第238條
陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
這個大承氣湯用途是多方面的，所以我們關于這個每一節都要細心體會，它陽明病本來是吃瀉藥，下，那么雖然下之，病人心中還懊惱而煩，這個懊惱而煩呢，就是承氣湯與梔子豉湯共有的一個癥狀，你得細辨出，那么假若我們能診斷他胃中有燥屎，那太可以大承氣湯攻之，那么下面腹微滿，出頭硬，后必溏，不可攻之這一句話，我們怎么知道為什么有燥屎呢，當然了，他要有一種特殊證侯那就沒問題了，發高熱而譫語，這是有燥屎，發潮熱，手足縶縶汗出，也可以能知道大便硬了，那么現在他沒有這些證侯，這里又出一個，腹微滿與不微滿，就是大實大滿而且拒按，這是實啊，那么在《金匱要略》里面也有這個，腹滿，按之痛者為實，按之不痛者為虛，那么大下之后心中懊惱，也可以說是胃里面什么沒有，這叫虛煩，那么他有燥屎呢，他也有心中懊惱，那就得啊，沒有其他的證侯了，就得做腹診，就得按按這個肚子，如果脹滿的利害而且拒按，他疼啊，那肯定就是有燥屎，我們還可以使大承氣湯，否則，只是微滿，出頭硬，后必溏，微滿里頭也有點實，但他是出頭硬，后必溏這種大便，這不是一個實，這個萬不可攻之，那么言外呢這就是梔子豉湯。如果有燥屎者，就是叮嚀一句話，以大承氣湯，所以這個心中懊惱而煩，我們不要片面看問題，這個片面看問題在臨床上是個危險的事，心中懊惱，這是，我們用煩熱的一個狀態，一般是梔子豉湯多，但是有燥屎呢也有這個情形，所以要全面掌握，有燥屎，梔子豉湯就沒用。可是梔子豉湯用成大承氣湯又壞了，那非虛死人不可，所以這個地方，方證之辨你必須得講，而且理解了在臨床上才不能出錯。那么以下這幾段都是用大承氣湯的，辯證的說法。
第239條
病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
這個燥屎與大便硬還有點不同啊，這個燥屎者，屎存在于相當的多，由于他燥橫在里頭不下，謂之燥屎，這個大便硬，是應該排出大便，由于他硬啊排不出去，這可以說他在下面，這個燥屎則不然，燥屎，宿食都似相通，而實質上有所區別，所以燥屎，大便硬和宿食全有用大承氣湯的機會，他這個我們怎么樣子來辨認它，那么這個就是有這么一段，說這個人他不大便，五六天之久了，繞臍痛，這個圍繞肚臍啊他疼痛，而且煩躁，煩躁就是有熱，他還有實，一陣陣的，實他不疼，這說明什么問題呢，那個燥屎橫在里面他不通，欲通不能，這個欲通澀滯在腸子里，然后一動就疼得不得了，所以他就發作疼痛，但是它不通，不行，那個大便在腸子里蠕動啊，你一催他就疼得不得了，有時候可以，他不欲大便，他不行，他也疼，所以他是發作有時呢，大便要行，他就疼，不行，那他暫時就不疼，所以他是發作有時，這種情況，根據外來的癥狀，這是有燥屎的一個征候，那當然用大承氣湯，有幾天不大便了，這個人繞臍痛，發作有時，這肯定他是有燥屎，是大承氣湯證。
第240條
病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者宜下之，脈浮虛者，宜發汗，下之宜大承氣湯。發汗宜桂枝湯。
