常見癌痛的診斷與治療(10) 胃癌痛
胃癌是我國發病率較高的一種腫瘤，約占全部惡性腫瘤的10％。我國每年死于胃癌者約16萬人，占所有惡性腫瘤死亡的23.03％。本病以胃痛，食欲減退或消失，黑便為主要癥狀?？砂l生于任何年齡，但85％的病人在40歲以上。男女發病的比例為2.3-3.6：1。本病的好發部位是幽門竇（占50%），其次是胃小彎側（占25％），賁門（占10%），胃底，胃體（占15％）。
胃癌屬中醫學中“胃脘痛”“伏梁”“積聚”“胃反”“心腹痞”等病證范疇。如《索問．至真要大論》篇有“胃脘當心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，膈咽不通”的記載?！督饏T要略》有“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”的描述，均與胃癌癥狀相似。
一、胃癌痛診斷要點
（一）胃癌痛特征 早期胃癌僅見胃脘部間斷性隱痛，若癌腫發生在胃竇部，可發生節律性疼痛，疼痛程度較輕，不影響飲食與睡眠。若注意飲食調養或服用一般止痛藥，或可使疼痛緩解。隨著癌腫的侵潤發展，胃痛日漸加重，發作頻繁，甚至持續不解，疼痛時間無規律性。胃痛的性質多為鈍痛、脹痛、刺痛，常因疼痛影響進食和睡眠。服用一般止痛藥不能緩解。當胃癌侵及胰腺時則不但疼痛劇烈，而且向腰背部放射。
（二）伴隨癥狀 58.5％的患者伴有食欲減退或消失，特別是厭惡肉類食物。 57.2％的病人伴有嘔吐，當胃竇部癌產生幽門梗阻或胃大彎部癌腫導致胃動力紊亂時，均可出現嘔吐，嘔吐物常為腐臭的宿食。約80%的患者伴有黑便。
(二)體征 早期胃癌僅有上腹部壓痛。晚期胃癌可在上腹部觸及結節狀腫塊，一般隨呼吸上下移動。若腫塊固定不移，多表示腫瘤已侵潤粘連周圍組織及器官。另外，據報道在第七至十三椎體旁開1.5寸豎線或稍偏鄰遠有胃癌壓痛點。
（四）輔助檢查 (1)糞便隱血檢查：胃體癌陽性率87.6％，賁門癌64.6%。(2)X線鋇餐檢查：因胃癌發生的部位及病理類型不同，×線征亦各異。對3厘米以上的病變，診斷率達90％。(3)胃鏡檢查：可對胃腔各部進行直視觀察，同時還可以對癌灶部位進行攝依，沖洗，活檢。(4)細胞學檢查：對確診胃癌的類型有重要意義。
二、胃癌痛病因病機
中醫學認為，胃主受納腐熟，其氣以和降為順。胃的功能與肝，脾、腎三臟密切相關。若飲食不節（寒熱無常，饑飽不勻）；或食入不潔之物(霉變及腐敗食物)；或偏嗜咸味及油炸之物；或長期憂思郁悶，意愿不遂；或勞倦過度損傷脾胃，或久病不愈犯及脾胃，均可致中焦氣機升降失序，使痰，濕、血、熱互結于胃脘，致胃府梗阻不順，便會出現難以緩解的異常疼痛。
西醫學認為胃癌疼痛主要是癌組織侵犯了粘膜下層，使其局部的血管、神經受累所致。如果胃后壁癌腫侵犯或壓迫腹腔神經叢，可出現劇烈的上腹部疼痛。潰瘍型胃癌破裂穿孔時可致胃內容物流入腹腔刺激腹膜而出現劇烈的全腹性疼痛，同時伴有腹膜炎體征。
三、胃癌痛鑒別診斷
（一）胃潰瘍 多見于青年和中年人，上腹部疼痛反復發作，疼痛有一定規律性。往往因體力過勞，飲食失調或氣候變化而誘發。疼痛的性質多為鈍痛或灼痛，常伴有泛酸，暖氣，服用制酸解痙藥疼痛可以緩解?！辆€鋇餐檢查檢查常見胃竇部小彎側出現小而深的潰瘍，邊緣整齊而不突出。胃鏡檢查并作脫落細胞涂片或活檢可明確診斷。
