崩漏是中醫婦科常見病多發病之一, 其治療原則是"急則治其標, 緩則治其本"。我們在隨師傅老中醫的臨床實踐中, 靈活掌握塞流、澄源、復舊三法, 秉 間有病行, 甚者獨行!之旨, 治標與治本的藥物相機并用,以期標本兼顧, 使其復舊固本。現結合隨師驗案, 分別從補腎、調肝、扶脾諸法, 淺議復舊固本。
1 腎虛沖任不固攝, 平調陰陽固根本
腎為先天之本, 精血之源, 水火之宅, 稟賦不足或久病及腎; 或天癸初至, 沖任未盛; 或腎氣漸衰, 天癸將竭, 沖任脈虛; 或房事不節, 早婚多產, 墜胎耗傷精血;沖任虛損, 封藏失司, 精血失守, 沖任不固, 血下成崩成漏。若腎陰虛者, 水火未濟, 陰虛火動, 熱擾沖任, 血海不寧, 則成陰虛固攝無權, 導致崩漏。
案例: 王某某, 女, 16 歲, 西溝煤礦子弟, 學生, 1990年5 月12 日初診。
患者月經14 歲初潮, 一年二至, 經期不準, 量少,無不適, 15 歲時, 月經只來了一次, 量很少, 一日方止。直至1990 年春節期間經來量多, 崩中大下, 影響學習,同時伴有頭暈耳鳴, 腰腹酸軟, 曾在當地用安絡血、仙鶴草素等對證治療, 雖取效于一時, 但時隔十日, 即3月18 日月經復來, 量多, 漸至淋漓不絕, 色暗紅、有塊,少腹空痛, 時經二月, 四處醫治無效, 后由同事轉診于余。刻診、舌紅無苔, 脈沉細尺弱, 經血淡紅, 無塊。間日: 該女是否懷夠月? 營養奈何? 其母答日: 十月懷胎, 她為長女, 但因我妊娠時反應嚴重, 湯水不能下肚,7 個月以后才好一些, 生下才有4 斤重。這可作為先天不足之明證, 脈證合參, 乃腎虛沖任不固之象, 治宜固氣攝血, 塞流澄源并行, 然后觀其脈證, 隨證治之。黨參12g, 焦術12g, 升麻10g, 黃芪15g, 炙草5g, 當歸12g, 坤草15g, 馬齒筧15g, 仙鶴草15g, 水煎服。5 月20日復診, 服藥3 劑后, 經漏停止, 精神轉佳, 但畏寒肢冷, 腹脹納呆, 食欲不化, 溲清便溏, 脈沉遲緩, 此脾腎兩虛, 命門火衰, 不能溫脾陽, 故當雙補。黨參12g, 焦術12g, 云苓12g, 熟地12g, 山萸12g, 附子5g, 姜炭6g,川斷12g, 砂仁6g, 水煎服。5 月26 日三診: 服一劑, 食欲改善, 3 劑后, 食量增加, 諸癥悉除, 并囑咐其家長:停服湯藥后, 每日早晚各服人參歸脾丸一粒, 待20d后, 月經未來之先, 再服中藥調理月經周期, 如此三月,經候應月而至。
按: 本例先天不足, 沖任不固, 經血失約, 淋漓漏下, 有形之血不能速生, 無形之氣所當急固, 氣為血帥,參芪、術草、溫養中氣, 升麻升陽舉陷, 固沖調經, 久漏必有瘀, 用當歸、坤草在溫養之中有行血之能, 意在止血不留瘀; 伍以馬齒見、旱連草、仙鶴草可益腎養血涼血止血。復診時漏下已瘥, 故以益腎固本為治, 又因陰虛及陽, 腎陽式微, 脾胃蒸化無權, 而畏寒肢冷, 腹脹便溏, 陽虛不運之證。補腎之中入附子, 通行十二經, 溫中止痛, 振奮元陽, 所謂 善補陽者, 必于陰中求陽, 陽得陰助, 而生化無窮, 善補陰者, 必于陽中求陰, 陰得陽升, 而泉源不竭。合四君子湯補益脾胃, 助運化之力,繼用人參歸脾丸以善后, 實乃后天得補, 先天受益, 脾腎兩助, 相得益彰, 氣血有源, 經候如常, 妙在復舊固本。
