精絕則虛勞虛煩不得臥明矣。棗仁酸平，應(yīng)少陽木化，而治肝極者，宜收宜補(bǔ)，用棗仁至二升，以生心血，養(yǎng)肝血，所謂以酸收之，以酸補(bǔ)之是也。顧肝郁欲散，散以川芎之辛散，使輔棗仁通肝調(diào)營，所謂以辛補(bǔ)之。肝急欲緩，緩以甘草之甘緩，防川芎之疏肝泄氣，所謂以土葆之。然終恐勞極，則火發(fā)于腎，上行至肺，則衛(wèi)不和而仍不得眠，故以知母崇水，茯苓通陰，將水壯、金清而魂自寧，斯神凝、魂藏而魄且靜矣。此治虛勞肝極之神方也”。只可惜后世之人用此方時喜加減運(yùn)用，從而導(dǎo)致加減過度，反倒失去了本方治療失眠之本意，用之效亦不佳。
當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人懷妊，腹中疞痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”及《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”伍炳彩教授認(rèn)為：這兩條原文雖很簡單，但一為妊娠“腹中疞痛”，一為雜病“腹中諸疾痛”，可見其著眼于“痛”字，且痛的部位都在腹中。引起痛的原因雖很復(fù)雜，但其總的病機(jī)，不外虛實二端或虛實夾雜。蓋實則經(jīng)脈不通，血行不暢，即所謂“不通則痛”；虛則脈道不充，筋脈失養(yǎng)而痛；虛實夾雜則通而不暢，養(yǎng)而不榮，經(jīng)脈失潤而痛。所以前人有“氣血以流通為貴”，即是指痛證而言。本方重用芍藥斂肝、和營、止痛，又佐以當(dāng)歸、川芎以調(diào)肝和血，更配以茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕。綜觀全方，有養(yǎng)血疏肝、健脾利濕之力，是寓通于補(bǔ)之方。凡是肝郁血虛、脾虛濕困，以致肝脾不和、氣血失調(diào)而發(fā)生的腹部疼痛，均可以此方加減治療。另外郭天玲用本方制片，每日服4.5克（分3次服），觀察77例胎兒臀位孕婦，轉(zhuǎn)位率達(dá)90.6%，明顯高于胸膝臥位對照組（P<0.05）。該方法轉(zhuǎn)位率高，安全，無痛，無創(chuàng)傷，并有調(diào)養(yǎng)作用。
鄒孟城先生在《三十年臨證經(jīng)驗集》中提及其業(yè)師吳竺天極為善用川芎，曾曰：“此物少用則升散行血，能治頭目疼痛，常用量為2.4～4.5克，用其一般劑量（9克）則善能調(diào)經(jīng)，行氣活血兩兼其功。重用（15克）則反能收縮子宮，減少出血量。又常重用川芎以治孕婦胎位不正，加入安胎方中，每收良效。”故此案筆者對于川芎亦放膽用之，效果出乎意料之外。
