十、子宮癌
（一）概述
子宮癌是我國最常見的惡性腫癌之一，居婦女惡性腫瘤的首位，占女性生殖器官惡性腫瘤的85.7％-93.1％。
子宮的腫瘤中有良性的，如子官肌瘤，但年齡較大超過50歲者則以惡性為多，而青年女性、少女則少見，子宮癌中可分為子宮頸癌及子宮體癌，子宮頸癌最多見。病理上子宮頸癌多為鱗狀細胞癌或腺鱗癌，胞瘤較少。子宮體癌多為子宮內膜腺癌，少數為鱗癌。腫瘤進展可外侵鄰近器官，如膀胱、直腸、陰道、卵巢等，亦可通過淋巴轉移到盆腔的淋巴結，腹股溝淋巴結，鎖骨上淋巴結，血行轉移到肝，肺及骨骼等處。
（二）病因病理
子宮癌的發病是多方而的，主要與下列因素關系密切：①婚產因素：早婚、早育、多產會明顯增加宮頸癌的發病。據統計20歲以前結婚和18歲之前有性生活者發病率高于正常者2-3倍。②宮頸糜爛：有宮頸糜爛的婦女宮頸癌的發病率明顯高于正常婦女。③性生活不潔：男性包皮過長而積聚的污垢以及不潔性交均可致癌。④過度性交或亂交。⑤病毒因素：國內外許多研究資料表明，單純皰疹乙型病毒，乳頭狀瘤病毒與宮頸癌的發生有一定的關系。
除上述幾種因素外，目前許多專家認為，宮頸癌的發病與性激
素，精神因素，遺傳因素亦有一定關系。
臨床分期：宮頸癌的臨床分期是為了便于指導臨床治療和估計預后的指南。常用的宮頸癌臨床分期如下：
0期：癌腫局限于官頸上皮層內，尚未破壞基底膜，宮頸光滑或僅有糜爛，看不到腫物。
I期：癌腫已突破基底膜，但仍局限于宮頸范圍內。
Ⅱ期：癌腫越出了宮頸范圍，向上侵入了子宮體。向宮旁組織侵犯，但來侵犯到盆壁，向下可侵犯陰道，但還未累及下1/3。
Ⅲ期：癌腫已侵犯骨盆壁，肛診時腫瘤與盆壁沒有間隙，或已侵犯到陰道下1/3，或盆壁有孤立性轉移。
Ⅳ期：癌腫已侵犯到膀胱或直腸，或超出骨盆以外，向遠處轉移。
習慣上把0—I期稱為早期，Ⅱ-Ⅲ期稱為中期，Ⅳ期稱為晚期，但也不可絕對化，以免影響治療。
（三）臨床表現
早期子宮癌大多數無任何癥狀。部分婦女可能因表現酷似宮頸炎而被忽視。通過觀察，I期宮頸癌患者40%無癥狀。癥狀出現3個月內就診的患者中，52％的宮頸癌已達到Ⅲ期，說明一旦出現癥狀，癌腫往往已發展到相當明顯的程度。子宮癌的常見癥狀有：
1、陰道出血：是最常見的癥狀，約80％的宮頸癌患者有此癥狀，常表現為性交后，排便和婦檢后出血或絕經后出現陰道流血。隨著病情發展，陰道出血逐步發展為不規則出血，初期量少，且可自行停止，后期由于癌腫侵蝕較大血管，出血量可增多，導致繼發性貧血，嚴重者可因大出血發生休克甚至死亡。
2、白帶堪多：大多數子宮癌患者有白帶增多的癥狀，由于宮頸癌腫壞死，感染，故陰道排出的白帶帶有特殊的腥臭味，白帶呈米湯樣并混有血液。
3、疼痛：疼痛是晚期宮頸癌的癥狀，可因腫瘤侵犯周圍正常器官，壓迫周圍神經或腫瘤壞死組織繼發盆腔感染而引起。疼痛常表現為間斷性腰痛，逐漸向下肢延伸。部分病人可因疼痛而出現行走困難。
4、壓迫癥狀：也是晚期宮頸癌的癥狀之一，臨床上常表現為尿頻、尿急。當腫瘤壓迫輸尿管時可導致尿毒癥。有的病人也可表現為肛門下墜，里急后重感，粘液血便，以及直腸陰道瘺等，當癌腫壓迫盆腔血管及淋巴管時，病人可出現下肢水腫。
5、全身癥狀：神疲、少氣、無力、消瘦，為腫瘤惡病質影響周身情況，體質衰弱所致。
（四）診斷要點
1、超聲波檢查：可以清晰顯示子宮、陰道圖像，作超聲檢查前應飲大量水使膀胱充盈，借以使超聲投射至子宮。