病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，應該是個復字，浮這里當反日講，浮如熱狀，這是《玉函》經里頭的，他后邊有注，這個應該改個浮字，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，這個宜下之，在《玉函》經里頭是個當字，當下之，脈浮虛者，當發汗，下之宜大承氣湯，不是個與字，發汗宜桂枝湯。他這個改個當字可以，不改也行啊，這都講得通，他改個當字呢，他下面用的宜，這個古人用字啊，他念著也順口，他原來可能就是個當字，這個問題都不大，改不改都行，都能講，但是這個又字，不如復字，復字當反講。那么病人發煩熱，你們想想，那個煩熱指的什么說的，這個是指大青龍湯證說的，咱們頭前不講了嗎，太陽中風，脈浮緊，發熱無汗，身疼痛，不汗出而煩躁者，一般的那個表實證啊，他不那么煩躁，他有熱啊，不汗出而煩躁，所以他底下擱個汗出，也就是大青龍湯證不汗出而發煩躁，那么用大青龍湯，達到汗出，那么他這個就解了，他就這么來的。可是解是解了，復如瘧狀，反而他就變了這個病，像發瘧疾似的，指的什么說呢，指的這個發熱有定時，日晡所發熱，日間暮的時候他發熱，那么這個時候的發熱屬陽明也，這是屬于專屬陽明證的，脈實者，當下之，這個時候看看他的脈，如果脈實，肯定他是由表傳里了，應該下，脈浮虛者，當發汗，那么這個呢還是表不解呢，這個根據什么呢，頭前講了，時發熱，汗出者，宜桂枝湯，他也是定時發熱，這個日晡所發熱呀，這個桂枝湯也肯定在這個時候每天發熱，他定時發熱，而要汗出，是桂枝湯證，那么這個日晡所發熱又屬陽明，因為在這個是兩方面都可能的，那么這個這個辨他的脈呢，脈沉實而有力，肯定他是傳里了，那就得瀉，脈還浮，那還是在表，虛他是經過大發汗了，大青龍湯了，他津液不足了，當然還是桂枝湯證，所以脈浮虛者，沒有明顯的發熱惡寒的那個表證和陽明病的這個身熱汗出，不惡寒但惡熱的這么一種征候，就是沒有明顯的那個表里證，發熱七八日，就是發熱，這個臨床上是很多呀，一會兒我給你們講一個病例，雖脈浮數者，咱們都說那個浮主表，浮也主熱呀，雖然脈浮數像表，熱在表似的，可下之，可瀉，這個也要用瀉藥，這個屬于里熱，假令已下，脈數不解，就是說這個熱也是不退啊，合熱則消谷善饑，我們吃這個瀉藥，熱應該退了，假如要是不退的肯定是瘀血，這個瘀血合熱呀，能食之，合熱則消谷善饑，所以有了這一句話呀，這個瘀血證，咱們治這個中消證，嗜食證，有這個瘀血的問題，這個就說明這個，他有瘀血，要是有熱，瘀血與熱合，這個人絕對能吃東西。那么瀉之后呢，六七天還不大便，這人還能吃東西，肯定有瘀血，宜抵當湯，這個就是去瘀就行了，這個說明什么問題呢，就說明日久發燒不退，臨床上也常遇到，這種發燒不退啊他一般是里熱，吃瀉藥就可以治療的。那么也有日久不退的這種發燒，有瘀血，瘀血他又沒有明顯征候，不像那個我們頭前講的那個其人如狂啊，也沒有這個征候，一開始沒法看出瘀血來，開始只能吃一般的這個，根據他這個病理情況而用的這個適應的瀉下方劑了。我們最常用的就是大柴胡，熱得厲害加石膏，那么這些藥吃下去之后呢，還熱，脈還數，不是說脈不浮了，滑數了，這是注家瞎鬧，他這個脈數就是指上面的整個的脈還是浮數，而且熱也沒退，這個肯定不是個單純的里熱了，是有瘀血的關系，這時候你問問他吧，如果要是他能吃，這是瘀血的嗜食癥，和熱則消谷善饑，這是瘀血，瘀血就是，瘀血這個東西就是蘊熱，咱頭前也有，講那抵當湯的時候，
