馮世綸教授案解析陽明病（里陽證）醫案
㈠大青龍湯合半夏厚樸湯治小兒咳嗽案
張某，男，5歲，2007年3月26日初診。
患者咳嗽1周，伴流涕，口干喜飲，納可，夜睡時頭汗出。曾服西藥未效。舌苔白膩，脈浮。
患兒有流涕、夜睡時頭汗出、脈浮等表證。口干喜飲為陽明熱證。納可為未入少陽。舌苔白膩為里飲盛。
綜合分析：此太陽陽明、太陰合病，治以大青龍湯合半夏厚樸湯：
生麻黃10g，桂枝l0g，生石膏(同煎)45g，杏仁l0g，炙甘草l0g，生姜3片，大棗4枚，清半夏15g，厚樸l0g，蘇子l0g，茯苓12g，蒼術l0g，2劑。
1劑分兩天吃，1天只吃1煎。
問：患者夜間有盜汗，為何用麻黃劑而非桂枝劑？
答：白天不汗出說明表不虛，休息、蓋被則正氣得助，鼓邪外出則見頭汗，邪瀉則津傷而汗止，但邪未盡，故反復夜臥頭汗出。從我的經驗看，小兒白天不汗出而夜臥頭汗出的，辨證多屬表里合病，可參見《傷寒論》第201條。
問：大青龍湯麻黃為八兩，應折合18g才對，為何用10g?
答：患兒未發熱，解表力不用那么大，參照麻杏石甘湯而減小其制。
問：患兒痰并不多，為何加用半夏厚樸湯降逆化飲？
答：患兒苔膩、咳甚，亦為飲逆證，不一定見痰多才算飲。
2007年3月29日二診。
其父代訴：服藥第1天咳嗽大減，現偶咳一兩聲、稍流涕，苔薄黃，脈不浮。
馮老師：小兒不喜吃藥，現已近痊愈，不吃中藥也可，能自愈。囑避風寒，夜臥前少吃東西，以免助熱生痰。
問：二診仍有偶咳一兩聲，為何不用藥？
答：脈己不浮，表已解，咳微飲亦微，大邪已去，注意飲食起居便可以自愈。何況邪微而用大劑，不注意有時反而增病。
按：對小兒夜頭汗出的辨證乃馮老心得。
㈡麻杏石甘湯合小柴胡湯化裁治鼻淵案
李某，男，26歲，2006年11月13日初診。
鼻塞、涕黃，咳吐黃痰，咽痛1周，納差，大便于，2～3日一行，胸脅苦滿，眠差早醒。婚后1年來早泄，1周遺精2次。舌苔薄黃，脈細弦。
既往有青霉素過敏史。
鼻塞、流涕，為太陽病。涕黃，咳吐黃痰，咽痛，大便干，為陽明病。納差，胸脅苦滿，眠差早醒，為少陽病。
綜合分析：雖有早泄、遺精等內在虛損癥，但內外合病，里不急則先解表再治里，此為定法。予麻杏石甘湯合小柴胡湯加味。處方：
麻黃l0g，杏仁l0g，炙甘草6g，生石膏（同煎）45g，柴胡12g，黃芩l0g，清半夏15g，大棗4枚，生姜12g，桔梗10g，黨參10g，白術15g，茯苓12g，7劑。
問：仲景書中似乎未見有麻黃劑、柴胡劑合用之例？
答：對。但仲景書是為百病立法，示人以規矩而非巨細無遺，只要你掌握其精神，有是證則用是藥，靈活辨證用藥則可用于百病。
問：此處用白術、茯苓何意？
答：此案中初診雖陽證突出，但有內在虛損，所以便干考慮為里津不足。白術、茯苓以生津利飲則津回而大便通，《金匱要略》之白術附子湯是個例子。
2006年11月20日二診。
咽痛已，胸脅苦滿減，仍早醒，鼻塞涕黃，大便2日一行，舌苔白，脈弦細。仍有鼻塞、涕黃加強清熱排膿之藥。
上方加桂枝l0g，生薏苡仁18g，敗醬草18g，7劑。
問：用生薏苡仁、敗醬草排膿是否從薏苡附子敗醬湯出？
答：對，是出于薏苡附子敗醬湯，原方為陽明太陰合病之方，此處去附子而為陽明方。仲景方雖只二百多方，但神而明之，可化生無窮。
2006年12月12日三診。
鼻塞、涕黃，咳吐黃痰，咽痛，胸脅苦滿已緩解，大便干2日一行，眠差，唇舌糜爛疼痛，1周遺精2次。舌苔白根膩，脈弦細。
大便于2日一行，眠差，唇舌糜爛疼痛為實熱。遺精為虛寒。
綜合分析：證屬寒熱錯雜之厥陰病，甘草瀉心湯加味。處方：
炙甘草12g，黃芩l0g，黃連6g，清半夏15g，黨參10g，干姜6g，大棗4枚，白術15g，生龍骨（同煎）15g，生牡蠣15g，白薇12g，遠志l0g。石菖蒲10g，酸棗仁5g，7劑。