2、CT及MRI檢查：均可顯示子宮，宮頸及陰道圖像，CT為橫斷面像避免了影像重疊，可以清晰顯示腫瘤的部位，大小，及外侵情況。 CT常顯示腫痛中的壞死液化區，為子宮癌壞死所引起，這與子宮肌瘤是有根本區別，不僅顯示腫瘤本身。而且有無盆腔淋巴結，髂內外脈管、骶骨區淋巴結有無轉移腫大等。這對設計手術計劃，選定治療方案是一種最有效的檢查方法，也是常規檢查方法。
3、陰道顯微鏡檢查：采用陰道顯徽鏡檢查粘膜有無惡性病變．可用復方碘溶液進行宮頸染色，正常宮頸里棕色，而癌瘤部則不著色，再對病變部作活檢確定診斷。
4、陰道脫落細胞學檢查：采用宮頸刮片或棉簽作刷檢刮檢，收取分泌物涂片，固定及染色作顯徽鏡下細胞學檢查，準確率達90％以上。
5、活體組織檢查：應用子宮鏡可觀察子官內膜情況，并可采取活體組織作病理學檢查，是最為準確的診斷方法，適用于早期宮頸、子官癌的診斷。
6、婦科雙合診或三合診檢查：婦科醫生可用捫診方法，同時作肛診，陰道診或同時作腹部捫診，亦可對子宮癌的腫塊部位，大小及周圍關系作出判斷。然而早期的原位癌尚在粘膜內發展，則捫診往往不能察覺。
（五）治療
1、手術治療：對早期原位子宮癌，無外侵或轉移，均可作手術將子宮作全切除手術，如果是青年婦女，可以保留雙側卵巢。如為早期侵犯性癌癥，可作根治性子宮切除術，包括兩側卵巢，輸卵管一并切除，并切除髂內外閉孔、子宮旁的各組淋巴結。
2、放射治療：因為子宮、陰道可以與外部連通，照射方法除體外照射外，還可以進行腔內照射又稱為后裝放射治療。外照射以直線加速器治療效果好，因深部放射量充足。如腔內照射則應用放射性同位素小粒，直接經導管送到病灶部，使腫瘤部位接受大劑量照射，減少輻射副反應。并可提高放射療效。放射治療適于浸潤性癌，也可作術前或術后輔助治療。
3、化學藥物治療：仍以多藥聯合治療為好。
4、中醫藥治療：中醫藥治療子宮癌效果比較理想，祖國醫學中無子宮癌的病名，而中醫婦科中的“崩漏”、“帶下”、“癥瘕”等證中的描述，癥狀多類似。如《金匱要略》婦人篇：“婦人之病，因虛、積冷，結氣，為諸經水斷絕至有歷年，血寒積結胞門，寒傷經絡”之說。孫思邈在《千金方》中描述：“崩中漏下，赤白青黑腐臭不可近，令人面色無顏色，皮骨相連，月經失度，往來無常，少腹弦急，或苦痛上至心……腰背痛連肋，不能久立，每嗜臥困懶。”
中醫認為宮頸癌多由濕熱蘊毒，流注下焦或由七情所傷，肝郁氣滯，沖任損傷所致。初起多為實證，蘊毒日久，氣血大虧，正氣不足。可導致肝腎陰虛，或中氣下陷，氣血兩虛等虛證。我們通過多年的臨床經驗，除采用祖傳秘方“張氏抗痛散”治療外，還根據患者的年齡，體質以及發病季節不同，按照中醫的辨證論治原則，分為如下幾種類型：
(1)肝郁氣滯型：
癥狀：陰道不規則出血，有時夾有瘀塊，白帶稍多，少腹脹痛，胸部脹痛，兩脅作痛，情緒郁悶或心煩易怒，舌質稍暗，脈弦。
治法：疏肝解郁，理氣散結。
方藥：張氏抗癌散(1)號和丹梔逍遙散加減 柴胡10g薄荷3g 當歸10g茯苓10g 白術10g 白芍12g 丹皮10g 梔子10g川楝子10g 玄胡10g 敗醬草30g 蛇舌草30g 半枝蓮30g仙鶴草20g炒蒲黃10g五靈脂10g甘草6g
上藥如水煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗痛散(1)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(2)溫熱瘀毒型：
