辯證精確（實證四）血瘀
判斷淤血有3個指標：局部血結癥，全身血滯癥，離經血溢癥。淤血有6個證類，5個定位。
上世紀70年代，由于西學中同仁的努力，把血瘀證搞的很深很透，好幾個院士成了工程院院士，他也是重視的血瘀起步，作出成績，把中醫的血瘀他就發展了，結合現代醫學的觀點，把血瘀用活了。他們最早用的就是冠心病。因為冠心病大家知道，冠狀動脈的三個血管堵塞了，是不是？為什么堵，就是血栓。血栓呢，他們用活血化瘀，當年取得一定的療效。后來呢？出了問題了，用活血化瘀的藥的病人痛止住了，血管打通了，但是病人心慌，心慌氣短，所以西學中的同志們他們又發展了，成了補氣活血，重用黃芪。用它以后呢，到了新的世紀，上世紀90年代，他們沒招了，為什么？90年代的冠心病，他的證候譜發生了重大的變化，社會污染、競爭激烈、操心太多、飲食不節、雞鴨魚肉吃得多了、糖吃的多了、脂肪吃得多了，淤血少了，苔膩多了，這痰濁的證類升高了，那痰濁你就不該證變了法也要隨著變。他們變不了，死守著補氣活血，最多加個溫通，就不知道祛痰，所以冠心病的療效就明顯下降。好多市場上，治療心病的中藥基本上不是活血化瘀就是補氣活血，很少祛痰，更少補腎這個療效肯定受影響。有了痰你不祛痰，光活血能提高療效嗎？所以證候證類已經變了，所以韓博為什么十多年前她就抓住了痰和瘀，已經變化了，認真研究。十多年了，從碩士、博士到師帶徒，現在自己臨床幾年，療效非常好嗎！那么它痰主要的問題就看舌苔，很簡單，一看舌苔膩的話，首先要祛痰；第二想到痰瘀互結，痰瘀同根，祛痰藥里面加上活血的化瘀的藥，關鍵就是丹參，很簡單，所以療效就提高了，是不是？松原市中醫院推拿按摩科
90年我很早去臺灣，給誰看病啊？陳立夫。他當年就是得了冠心病腦血栓，生后條件好啊。所以冠心病的舌苔都是膩的呀！但臺灣的中醫賺錢本事不大，為什么？就從大陸雜志里面學的東西。90年雜志治療冠心病的文章都是補氣活血化瘀，沒有說化痰祛瘀呀！學了以后，結果他們總結了個結論，中醫治療冠心病無效。我說：“你們胡說八道，你們沒有辯證，當然無效，只要辯證就有效。”另外臺灣第二個毛病，所謂的科學中藥。什么叫科學中藥，把中藥都提取出來，做成沖劑，很先進，回去把一包顆粒，用水一沖，一喝就行了。你叫科學嗎？科學不了。79年我在鄭州開會，西醫的藥物專家，給咱們抬杠。為什么？比如一個人參，現在人參的皂甙，已經分離出22種皂甙，因為人參的主要的有效成分就是皂甙，就把人參一提純皂甙就扔掉了。當年我就問他們，裝糊涂啊！我說：“請問皂甙的含量怎么分布的？”他們不知道我問的目的呀！說：“沈大夫，皂甙最大的分布就在葉子里面。”所謂現代的絞股藍。對不對？第二大分布在參蘆，最小的量就在主根，須含量比主根還大。我說：“你真會出餿注意呀！中醫兩千多年莖不用了，蘆取消了，主根的補氣力量比須要大多了，你們作何解釋呀？你們就是形而上學了，那么人參的有效成分就是皂甙，那么根部就是無效了？”后來他們也很機靈。讓我問得啞口無言，誰都不敢回答，當時我很年輕呀，70年代。結果他們中午吃完飯，下午開會，改了，不叫有效成分叫活性成分，活性了。扔掉的不一定沒有活性，不一定沒有效，所以所謂的科學中藥，其實療效不可靠。所以第一個你們要是吃我的中藥，一定得湯劑，熬藥，你不煮藥，療效保證不了。第二，這個藥材飲片一定要買一等品。第一回去呀，他們將信將疑，一看我開了個溫膽湯，沒聽說過。沈大夫溫膽湯能治療冠心病？我說：“你沒聽過的事情多了了。”慢慢來，結果陳立夫吃了一個月的湯藥，明顯不同了。第二個月又把我請去了，請去以后呢，說：“神了。”