傷寒發熱他不解，停水他不解，有瘀血他不解，如果少腹滿，小便利者，這是有瘀血的問題用抵當湯頭前就有，因為這個里氣不通，影響這個外熱不出的，那么這個時候過六天又不大便了，這是里實啊，里實他就瘀，有瘀血的問題，用抵當湯你不能再用其它的瀉下藥了，這是瘀血，所以再吃抵當湯他就好了，這個病啊，我根據這條治了很多的高燒久久不愈的病，太多了，我上次給講的柴胡劑也講到這個問題，最多的有五十多天的這種高燒，40度上下，老是這樣，這是北京一個大醫院，他們就在那想什么呢，這個高燒不退，抗生素啊，輸液啊，西醫這些法子都用了也不好，不好他們說把這個各大醫院的專家都請去了，我也去了，他們一會診，肯定是癌，你看這個去燒得法子都用了，把這個老頭可嚇壞了，這個老頭是一個老專家，他一聽是癌他害不害怕？我是最后看的，因為那個主治大夫是我一個朋友的孩子，他經常的有病老找我，最后呢他跑我家去了，他說這個癌呢現在也查不出癌細胞，這個脖子上有一個小包啊，也給他做切片了，也不是，那就是淋巴，就是淋巴結，他給做的切片，我當時就說啊，我說這個啊就是感冒，大概是這個情形，后來我又給他吃的大柴胡加石膏，一副藥他的燒就退了，你五十多天，這我治了很多了，用這個，就是根據這一條，雖脈浮數者，他這個
舌苔絕對黃，這些個人他都是有胸脅滿惡心，不能吃東西，
舌苔黃，這個病太多，我來咱們這個門診啊，那個也是的，也是有一個在301住院的一個老首長，他也是，一個月他的高燒沒退，后來他生氣了，搬出來了，后來他的一個外甥來找我，也是吃一副藥就好了。這個東西很好治，可是這個呀你脈浮數啊，還希望他是表證是不對的，所以他這個書啊，大家還應該好好讀，他有些啊這個，的確有些是通過實踐的東西，一方面呢那個六經八綱是要辨的，原則上的東西，最終要辨方證，你看咱們講那個大承氣湯，小承氣湯，調胃承氣湯，都有他適應的一定的征候，一定的這么一個，這個你一定要掌握，你不掌握在臨床上就不行，可是該下，藥用不對了一樣不好定，下面有限了，下一回我們就把他講完，同時啊你們也看一看，把陽明病把他做個總結，跟太陽篇一樣，把陽明病講完了。這個書啊，錯誤是有的，也有，咱們頭前也提了很多，他這個傳抄啊，古人他這個東西不是刊印的東西，這個趙開美印的這個后世才有啊，以前都是抄寫本，你看記載的就是的，這個人抄這樣，那個人抄那樣，所以這個傳抄的錯誤的地方是有的，咱們今天就講到這了。
就在上面這兩句話，病人煩熱汗出者也。這個病它來勢猛峻的很哪。方用了大青龍湯，大青龍湯它是，內以清熱外以解表這么一個方劑，發汗也相當的重。那么這個藥方吃下去，這個表將罷而就存里，這個病就是急劇變化，正在變化莫測之時，這時候要是一緩那，就變證百出啊。所以這個治病那，不但要辨證，還得詳審當時的病情，這個就是一般說就日晡所發熱而已還沒發潮熱呢，那不能用大青龍湯。但在這個情形之下，那是不得了的，它由于大青龍證，用完大青龍湯這個，反而又傳里，你看看這個病，這時正在急劇發生變化之時，最應以大投方劑，所以才用大承氣湯，這個你往后看那個急下就知道了，這個病來勢猛暴。所以這個在臨床上很不容易呀，尤其是一個問癥要詳細，你不問他怎么知道吃大青龍湯呢，是不是。那么我們個人治病當然心里面就明白了，旁人治的病趕上這個時候找你來了，你不詳細問也不行。這個脈實和脈虛是個對比，這個實呢，實而有力，就是脈跳動也有力度，這個為之實，跳動無力的則為之虛。
第241條