癥狀：陰道排液量多，色如米泔或黃赤相兼，質粘稠，氣味臭穢難聞，有時夾有瘀血塊及腐肉，少腹脹痛。舌質暗紅，苔白厚膩，脈弦數或弦滑。
治法：清熱剝濕，化瘀解毒。
方藥：張氏抗癌散(1)號和易黃湯加減 山藥15g芡實12g黃柏15g 車前子10g 白果10g 土茯苓30g敗醬草30g 虎杖10g懷牛膝10g 赤芍15g苦參10g蛇床子10g劉寄奴20g仙鶴草15g蒲公英30g 蛇舌草30g 香附12g 烏藥10g甘草6g
上藥加水煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(1)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(3)肝腎陰虛型：
癥狀：陰道不規則流血，帶下較多，呈黃白相兼，腰膝酸痛，頭暈耳鳴，五心煩熱，口渴，盜汗，便秘尿赤，舌質嫩紅，脈弦細數。
治法：滋養肝腎，清熱解毒。
方藥：張氏抗癌散(1)號和知柏地黃丸加減 知母10g 黃柏10g生地15g 山萸肉10g 山藥30g 澤瀉10g 丹皮10g 茯苓10g女貞子10g旱蓮草20g大小薊各10g仙鶴草15g茜草10g蛇舌草30g半枝蓮30g
上藥加水煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(1)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
(4)脾腎陽虛型：
癥狀：陰道不規則出血，白帶清稀量多，神疲乏力，腰膝冷痛，小腹墜痛，面色蒼白，或大便先干后溏，舌質淡胖，苔白潤，脈細弱。
治法：健脾溫腎，補中益氣。
方藥；張氏抗癌散(1)號和參苓白術散加減 黨參10g 白術10g炮附片10g 煨姜5g 肉桂2g 菟絲子10g 苡仁20g 云苓10g炙黃芪20g 杜仲10g 川斷10g 血余炭10g 仙鶴草15g補骨脂10g
上藥加水煎煮2次，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(1)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。
（六）預防與護理
1、預防：
(1)提倡晚婚，加強計劃生育和性衛生的指導，推廣科學優生，加強產前檢查，嚴密觀察產程，正確處理難產，預防宮頸糜爛的發生。
(2)對已婚特別是35歲以上的婦女，應定期進行婦科檢查，對絕經后的婦女，出現陰道分泌物增多，尤其血性白帶時，應高度警惕，立即進行必要的檢查，以排除惡變。
(3)對于宮頸重度糜爛者，應積極治療，定期復查。
(4)凡包莖或包皮過長的男性，建議到醫院行包皮環切術。
(5)積極治療慢性宮頸炎，息肉，白斑等癌前疾患，預防宮頸癌變的發生。
(6)絕經前后盡量避免使用雌激素制劑，尤其要避免長期使用。
(7)凡是絕經后有不規則陰道出血，特別是伴有不孕、肥胖、糖尿病、長期無排卵功血者，均應引起注意，定期髓訪檢查，必要時作子宮內膜病理檢查。
2、護理：
(1)對已確診的患者，應注意外陰，陰道，宮頸部位的清潔，防止感染，對子宮體癌，經常采用低壓沖洗陰道，并保持宮頸管引流通暢，防止因宮腔積膿積血加重疼痛。
(2)掌握患者的心理特點，實施相應的心理治療，減輕患者的精神負擔，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。