我腦子堵住了，左辯右辯的不好弄啊！現在行了，我就用溫膽湯祛痰，里面加了水蛭，加丹參呀，化瘀呀！你丹參不行，對這個有好處啊，腦梗也有好處啊。手腳靈活了，心也不痛了，神了！這老先生在89年就不提詞了，當時就給我提了把詞，少功先生留念四個字：“仁術濟世”四個字，親筆題字，上面陳立夫，是年95歲。題完了臺灣朋友就著急啊，說“哎呀”！你把這個拿回去，可有罪證啊！你通國民黨的中統特務組織，你必死無疑。我說：“你們真不了解現在大陸不搞運動了。”對不對？90年代，90年搞什么運動呀？不搞了。另外我肯定拿回去，為什么？我還有絕招，真撞上槍口判我死刑，我就寫個方子還能救命，估計也死緩。當時給我講了，你就在臺北。當年呀，上午下去臺北拍賣行拍賣，因為寫了我的名字了，賣50萬人民幣。帶50萬人民幣多來勁呀，帶個罪證多不來勁呀。我說：“你們誤解，大陸沒有那么亂。”就是撞槍口，我也有方子。我寧可拿罪證，也不拿50萬。為什么？值錢呀，現在到如今為止，他給大陸的中醫題字還不到20個，那都是70-80歲的老前輩呀。我那么年輕提一個我就放棄干嘛？他很佩服啊！我就按中醫得辨證論治，你苔膩的我光給你活血行嗎？祛痰為主，活血化瘀。兩個療效都很好。當然對水蛭呀，你們別可怕，水蛭在《本草綱目》里是下品，有毒的。內科大夫用水蛭也非常緊張，破血啊！有毒啊！其實水蛭不盡然。我們做過實驗，先在動物身上，在人身上觀察。水蛭是雙向的，什么叫雙向啊？水蛭既能止血又能活血。關鍵兩條，第一條就它的用量；第二條就它的配伍。水蛭用量小，粉劑在3g以內，湯劑在5g以內，配上和血的藥，比方當歸、丹參、白芍，三七，它就止血。我們觀察了159個腦出血的病人，有個成藥叫腦血康，今年很時髦，當年我們80年代我們研制的。吃完以后，非但不出血，把血止住了，血腫消了，后遺癥減少了，就是控制量和配伍。假如大劑量，粉劑用5g，水劑用10g，配上活血的藥，比如赤芍、紅花、桃仁，那水蛭就破血，破血呀！我們西醫治療心臟病，有個所謂的溶血療法，溶血啊！在三個冠狀動脈堵住了，有血栓，就溶血。它原來使用肝素，后來發展到尿激酶、鏈激酶。中醫也倒霉，301醫院，解放軍總醫院，在安徽也不是在哪，請了一個所謂的中醫專家，他不懂啊，他在那里提到什么男的“降血隆”，喝尿療法因為傳統的尿激酶呀在尿里面。哎呀！這次我去會診，臭氣熏天。我說：“解放軍總醫院，你們衛生搞得那么差。”他說：“主任，不是，
我們將軍都在喝尿。”可笑嗎！早晨起來憋了尿，洗澡洗干凈了，拿個壇子，瓷壇，前面的不要，中間接上，后面的不要當場咕咚咕咚一下子就喝下去了。哎呀，幼稚呀！這個尿激酶是提煉的，尿排出來，里面有好多毒素啊！毒素去掉，提出尿激酶。我說：“那么幼稚，不提原尿排下去，你何必排尿啊！就不排了不就有尿激酶了嗎？”騙人，打著中醫的旗號，來騙人，后來這個醫生判刑了。一旦人家舉報了，人家將軍受得了嗎？你讓我每天喝尿，受苦非淺，就是幼稚呀！卻打著中醫的旗號，這是尿激酶。鏈激酶，原來進口的鏈激酶，進口的貴呀，但是溶栓用這兩個藥有絕對的禁忌癥，因為它不是特異性啊，全身的血管都融，最大的危害吃完以后，冠狀動脈肯定會溶，腎小球也溶了，病人尿血。另外受時間限制，24小時，所以很受影響，不是特效啊！你不信溶栓用水蛭，你試試看，都破血，它就不會有副作用，這是我們中醫很好的一個藥。所以對淤血搞的很熱，從上個世紀70年代一直搞到后來的90年代，整整20多年，都在血瘀上面轉。隨著證候變了，血瘀少了，我們見過，可能韓博給你們介紹過了，經過260個冠心病人的調查，血瘀的只占17%，痰濁的占63%啊！