大下后，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
這個是大下后，大下后那要是，一般說我們就說，不會再度大便，那么它除非有特殊的情形，六七日他又不大便，而且煩始終不解，腹滿痛，這是專用就腹癥上來說的，那么大下后腹不應滿在痛，因為東西都去了，這個腹滿痛是實啊。既滿而且也疼，這時按著手，拿手按著特別疼，這時候這是有點實，此有燥屎也。那么那個所以然者，為什么大下之后還有燥屎呢，本有宿食故也。這是這個人本來就有宿食在內，這個人總是不忌于口的，平時就是濫吃濫喝，這個時候的確是有的，人的這個腸子本來就長，那里頭還窩著燥屎呢，所以還是不大便。那么這個雖然大下后，仍然用大承氣湯。去病務凈，這也有這種情形。那么有燥屎的癥狀很多了，頭先繞臍痛，發作有時，這是一種，這個是大下之后，六七天也還不大便，而且煩還不解，它熱，里頭還是有熱，那么腹又滿按之又痛，這是肯定里頭還有東西，那么這個絕對與這個人平時不吃生肉有關系，就是亂吃吧，就是宿食不去。所以他這個燥屎不是一個經久的東西了，它與大便硬相同又不相同。這個燥屎也是硬的，但是它這個里頭是蓄積已久的東西，這個用普通的瀉藥是攻不下去的。
第242條
病人小便不利，大便乍難乍易，時有微弱，喘冒不能臥者有燥屎也，宜大承氣湯。
所以這個地方，非常的好，在這個燥屎各種證候，它給你列在這里，不是一個證候。病人小便不利，這個小便不利啊，它水谷不別，它要走大腸的。一般來說都應該下利，起碼大便溏啊，溏就是溏瀉。而反乍難乍易，乍難乍易就是一陣難一陣容易，但是它不是稀的，這個難者就是燥屎，這就是有燥屎的一種情形。它由于這個水在腸子里頭，而反到乍難乍易，這是有燥屎的明征。那么下面看看它的證候，雖然時有微熱，這微熱還不是經常的，有的時候有，有的時候它也沒有，那么可見這個熱結于里，而不現于外，現于外也是隱隱的，但是喘冒不臥者，這個喘、冒都是實象的，這個熱雖然現于外很微，但是上攻相當兇猛。這個冒是昏冒，這個熱都往上攻，所以它這個外邊它才不顯。它一方面結于里而往上攻，所以這個也不可輕視，大承氣湯主之。這個喘，這個不是在表那個喘了，所以它這個熱外上壅逆，壓迫這個橫膈膜而喘。這個昏冒也是熱，攻沖頭腦而造成的。這個地方沒有旁的，就得記啊。所以這個臨床上用大承氣湯，這個大承氣湯是個厲害藥啊，真正重病非它不能行，可是輕的用它就壞事，所以用這個藥又要慎重，又要辨證辨的清楚。那么它這幾段都是，那么有什么情形下來用呢，就是上面說的這些全是。
第243條
食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。
屬陽明也，這個也是個錯誤叫我看，應該屬胃，這個不是屬陽明病的，陽明病頭先講那個，開始那個提綱，陽明之為病，胃家實是也。就是太陽陽明與少陽陽明也都是那個脾約也好煩躁
大便難也好，全都與那個吳茱萸湯毫無關系，這個是個虛寒哪，胃虛有寒。所以食而不納，嘔，這是指胃虛有寒，這不是陽明病的。那么得湯反劇者，它不是胃虛有寒了，屬上焦啊。屬上焦指小柴胡湯說的，上焦不通啊，它是熱結于脅下這個地方。這一段屬不應列到這，它這一段主要是吳茱萸湯與小柴胡湯對于治嘔的一個鑒別點。一個是虛寒，一個的確是熱有飲，這兩個看似相同，實質上是不同的。那么小柴胡湯呢，它有小柴胡湯證，也很好鑒別，但就這一點上是相通的。小柴胡湯心煩喜嘔啊，吳茱萸湯也有時煩躁、嘔吐，它煩躁、嘔吐，是胃折騰的，鬧得厲害，那是燥多煩少。