(3)多食含有豐富維生素的食物及高蛋白低脂肪食物，適當補充一些微量元素，如動物肝臟，胡蘿卜、海魚、蛋類食品，忌飲酒和吸煙，經常保持大便通暢。
（七）病案舉例
例1：李某某，女，40歲，武漢第五棉紡廠工人，1989年9月22日初診。
患者于1989年8月婦科普查時發現子宮頸病變，經某醫科大學附屬二醫院先后2次取子宮頸活組織病理切片檢查，均診斷為子宮頸鱗狀細胞原位癌累及腺體。因患者不同意手術改用中醫中藥治療。刻診：患者精神抑郁，不思飲食，體重減輕，頭暈目眩，口干苦，心煩，腰痛，白帶量多色黃而臭穢，舌質紅，苔薄黃，脈弦。證屬肝郁脾困，濕熱下注，治以疏肝理脾，抗癌解毒。處方：
柴胡10g赤白芍各12g 當歸10g 白術10g 云苓15g 丹皮10g梔子10g 莪術10g 夏枯草15g 蛇舌草30g 半技蓮30g馬齒莧15g蚤休10g
張氏抗癌散(1)號，每日1包。
上方加減和張氐抗癌散(1)號，共服120余劑，宮頸活組織切片復查，未見癌細胞。繼續以張氏抗癌散(1)號每日1包沖服，以鞏固療效，患者恢復工作。隨訪6年余，多次復查，宮頸光滑柔軟，未見癌癥復發和轉移征象。
例2：胡某某，女，49歲，教師，1992年3月5日初診。
患者因長期陰道流血，帶下腥臭，伴腹痛到醫院檢查。經病理涂片檢查，診斷為子宮頸癌（Ⅲ期），行放療3個月，癥狀減輕，但腫塊不消。出院半年后，癥狀又加重，身體極度衰弱，查血色素僅35g/L，經友人介紹，求治于余。刻診：全身浮腫，精神萎靡，語聲低微，呼吸急促，舌質淡嫩，苔薄白，脈沉細數，恥骨聯合上觸及16×10cm大包塊。證屬熱毒蘊結，溫熱下注，氣郁血滯，聚而成積，治以清熱解毒，行氣活血消癥。處方：
蛇舌草20g半枝蓮20g 白頭翁20g黃連10g黃芩15g黃柏20g三棱15g莪術15g桂枝10g云苓20g丹皮15g赤芍15g 紅花10g桃仁10g茜草15g黨參15g 白術15g
張氏抗癌散(1)號，每日1包。
服上方5劑后，陰道出血量減少，帶下腹臭味減輕，思食。服藥15劑，前癥基本清除，飲食佳，上方續服。
經用上方加減和張氏抗癌散(1）號治療3個月，腫塊消失，患者精神、體質均恢復如常，血色素升至112g/L，到醫院病理涂片復查，未發現癌細胞。為鞏固療效，囑繼續每日沖服張氏抗癌散(1）號1包，隨訪數年，病人一直健康未復發。
倒3：楊某某，女，47歲，應城長江埠陵園路14號，1998年7月14日初診。
患者1998年元月陰道持續出血，血量越來越多，以致不能行走，經湖北醫科大學附屬二醫院診斷為官頸癌。4月13日行全子宮廣泛切除、清掃，伴造瘺術，陰道切除1/20病理檢查為宮頸鱗狀細胞癌，伴右側淋巴轉移。術后放療近40天，血常規檢查，白細胞計數2.4×109/L。初診時，患者骨瘦如柴，精神極差，需人攙扶才能勉強行走，生活不能自理，低熱，自汗，盜汗，心悸氣短，雙手持物發抖，納差，大便日1次，量少，干結難行，肛門脹，小便頻數，失眠多夢，舌暗紅，少苔，脈沉細散。證屬肝腎陰虛，氣血兩虧，擬滋陰降火，益氣生津之法。治以張氏抗癌散(1)號，每日1包，知柏地黃湯合生脈散加減，每日1劑。
治療1月后，患者精神、食欲均好轉，臨床癥狀減輕，可自己下床慢慢行走，大便通暢，日1次。患者堅持治療1年，諸癥消失，精神好，飲食、睡眠均正常，體重增加，能承擔全部家務勞動，并能夠種菜、澆水等。繼以張氏抗癌散(1)號，每日1包，鞏固治療半年。患者每半年到湖北醫科大學附屬二醫院復查1次，均未見異常。