2 肝郁邪火血妄行, 疏土達木調氣機
天癸同源, 精血互生, 肝得腎陰而藏血, 得腎陽而肝用不衰, 《景岳全書·命門余義》中說:“五臟陰氣非此( 腎陰) 不能滋, 五臟陽氣非此( 腎命) 不能發”!。故腎陰不足, 水不涵木, 則肝之體用不及, 可致肝郁; 腎陽不足, 肝氣不發, 肝郁乃成。沖為血海, 任主胞胎, 兩脈皆隸屬于陽明, 化源不足, 藏血匱乏, 不得疏泄而遂條達之性, 亦致肝郁, 復有七情之氣郁, 血少氣多, 有余于氣, 不足于血。由此互相轉化, 郁久化熱, 火熱擾沖, 血海不寧, 迫血妄行, 而成崩漏之候。
案例: 張某某, 女, 36 歲, 長鋼公司技改部工人,1992 年10 月2 日初診。
月經不調已3 年。近年來, 月經來而不去, 止則三、五日, 時多時少, 淋漓不凈, 曾多方治療, 取效甚微。一周前, 偶因精神刺激引起崩中, 血量多。診時經血量少, 色淡如水, 無瘀塊, 伴胸腹脹痛, 頭眩暈、目昏花, 心悸氣短, 不思飲食, 面浮胖萎黃, 精神困倦, 舌質淡苔白, 脈弦細而弱, 此怒氣傷肝, 疏泄太過, 氣血逆亂, 而病崩漏, 治宜疏肝理氣, 益氣攝血, 方用逍遙散加減。當歸12g, 白芍12g, 醋柴胡12g, 白術15g, 茯神10g, 黨參12g, 遠志10g, 元肉10g, 炒棗仁15g, 阿膠10g, 仙鶴草15g, 芥穗炭10g, 防風10g, 水煎服。10 月8 日復診,上藥已服完3 劑, 崩漏血止, 余證緩解, 但感腰酸無力,少腹痛, 陰部有脹感, 精神不支, 前方去芥穗炭、加入鹿角膠10g, 仙茅10g, 仙靈脾10g, 菟絲子10g, 女真子10g, 旱連草12g, 以益肝腎固沖任。10 月31 日三診, 服上藥4 劑, 崩漏告愈, 諸證均減, 囑咐患者服人參歸脾丸鞏固療效, 經期將至, 再來服藥以調月經周期。11月25 四診, 精神好轉, 但脈遲緩無力, 乃氣血兩虛, 血脈不充, 八診湯加二仙湯、山萸肉、紫河車。肝腎得補,沖任得養, 氣血有源, 月事以時下。
按: 《舉痛論》日:“怒則氣逆, 甚則溢血”。本例患者情志不暢, 肝氣郁結, 使臟腑功能不宣, 結聚而不得發越, 當升者不升, 當降者不降, 當變化者不變化, 至使有形之血不生, 無形之氣不化, 郁火內生, 迫血妄行。經有: 見肝之病, 知肝傳脾!之明訓, 故治肝之時必先治其脾, 以健運化, 逍遙一方, 正為合拍, 舒肝解郁, 健脾養血, 有舒有補, 以補為主, 氣血雙補, 肝脾同治。輔以歸脾湯益氣養血, 寧心安神, 加炭類藥, 可增收斂止血之功, 復加血肉有情之品, 共奏舒肝理氣, 健脾攝血,滋腎固沖, 扶正固本。
3 脾虛氣陷先天衰, 升舉中氣滋化源