那么這一段，雖然我這么講，但它不應該列在這，大概它應該列到太陰病里就對了。這虛寒嗎，胃虛有寒飲，食谷欲嘔，這吳茱萸湯也不光只治食谷欲嘔的，可以有很多，這個后面還會講到。那么這個方子應用的機會很多，它胃虛有寒飲，沖逆頭腦，頭疼頭暈啊，所以我們在臨床上遭遇很多這個方子。有很多美尼爾綜合癥，頭一暈騰的就要吐，吐就挺兇，那吃吳茱萸湯就好，這個你們在臨床中可以試驗。在一個是偏頭疼，尤其是幼兒偏頭疼，大概都是用吳茱萸湯的很多，同時它也治胃疼。胃疼也得屬于這個虛寒有寒飲的這種情況，這頭疼，頭暈，只是嘔吐、惡心，但是它不是陽明病，它可不是陽明病。所以它擱到這，又擱到屬陽明當中，這都是王叔和干的。王叔和他可是，他記這書的時候啊，他一看遇到陽明就往里頭擱，究竟是屬陽明呢也有說的屬陽明胃。所以我們頂好就給它改成屬胃啊。有很多，后邊還有。
第244條
太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，而轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，亦五苓散。
這是共計有這么三段的一個條文。它本來是太陽病，寸緩關浮尺弱，寸緩者就是津液不足于外，脈浮緩，古人有寸緩則為中風，就是太陽中風，那么尺緩就是尺弱也是一樣的，則為亡血就是血液少。那么在仲景頭前也有嗎，營氣不足，血少故也所以脈遲。那么關浮，這個脈啊，總而言之就是脈浮緩，脈浮緩，脈浮緩弱，就是太陽中風的脈。他為什么要這么分呢，他也有他的用意的。這個關以候胃，就是心下部位，這個浮呢，在這主熱，它也主外也主熱，也主表也主熱。這個關浮呢，就是心下的痞，這個痞是熱痞了，這用瀉心湯治療了，它是指的這個說的，所以他把這個脈用部位來說明病理情況。那么我們看這緩和弱的脈不好分，這個緩指脈松弛，脈道松弛，你看我的這個煙卷這么拿著緊，它裹的緊。如果你把這個煙倒掉一半你摸這個煙卷就緩，松弛，沒力，沖差緣路上說的，它有緊有緩。那么那個弱呢？弱它從弦上說，脈弦，弦就是上下崩直，弓弦那個弦，彈弦那個弦，有新張之弦，一摸上下溜直。日久你也不上弦了，這個弦就松弛了。所以這個弱啊，沖上下看這個弱不緊了，這個理上講是有的，在指向上分別也很難，這個緩和弱分別很難。所以張仲景這個書，他的緩和弱是通用的。他說太陽中風，發熱，汗出，惡風，脈緩。他講那個太陽中風治療的時候，他就講陽浮而陰弱，它就有講個弱，可見這緩和弱在手相上分辨就很難。在這個理論上是有的，存在的，那么這個脈，總而言之它屬于太陽中風的脈，脈浮而緩弱，其人發熱汗出，復惡寒，就是太陽中風的癥，太陽中風發熱汗出，還惡寒，惡風惡寒。那么不嘔，說沒傳到半表半里，那就沒有柴胡證，但脅下痞硬，它也沒傳少陽，那么脅下不解，沒有胸脅苦滿，可但心下痞，心下這地方閉塞不通，那么這種病理情況，表還沒解，而有心下痞硬，這就是大概是醫下之作用的毛病。下之表沒解，那么外邪內陷，所以心下痞，大概是這種情況，這頭一段說的就是這個。但是他沒說這個的治療法則，這頭前都有啊。那么應該先用桂枝湯以解外，然后以瀉心湯再以治痞，或者大黃黃連瀉心湯，或三黃瀉心湯，我就用三黃瀉心湯機會多，這是一段。