(二)胃內瘤 本病發生年齡比胃稍小，病程短，瘤體增長較快，有不規律的上腹痛，惡心嘔吐，食欲減退，進行性消擅，60％的患者大便隱血陽性。x線檢查見多數圓形不規則的充盈缺損，呈鵝卵石樣改變。胃鏡檢查并作話幢可與胃癌明確鑒別。
四、胃癌痛治療
1、針刺止痛法 (1)體針法：取中脘、內關（雙）、足三里（雙），中等刺激，每次留針10分鐘?？墒固弁淳徑饣驎簳r消失。若止痛效果不明顯，可加針公孫穴（雙）。如無針灸用具，可用食指垂直點壓上述穴位，每次15秒，然后放松，間隔15穢再按壓，反復15次。 (2)耳針法：取胃、神門、交感、肺（均雙側或左側），用耳穴針，刺中穴位得氣后，輕度刺激運針1分鐘，留針5-10分鐘。
2、穴位封閉止痛法 (1)當歸注射液穴位封閉：取內關（雙）足三里（雙）。用5號封閉針頭套上5毫升注射器，抽吸當歸注射液4毫升。穴位皮膚常規消毒后，持針快速刺破皮膚到達穴位深度，待得氣后即回抽，如無回血則注射藥物，每穴1毫升。若病人無針感，也可稍作上下提插（動作宜輕），使病人產生酸、麻，脹感傳導后，再注射藥物。筆者用此法治療胃癌疼痛，收效滿意。 (2)普魯卡因穴位封閉：取足三里（雙）中脘。封閉中脘的針頭選4.5普通針頭，足三里可用5號封閉針頭。穴位皮膚常規消毒后，抽吸0.5%普魯卡因3毫升。快速進針，到達穴位深度，待病人有酸、脹、麻感時，每穴注藥1毫升，可收到迅速止痛之效。
3、抑癌散合蛋白吸附斑蝥素止痛法 抑癌散含白術30克，法半夏30克，木香9克、血竭9克，雄黃6克、瓦楞子30克。將上述藥物混和、研粉，分成30份。每次1份，每日3次，用開水沖服，同時服蛋白吸附斑蝥素一劑。蛋白吸附斑蝥索的制備方法為：取鮮雞蛋1個，將蛋一端打一個約0.5厘米直徑的小洞，將一只筷子插入洞內把蛋內容物攪散，后放入7只去足斑蝥蟲，用潮濕草紙把整個蛋包裹，然后再包上一層黃土漿，最后置炭火上烘，估計烘到黃土干裂蛋熱為度。服用時打開蛋，去掉斑蝥蟲，服蛋內容物，每次1個，每日3次。陳氏報道該法治療5例已失去手術機會的晚期胃癌痛患者，均獲得較好的止痛效果。
4、中藥外敷止痛法 (1)冰香止痛液：龍腦冰片30克、丁香油25毫升，大曲酒500毫升，先將龍腦冰片倒入大曲酒中溶化，再倒入丁香油同搖勻。用脫脂棉球蘸適量藥液涂擦疼痛的皮膚上，每隔1-2小時涂擦1次，待疼痛減輕時，可酌情減少次數。(2)蟾酥消腫膏：主要藥物有蟾酥、生川烏、七葉一枝花，紅花、莪術、冰片等。用橡膠、氧化鋅為基質，加工制成布質含中藥的橡皮膏。貼敷于脘疼痛處，止痛起效時間15-30分鐘左右，可反復應用。(3)寶珍膏外敷 上海江灣醫院李寶勤報道用此方法治療胃癌痛25例，獲較好療效，具體方法：大號寶珍膏1張（上海中藥三廠生產），烘熱軟化后用白酒5毫升，冰片5克放入膏中調勻外敷胃脘最痛處。每2日換1次藥。 (4)消積止痛膏：本膏有三組藥物①樟腦，②阿丁粉（阿魏、丁香、山奈，白蚤休），③藤黃。上藥等量分研為末，密封備用。根據疼痛范圍大小剪膠布膏，然后將上述藥束按①②③順序分別撒在膠膏上，敷帖于患處，隨即用60℃左右的熱毛巾在藥膏上敷30分鐘(以不燙傷皮膚為度)。每天熱敷3次，5至7天換藥1次，可必反復應用。對胃癌疼痛有較好的止痛效果。