問：失精家仲景有明示：用桂枝加龍牡湯，何以用甘草瀉心湯加味亦有此捷效？
答：失精家用桂枝加龍牡湯是為正治，臨床也確實本方多用。但不能死執一方，因為臨床變數很多，如果辨為厥陰病，而用桂枝加龍牡湯，則為誤治。現在很多人名為辨證，其實是依據西醫病名而開藥，如此，則離中醫辨證施治精神遠矣。
2006年12月19日四診。
唇舌糜爛疼痛已，1周來未遺精，大便1日1行。因仍有眠差、右少腹不適，繼續調理。
2個月后遇之，訴后來未再遺精。
按：此案治療順序遵循先表后里，符合仲景大法。麻黃劑、柴胡劑合用對此例效果顯著，說明用經方要理解仲景原意方能靈活加減變化，而不可拘于句下。薏苡附子敗醬湯原為陽明太陰合病之方，此處去附子而為陽明方，亦可看出馮老運用經方之靈活。
㈢附子瀉心湯治胸脘痞悶案
嚴某，男，42歲，2008年2月5日初診。
胸脘堵悶、身冷3天。5天前，出現惡寒、發熱、頭痛等癥，經用中西藥治療后，熱退而出現胸脘滿悶，身冷，口干，納呆，大便如常，舌苔黃膩，脈弦細尺弦滑。
尺脈弦滑，舌苔黃膩，口干，納呆，胸脘滿悶，陽明里實熱。身冷，見于中西藥治療后，津傷而陷于里虛寒。
綜合分析：太陰陽明合病，上熱下寒，為附子瀉心湯方證。處方：
大黃6g，黃連6g，黃芩6g，川附子(先煎)6g。
結果：上4味，大黃以開水浸泡，用其湯煎3味，服1劑，證解。尚納差，與茯苓飲善后。
㈣大承氣湯治神昏譫語案
孔某，男，42歲，1976年11月3日初診。
任體育老師，平素無病，但地震后不久出現肝硬化腹水，聽醫生說要補充蛋白質，其妻煮1只雞1次吃下，誰知以后1周大便不行，腹脹難忍，用開塞露不下，用生理鹽水、肥皂水灌腸皆無效。患者昏昏欲睡，時說胡話，腹大如鍋按之痛。舌苔黃膩中褐，脈沉弦滑。
證屬水食積聚成陽明里實熱，熱犯神明，治以急下陽明實熱，與大承氣湯。處方：
大黃12g，枳實12g，厚樸18g，芒硝（分沖）15g。
結果：患者服1煎，大便先干后溏，瀉一大盆黑便惡臭熏天，人即感清醒，腹如卸負重。
后改服小柴胡合茵陳五芩散、茯苓飲等，囑其喝雞湯少吃肉，并多吃蔬菜水果，調理半年后腹水漸消。
㈤大柴胡湯加生石膏治肺部感染、胸脅脹滿案
錢某，女，52歲，2006年11月6日初診。
發熱7天。患者7天前由于外感出現發熱，自測體溫38.70C，考慮到患者年事已高，當日即入院治療。白細胞：1.35×109／L，中性粒細胞0.83。X線胸片：左上肺有片狀陰影，診斷為肺部感染。入院后，經“頭孢他啶”等抗感染治療，并配合補液、柴胡針對癥治療，患者熱退而復升，反復無常。
此系一例老年患者，且有發熱等肺部感染癥狀，經用西藥無效，他醫又認為患者年事已高，必有氣虛陰虛的病機，故用益氣養陰藥物解毒退熱，不效。遂請馮老會診。
現癥見：體溫38.9℃，口干苦，咽干，渴欲飲水，胸脅部脹滿，右脅痛，無咳嗽、咳痰，無惡寒、無身痛，汗出熱不退，大便干燥，3日一行，小便調，眠差，舌質紅，舌苔薄黃膩，脈弦滑。
口干苦、咽干、脅肋部脹痛，六經辨證屬少陽病。脈弦滑，舌質紅，苔薄黃膩，口渴欲飲、大便干，辨證屬里熱壅盛之陽明病。無惡寒、無身痛，可排除太陽病。
綜合分析：可辨為少陽陽明合病。故用大柴胡湯加生石膏，和解少陽，兼清陽明里熱。方用大柴胡湯加生石膏：
柴胡24g，黃芩12g，大黃6g，枳實12g，白芍10g，清半夏12g，生石膏(同煎)45g，生姜15g，大棗4枚。1劑，水煎服。
結果：患者服用1劑后體溫由39°下降至37.2C，口干苦、渴欲飲水、脅肋部脹滿癥狀緩解，大便通暢。又繼服上方1劑，患者體溫降至正常，無其他不適，又復查胸片示：雙肺未見異常，觀察2天痊愈出院。
按：整個辨證過程簡單易行，且立足于患者本身，有是證用是方，故收效甚捷。