如其不下，病人不惡寒而渴者，轉屬陽明也，如其不下，這個病人已經不惡寒，上頭就是發熱汗出不惡寒，不惡寒，只是心下痞而又渴，那是轉屬陽明了，渴了，內里頭一熱就渴。那么這個痞呢，它問題都不大，它不是大實大難，只是這痞稍有點內實的樣子，不大，所以它轉屬陽明，轉屬陽明就是太陽轉屬于陽明，太陽病沒拉到了呢，轉屬就是并病的互釋，轉屬也是個并病，但是太陽病要罷，它已經不惡寒了嗎，又渴。陽明病已顯了，小變數了，這時候小便頻數的厲害，那么大便可要硬了，但大便硬也不譫語，也不什么的，那里的熱并不太厲害。不更衣十日，毫無苦也。這就我們頭前說的那個，就是津液內結，造成大便硬，只是由于小便數，雖然十日不大便，不為所苦。這個言外呢，不可攻，我們只是用當于大便的法則也可以。那么后面呢，根據治脾約的，麻子仁丸，那得看病理輕重了。如果重多少有點熱可以使麻子仁，麻子仁丸，就是現在說的麻子仁治脾了，不然的話那就得用導之之法，像蜜煎導、豬膽汁那種法治。那么假若他渴而欲飲水，那可以少少與飲之，但以法救之。少少與飲之，不要給喝的多，喝的多非喘不可，這個他這沒有多大點熱，一點點給，給點水啊，它由于小便數傷到津液，胃和者愈。渴者，這喝水了也得渴。這個渴者，可是承上邊的兩段說的啊。那么頭一段下之，下之后，表還有熱未解心下痞，這個心下痞它由于停水的關系，五苓散證有的，它由于下氣上沖，它造成小便不利，這個絕對不是小便頻數。小便不利微熱而渴，那五苓散證，這個心下痞正是水氣逆于心下，所以它這個為什么不詳說呢這是個簡文，他通過渴者這兩字就代表了，頭前都有。這是承接第一段，第二段也是一樣的。要是不下也可以發生這樣的征候，那么病人微熱不惡寒而渴，這個也沒說陽明，可沒有底下這一套，它沒說陽明，但是他是小便不利，這種渴也是停水不行的，也可以用五苓散，他就在渴上發揮的，不是說轉屬陽明小便數你還給吃五苓散，這是不對的。咱們頭前講的豬苓湯都有啊，是不是。他已經喪失津液了，你不能夠以致喪失津液，到這么個問題上你不能在使五苓散了。我們頭前講過這個附子湯，風水相搏，他有一個小便利大便硬者，去桂加術，那個加術它治小便利，它不像個利小便，這個術與附子為伍啊，結果我當時也講過。你看那個真武湯，你看術附為伍，它是這個機能，泌尿機能松弛，不能收攝，那么使這個機能恢復而再加上去水的藥，它反到治小便利，所以附子配利尿藥，五苓散不行，五苓散泌尿相當有力了，而且這是個陽明病，真要是內傳陽明，這桂枝它不治里熱的，所以這個大家很有爭論。我認為這個渴者，是另起的不是接著上邊的，不是說少少與飲之，而還渴不止，這個不是，這個不是。他已經大便硬了你不要在給利水了，復利其小便是不行的，豬苓湯都不能用那五苓散就更不能用。因為這是個簡文，他為什么不詳細說呢，因為這頭前都說了。你們回頭看看五苓散，頭前說的那些解文就知道了。（27集26：25）245條：脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過。太過為陽絕于里，亡津夜，大便因硬也。
第245條
脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗,出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津夜，大便因硬也。