5、口腔控釋硫酸嗎啡止痛法 口腔控釋硫酸嗎啡是一種高效鎮痛藥，適用于中、重度的癌痛患者。每次15-30毫克，12小時1次。根據患者耐受情況及止痛效果隨時增減劑量。按12小時1次的服藥方法，能使90％以上中、重度的癌痛患者獲得較好的止痛效果。有提高晚期癌癥病人存活質量的作用，已被WHO（世界衛生組織）推薦為治療長期持續性癌痛的首選藥。
6、直腸給藥止痛法 對于胃癌痛劇烈同時又伴嚴重嘔吐者可采取直腸給藥。(1)常用含氫化嗎啡酮，羥二氫嗎啡酮或嗎啡的栓劑，塞入肛門。(2)鹽酸嗎啡中空桂劑 根據病人疼痛程度的輕重，可汪意調整鹽酸嗎啡的用量，隨時配制。塞入肛門。
7、硬膜外腔注射止痛法 本法適用于中、重度胃癌痛患者?；颊呷扰P位，選7-8棘突間隙為穿刺點。常規皮膚消毒，局部浸潤麻醉，穿刺針刺破皮膚通過各層韌帶到達硬膜外腔，按常規留置硬外導管。然后將乙酰普馬嗪注射液30毫升，鹽酸嗎啡注射液4毫克，加葡萄糖氯化鈉注射液8毫升，注入硬膜外腔。約5-15分鐘疼痛減輕，30分鐘痛感消失，鎮痛時間平均62小時土12小時。為使疼痛持續緩解，可每24小時給藥1次，在用藥過程中，若出現耐藥性，可經硬外導管注入1％的利多卡因5毫升，30分鐘后注入己酰普馬嗪和嗎啡（用量同前），鎮痛效果恢復如初。每隔3天換1次藥，以防感染，每月更換1次導管。該法無惡心，嘔吐，呼吸抑制，尿潴留等副作用。
8、腹腔神經叢酒精阻滯止痛法 華東醫院趙長杰、陳雄斌等報道，對于上腹部癌腫晚期出現頑固劇烈的疼痛，用其他止痛手段難以達到止痛要求時，可采用背路腹腔神經叢酒精阻滯，以達到永久性止痛的目的。用此方法治療胃癌痛15例，獲得良好療效。具體方法：患者俯臥在x線機的診視床上，腹部墊軟枕使腰椎前凸變直。在12胸椎棘突下緣作標志。(深部為第一腰椎椎體上部)。再經第一腰椎棘突作一與兩側骼崤連線平行的橫線，于此線與兩側第12肋下緣相交處分別作標志A和B。連接O、A．B三點成一扁平的等腰三角形(附圖)。用10厘米長的22號鐘于三角形底邊距第一腰椎棘突7厘米處穿刺。如A或B點與第A腰B點進針。刺入皮膚后針于與皮膚成45。角延AO或BO方向緩慢進針，使針尖從第一腰椎橫突的頭側越過，觸及第一腰椎惟體后，記下其深度。然后退使針至皮下，使針于與皮膚成55-60。角，仍沿三角形斜邊方向進針，使針尖從第一腰椎椎體前外側表面滑過，再深入1-1.5厘米。以上均在×線透視指示下進行，兩側針尖均在L1椎體中上部前面與椎體重疊，反復回吸無血液，然后兩側各注入0.5％利多卡因10-15毫升，觀察15-25分鐘，此時病人感到腹痛緩解，可有腸鳴，溫熱感以及血壓下降等，表明穿刺位置正確，阻滯有效。于是左右兩側各注入無水酒精15-20毫升。注射完畢撥針前先注入少量生理鹽水或空氣，撥針后立即使病人翻身平臥，測量脈搏和血壓。同時開放靜脈快速滴注706代血漿500-1000毫升，血壓下降明顯者，靜注麻黃素15毫克。平臥12-24小時后多能起床，隨即可回家休養。用此法治療上腹部癌痛30例，其中15例是胃癌疼痛，獲得永久性的止痛效果。該法療效確切而持久，無手術創傷，能消除病人生命晚期的痛苦。
（二）辨證論治
I、肝胃不和證
癥狀：胃脘脹痛，走竄及兩脅，呃逆嘔吐，急躁易怒，舌淡紅，苔黃，脈沉或弦細。
治則：疏肝和胃，降逆止痛。
方藥：逍遙散加味。