脾為后天之本, 脾主中氣而統血, 若脾虛失其統攝之權, 則經血不循常道而下溢。沖脈隸屬于陽明, 思慮過度或勞極傷脾, 中氣虛衰, 脾不統血, 沖任失固, 血下如崩或淋漓不止, 遂成崩漏。先賢治崩, 重在心脾, 溫之補之; 久崩漏下, 重在肝腎, 清之通之; 屢崩屢漏, 必靜攝任陰, 溫煦中陽, 治漏下以固攝為主, 但崩漏停止,必須健脾益氣, 助氣血生化之源, 使脾胃氣強, 則陽生陰長, 而血自歸經, 此健脾統血也。
案例: 許某某, 女, 50 歲, 長鋼公司煉鐵廠工程師,1993 年3 月16 日初診。
患者絕經3 年, 近日因工作繁忙, 勞累過度, 陰道大量出血。刻診: 面色白無華, 神疲懶言, 語言低微,氣息短弱, 頭身自汗小腹重墜, 食欲不振, 四肢不溫, 舌淡苔白, 脈沉細弱, 證屬勞倦傷脾, 氣虛下陷, 統攝無力, 治宜健脾理氣, 攝血固脫。口芪15g, 黨參30g, 白術15g, 生地15g, 阿膠10g ( 烊化) , 炙草10g, 升麻炭12g, 仙鶴草30g, 藕節炭15g, 川斷12g, 姜炭6g, 烏梅炭10g, 杜仲炭12g, 另用東黨參10g 頓服。3 月18 日復診, 上方已服兩劑, 崩勢漸緩, 稍有漏下, 食欲改善, 精神好轉。方中參芪大補元氣以帥血固脫, 術草扶脾健中以統血, 升麻升陽舉陷, 取諸炭藥, 黑者入血, 紅見黑則止之意, 今日病情向愈, 原方再進4 劑。3 月24 日三診, 諸恙豁然而愈。為鞏固療效, 晨服補中益氣湯健脾升陽益氣治其標, 夜服六味地黃丸滋補肝腎治其本, 標本兼固, 隨訪年余, 身輕體健, 經斷再無來也。
按: 絕經之后, 腎氣漸衰, 天癸已竭, 全靠后天水谷滋養。脾胃者, 司運化之樞機, 為生發之源泉, 若思慮傷脾或積勞損其氣, 統攝失司, 氣虛下陷, 血海不固, 血下溢而病崩漏, 血之崩漏, 當急則治標, 用東黨參益氣固脫, 同時止血以塞流, 復以健運中州, 旨在補后天之本以養先天培其根。
4 小結
4.1 崩漏在病勢上雖有緩急之分, 但在發病過程中二者可以互相轉化, 更由出血量時多時少, 常不規則, 因此崩與漏不可截然劃分, 故臨床上統稱崩漏。
4.2 腎為先天之本, 腎氣旺盛則使天癸成熟, 女子又以肝為先天, 肝氣條達, 經候如常, 脾為后天之本, 脾氣健運則血海充盈。
4.3 在臟腑發病的機理中, 不同年齡各具特點。青春期前后, 腎氣初盛, 機體仍在生長、發育, 病則多從腎治; 中年婦女, 因經、孕、胎、產、乳數損其血, 肝失血養,肝氣易亂, 病則多以調肝為宜; 經斷以后, 腎氣漸衰, 天癸已竭, 先天之氣靠后天水谷精微奉養, 固當健脾養腎為主。正如劉河間在《素問病機氣宜保命集》中說:“婦人童幼, 天癸未行之間, 皆屬少陰, 天癸既行, 皆屬厥陰論之, 天癸既絕, 及屬太陰經也”。然胃為水谷之海, 主潤宗筋, 又為沖任之本, 沖脈隸屬陽明, 故待崩漏血止,要重視調理脾胃以善其后。
4.4 氣血的生理, 沖任脈的盛衰, 皆與肝脾腎三臟密切相連, 所以在用藥上多為血肉有情之品, 補肝腎而益奇經, 肝腎得養, 奇經受益。
4.5 注意經期與平時相結合治療。經期多疏散, 平時重調補。