脈象浮沉相對，浮為太過，屬陽，沉為不足，屬陰。陽脈微，指脈浮而按之微，即太陽中風的脈浮弱（浮緩）。陽脈實，指脈浮按之而不微，即太陽
傷寒的脈浮緊。
太陽中風則自汗出，若汗出少者，津液無大損傷，故謂為自和。若汗出多，致津液大量喪失，故謂之太過。太陽
傷寒當發汗，但發汗取微似汗，若大發其汗而使汗出多者，亦為太過。無論自汗與發汗，汗出太過則津液亡失，必使陽絕于里，大便因而硬也。
【按】太陽中風自汗出，津液虛于表，故陽脈微；太陽
傷寒無汗，津液充于表，故陽脈實。仲景于此不言脈浮緩、脈浮緊，而言陽微、陽實者，正是教人明白所謂陽絕于里者為津液絕于里也。書中所論亡陽亦多指亡津液，一些注家執定陽即熱，甚為不當。
【注】①陽，和陽脈實中的陽字，均指浮脈。微是細而虛（無力）的兼象。脈陽微即浮而微，乃太陽中風的浮弱脈。陽脈實者，即太陽
傷寒的浮緊脈。②汗出太過，則大量亡失津液。③陽，指津液，參考27條注可知。絕，不能機械的理解為竭絕，當是津液亡失太過的意思。
【按】在脈學上，太過為陽，不及者微陰。仲景著作中，脈的陰陽在部位、取法、機能、物質上各有所指，并無玄虛之弊。茲舉本書為例:第六條，風溫為病，脈陰陽俱浮，其陰陽指尺部與寸部。第十二條，太陽中風，陽浮而陰弱，其陰陽指脈的內外，既有機能上的又有物質上的。本條脈陽微、陽實是指浮脈而言。所以讀仲景書要琢磨文義的真正涵義，是要下苦功夫的。本條屎硬不該以大承氣湯攻之，自不待言。
第246條
脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。
脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。
【釋】浮為太過，主表主熱，芤為不及，主津血不足。脈浮于外，芤于內，為熱亢于外而津血不足于內。浮芤相搏，即熱與津虛互相影響，必使熱者愈熱，而虛者愈虛。由津液外越，胃中干而生熱，故使陽絕于里。
【按】此論津液自虛，非因他故亡失者，故專以脈論。津虛本可致熱，熱盛更使津虛，二者相搏，必致胃氣生熱，陽絕于里，大便硬自在言外。
【注】①脈浮而芤，即輕取浮大，重按覺血行滯澀而無物。芤脈乃浮大其外，空澀其內之象，故主血虛、虛勞。亦有謂芤為應指兩頭有、中間無者，實非。
②浮為陽，芤為陰。此處的陰陽系指脈的屬性。脈浮于外而芤于內，為陽亢于外，津血不足于內。
③此處的陽字指津液，當有別于本條中前一個陽字，不可不知。
【按】本條暗示，大便硬除陽明熱盛里實，銷鑠津液，汗出傷津，亡血失液，還有病人體質津液自虛者，須知。浮為陽者，謂衛氣強于外，芤為陰，謂榮氣虛于內也。榮衛不和，當自汗出不已，以至胃中干生熱，陽絕于里，大便因硬也。可與53條注互參。
第247條
趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻人丸主之。
趺陽脈為足動脈，古人用以候胃。脈浮主熱，胃有熱則氣盛脈浮，故謂浮則胃氣強。澀主津血虛，小便數則耗泄津液，故謂澀則小便數。浮澀相搏必使陽絕于里，大便則硬。古人謂脾為胃行其津液，今胃中干，已無津液可運，則脾的功能亦受到約束，故謂其脾為約，宜麻子仁丸主之。
【按】以上四條均為脾約證，其因雖各有不同，但津液絕于里而大便硬是一致的。津液亡失致大便硬者，即前所述不更衣十日無所苦也，與大承氣湯證的熱實燥結，潮熱、譫語、煩亂者大不一樣，故不可以大承氣湯猛攻。若就