柴胡15克，當歸15克，白芍15克、生白術12克，茯苓12克、薄荷9克，元胡15克、川楝子12克、佛手12克、姜竹茹30克、甘草6克。方中柴胡疏肝解郁為主藥；當歸、白芍養血柔肝，白術，茯苓健脾和中，川楝子，元胡理氣止痛共為輔藥；姜竹茹、佛手降逆和胃止嘔為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。諸藥配伍，具有疏肝和胄，降逆止痛的功效。對于肝氣犯胃，肝胃不和的胃癌痛頗為適宜，若伴有口渴欲飲者，加麥冬15克、玉竹12克、石斛15克；伴有噯腐吐酸者，加吳茱萸6克、黃連1克；伴有呃逆。暖氣者加代赭石12克，旋復花12克。
2、胃熱傷陰證
癥狀：胃脘灼熱，食后劇痛，口渴欲飲，五心煩熱，大便干燥，舌紅，無苔或少苔，脈細數。
治則：養陰清熱，和中止痛。
方藥：竹葉石膏湯加味。
竹葉12克、石膏30克，制半夏9克、麥門冬18克、人參5克，甘草3克、粳米8克、石見穿30克，無胡15克，藤梨根30克、白芍15克。全方合用，具有清熱生津，和胃止痛的功效。若伴有胃內嘈雜，吐血者，加鮮藕節30克、側柏葉15克、紫珠15克；大便燥結不行者，加芒硝12克、川軍6克、火麻仁12克；大便如柏油樣者加仙鶴草15克、白芨粉6克、大黃粉3克；口渴甚者，加石斛30克、知母12克，花粉16克、生地12克。
3、瘀毒內阻證
癥狀：胃脘刺痛，心下痞硬，痛處拒按，吐血便黑，皮膚甲錯，舌質暗紫，脈沉細澀。
治則：解毒祛瘀，活血止痛。
方藥：血府連瘀湯合失笑散加減。
桃仁12克、生地9克，當歸9克、川芎5克、赤芍9克、紅花9克，牛膝9克，枳殼6克，五靈脂12克、蒲黃12克，元胡15克、甘草6克，諸藥配伍，共奏解毒祛瘀，活血止痛之功效。用于淤毒內阻型的胃癌痛頗為合拍。若伴有納呆不食者，加生山楂15克、神曲12克；吐血黑便者，加生大黃粉3-6克（沖服)，血余炭15克，側柏葉炭15克；面色萎黃無華，神疲肢倦者，加當歸30克、黃芪30克；伴有惡心嘔吐者，加姜竹茹30克、代代花15克、川樸花15克。
4、脾胃虛寒證
癥狀：胃脘隱痛，喜溫喜按，或朝食暮吐暮食朝吐，面色咣白，神疲肢冷，便溏浮腫，舌淡胖，苔白滑潤，脈沉緩或沉細。
治則：溫中散寒，和胃止痛。
方藥：理中湯加味。
人參9克，土炒白術15克、于姜9克、高良姜9克，附片6克、吳茱萸12克、丁香6克、蔻仁12克，元胡15克、白芍12克、陳皮9克、姜竹茹30克、甘草6克。諸藥配伍，具有益氣健脾，溫中和胃，散寒止痛的功效，對于脾胃盤寒證的胃癌痛較為適應。若伴有大便糖泄者，加煨訶子9克、肉豆蔻12克；伴有食后腹脹者，加稻芽12克、雞內金12克；若有吐血者，加灶心土15克，血余炭15克。
5、痰濕凝結證
癥狀：胃脘疼痛，胸膈滿悶，嘔吐痰涎，面黃虛浮，腹脹便溏，舌質淡，苔白膩，兩脈沉滑。
治則：健脾燥濕，散結止痛。
方藥：開郁二陳湯為主。
姜半夏12克，茯苓15克，陳皮12克，全瓜蔞15克，廣木香6克、郁金12克、元胡15克，姜竹茹30克、土炒白術15克、萊菔子9克、川樸15克，全紫蘇12克。諸藥合用，具有健脾燥濕，散結止痛的功效。對于痰濕凝結的胃癌痛較為適宜。若呈刺痛屬痰瘀互結者，加三七參9克、五靈脂12克、蒲黃10克；噯氣頻頻者，加丁香12克、枳殼15克，佛手15克；納呆不食者，加蔻砂仁各12克，神曲12克，焦楂15克。
（三）胃癌痛中成藥選