大便難一證取治，最易弄錯，以是連續論述，或以證分，或以脈辨，處處示人以辯證之道，并名之為脾約，出麻子仁丸緩下方，以示與大承氣湯的證治有別。
【注】①趺陽，古代三部九候便診法的切脈部位之一，位于足背上踝關節前橫紋的兩筋間，候脾胃。浮主熱（胃熱），澀是津血不足，此與寸口脈法相同。
②胃熱則氣強，其脈浮，小便數乃致津不足，其脈澀。
③約，窮也。胃熱和小便數相互影響，水分被奪而傷津，所以大便硬。
【按】前250、251、252三條屎硬之理同本條，未出方。脾約證無大實滿痛。麻子仁丸，現在市售名麻仁滋脾丸或麻仁丸，潤下藥也。
第248條
太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。
太陽病三日，雖發汗而病不解，其人反蒸蒸發熱者，此發自于里，不似太陽病的發熱翕翕然于外，故謂屬胃也，宜調胃承氣湯主之。
【按】太陽病才三日，發汗不解，馬上蒸蒸發熱，傳變可謂迅速。不用大承氣湯，以無大汗出而腹滿痛故也。
【注】①太陽病，汗法為正治。發汗后而病未解，預示著傳變的可能。
②蒸蒸發熱，言其熱如蒸，即潮熱。從內達外，為里熱已轉屬陽明，故曰屬胃也。
③無大汗出、口舌干燥，不同于白虎湯證，無腹滿硬痛，故不用小承氣湯，雖有潮熱，但無譫語、屎硬等證，故不用大承氣湯，以胃熱蒸騰發自于里，故以調胃承氣湯主之，有芒硝之故也。
第249條
傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣湯。
【按】吐后，胃不和腹脹滿，不要誤為大實滿，而與大承氣湯攻之。吐后氣逆，胃常不和，少于調胃承氣湯和之則愈，乃常法。
【注】①腹脹滿，乃吐后氣逆而胃不和的表現。吐后，胃中實滿之病因已有所去，與大承氣湯證得大實大滿顯然有別。
②陽明病胃家實，有熱實（里熱充斥）、容物毒實（如燥屎、宿食等容物毒變者）之不同，程度亦有很大差別，為證表現也不一樣，所以三承氣湯各有其特定的適應癥。大實、大滿、大痛、大熱者，大承氣湯證；胃不和，調胃承氣湯或小承氣湯證；里實胃不和、以熱為主者，調胃承氣湯證（如上條）；實滿腹脹為主者，小承氣湯證（如下條）。本條表現是腹脹滿，按常理應予小承氣湯，所以予調胃承氣湯者，蓋因吐后之腹滿乃胃氣不和也，和胃則愈。此可與29、70、108、127諸條互參。
第250條
陽病，若吐、若下、若發汗，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。
太陽病，吐、下、發汗后，由于津液亡失，胃中干而不和，故微煩。若小便數，益使胃腸枯燥，大便硬結不通，可與小承氣湯，和其胃氣即愈。
【按】此太陽病誤治而轉屬陽明病者。里熱不甚，故只微煩。雖大便硬，不宜大承氣湯猛攻。雖有脾約證，但后者雖十日不大便無所苦，而此則微煩，故不用麻子仁丸而用小承氣湯。辯證必如此入細，用藥方能恰到好處。
【注】①太陽病，吐下是非法治療，發汗有當與不當，若發汗不當而病不解，邪乘虛入里，則轉屬為陽明病。
②微煩，尚未至大煩，乃邪熱入里的反映。熱入于里，斥津外排，故小便數。小便數，津液亡失，因而大便硬（亦可致煩）。
③大便硬，故宜小承氣湯，以枳實、厚樸消脹去滿有余而攻下不足。調胃承氣湯以芒硝去熱，雖芒硝、大黃合用，但有甘草，下之并不峻猛。