1、沉香四寶丸 藥物組成為沉香、木香、丁香、香甜，枳殼，青皮、陳皮、厚樸、佛手、廣藿香、豆蔻仁，砂仁、柴胡、白芍，川芎、元胡，姜黃，郁金，炒山楂，甘草，牽牛子，冰片。諸藥合用，具有疏肝和胃，理氣止痛之功效．對于胃癌患者出現胃脘脹痛，噯氣吞酸，不思飲食，舌淡或淡暗，苔白或膩，脈弦。辨證屬于肝胃不和者頗為適宜。本藥為蜜丸，每丸重6克。每次2丸，每日2次。溫開水送下。孕婦忌服，忌食辛辣油膩之物。
2、九氣心痛丸 藥物組成為香附、廣木香、莪術、當歸、郁金，白芍，高良姜、沒藥、丁香、延胡索、三棱、肉桂，乳香，甘草。諸藥相伍，具有理氣活血，散寒止痛的功效。對于胃癌患者出現胃脘部刺痛，拒按，納谷不馨，食生冷則痛甚，舌暗，苔薄。脈沉實。辨證屬于氣滯血瘀偏于寒者較為適宜。該藥為蜜丸。每丸重9克，每次服1丸，每日2-3次。
3、一粒止痛丹 主要藥物為披麻草，獨丁子，沒藥，麝香等。具有活血化瘀，行氣止痛的功效。對于胃癌痛屬于瘀血內阻型的較為適宜。表現有胃脘痛如針刺或刀割，痛處固定，拒按，或伴有黑便，舌質暗紫或有瘀斑，脈澀。本藥為水丸。每10粒1.6克。每次1粒，每日3次，或痛時服1粒（但必須間隔4小時，方可再服）。孕婦忌服。
4、清涎快膈丸 藥物組成為陳皮、茯苓、清半夏、生姜、枳實、蒼術、梔子、沉香、香附、川芎、六神曲、木香，桔梗。全方合用，具有化痰理氣，解郁止痛的作用。用于胃癌患者出現胃脘疼痛，胸膈滿悶，嘔吐痰涎，面黃虛浮，腹脹便溏，舌淡舌膩，脈沉滑。辨證屬于痰濕凝結型的頗為適宜。本藥為水丸。20粒重1克。每次服20-60粒，每日2-3次。溫開水送服。
5、虛寒胃痛沖劑 方中以黨參、黃芪益氣補中為主藥；高良姜，干姜溫經散寒為輔藥；白芍、桂枝、甘草緩中止痛為佐藥。諸藥相伍，具有溫運脾陽，和胃止痛的功效。對于胃癌患者出現胃脘隱痛，喜溫喜按，暮食朝吐，朝食暮吐，面色咣白，神疲肢冷，舌淡，苔白，脈沉緩，辯證屬于中焦脾胃虛寒者頗為合拍。本藥為沖劑，每袋10克，每次1-2袋。每日2次。
（四）胃癌痛中草藥選
對于胃癌疼痛有效的中草藥為元胡，臺烏，高良姜，藤梨根、山慈菇，七葉一枝花、炙猬皮、樟梨子，紅木香、坎香、畢澄茄、蛻螂、娑羅子、石見穿、丁香、五靈脂、蒲黃、白芍、冰片，麝香、尋骨風根、朱砂蓮等。
（五）胃癌痛驗方選
1、抗癌止痛散 山慈菇30克，三七30克、北重樓30克、元胡30克、黃藥子30克，川烏30克、冰片9克。上述藥物共為細末，每次3克，每日3次。
2、仙棗止痛湯 仙鶴草40克，大棗30枚，加水400毫升，浸泡30分鐘，武火沸，文火煎至120毫升。每次20毫升，每4小時一次。對胃癌疼痛有較好的效果。
3、砂蓮止痛片 朱砂蓮生藥粉壓片，每片含生藥0.25克，每次0.5克，每日1次，對胃腸道癌癥疼痛效果較好。
4．蛸根止痛散 尋骨風根6克，南五味根15克、海螵蛸15克。上藥曬干，共研細末，每次服6克，每日服3次。
五、胃癌痛護理
（一）對于較輕的胃癌痛患者，應囑其下床作輕微的活動，作氣功鍛煉。胃癌疼痛劇烈者，在接受止痛治療的同時，應絕對臥床休息。
（二）胃癌疼痛病人的飲食宜進清淡易消化的食物。若疼痛持續不已者，應進食流質食物。
（三）對胃癌痛虛寒證病人，服藥前用鮮生姜擦舌面，可增強止痛藥效果。
（四）胃癌痛病人中藥湯的服用應改為多次分服，對于質地較硬的片劑或丸藥可用溫開水化開后服用。
（五）胃癌痛病人應在睡前服用一次足量的止痛藥合鎮靜劑，以防夜間痛醒。這時保證充足的睡眠，對改善疼痛癥狀有重要作用
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