中醫的特點，證變了法也得變，法不變直接影響著療效，這是一個顛簸不破的真理呀！所以他們啊走到了死胡同里面，不會轉。光只是想到了冠狀動脈3個供血不足，就是淤血，沒有想到痰和瘀的關系，所以我們在上個世紀80年代，我們就提出來，冠心病從痰論治。這個路子我們闖開來了，就用溫膽湯，里面加丹參。當然明天講論治巧配我要給你們講，里面有好多巧妙的配合，療效明顯提高啊！對不對？第一個就是臺灣的醫生不相信，老百姓不相信。我臺灣一共去了5次，每年一次，一個月，第二個月去了，可了不得了，跟著我轉，我寶島轉一圈，走哪轉哪。每個禮拜開方換方，自己拿著一個電磁的鍋，插上電，賓館里面煎藥，誠心誠意。那神了，原來不信溫膽湯還能治冠心病，現在信了。就問我別的病能治嗎？怎么都吃溫膽湯？我說：“你過頭了。”這有根據，對不對？第一次去還不行，我都教給你了，你不請我了，對不對？因為不了解，兩岸幾十年不了解。第四年再把里面的關鍵教給他了，才告訴他。治冠心病用祛痰的方子，加上苔膩呀！前幾次去絕對不講，問了老半天。哎呀，知道我愛喝啤酒，每天晚上喝、喝，喝完了也不講。最后，這幾年告訴他，哎呀，一加不就打開局面了嗎？中醫的辨證論治相當重要。所以70年代到90年代重視瘀。
中醫的瘀有指標。什么指標？就這三個。
（1）局部血結癥，就是定處刺痛，拒按腫塊。肝硬化，門脈肝硬化就是腫塊，中醫也叫癥瘕，有人按著痛。冠心病疼痛呀比較劇烈，刺痛或者絞痛。
（2)全身血滯癥，主要癥狀就是嘴唇、指甲紫紺，舌紫，脈澀。這個澀呀，等于竹子刮在竹片上，不流暢。舌紫是兩個概念，假如舌頭一伸出來是紫斑，那就是淤血；全部舌頭都紫，那不但有淤血，而且寒重。在臨床為什么整個舌紫的，你光用活血化瘀就不行了，里邊加溫通，溫通以后，他紫退了，癥狀就緩解了。溫通用什么藥呢？第一個就是桂枝；二一個就川椒。花椒，四川的花椒，在四川你花椒用10g、20g都沒有問題，30g也沒有問題，人家喜歡嗎！在北方離開四川你可注意了，只能用1g，不用1g病人不得了。我一生我不愛吃辣椒，根本不吃，花椒麻。好多年以前，到四川成都開會，我就忘了一把。我說：“你千萬別給我放辣的。”好了，就沒有食品你不給我放花椒。買了一袋方便面，里面沒有辣椒。除此之外全部都放辣椒，吃的我舌頭麻，沒法說話，我不適應啊。我說：“我們不是四川人。”這個花椒溫通好藥，一定要用1g，別過了，只因為講果實的子。知道有淤血，還有寒凝，我這告訴你從臨床出發呀，你不信你試試看，碰到這個，舌頭整個紫的，用活血化瘀不行，加一個桂枝和川椒，它效果就好了。你一定記住這個血瘀證，這個血塊而且瘀暗。76年周總理去世以后，我在廣安門醫院，我是搞冠心病的，搞糖尿病的就把我從內科特意調到腫瘤科。當時全國掀起了攻克腫瘤的熱潮。
（3）離經血溢癥，主要癥狀就是有出血，血塊瘀暗。有一個患者，自貢的市委書記。76年病人住在病房里面，他肺癌，唯一的癥狀就是咳血不止，茶缸里面至少每天兩缸以上，咳血呀！這個主治醫生，下級醫生呀，盡量多給他用止血。什么辦法？血不更新，涼血止血，溫養止血，補氣止血都不行。結果呢，一個禮拜我查房，我一看血的顏色是瘀暗的，舌下靜脈是迂曲的，我用了桃紅四物湯。當然我和家屬說好了，你癌癥病人死馬當活馬醫，已經過了一個月，再不止住血，你肯定是生命危險，家屬同意。我就大膽，哎呀！下級醫生一看，沈大夫你真行，出那么大的血量，還活血化瘀行嗎？我說：“我保自己了。”我跟家屬也講明白了，最后一招了，死了不埋怨我不就完了嗎。死馬不當活馬醫嗎？你等著看死呀！兩付藥以后，血量兩缸變成一缸，不到一個禮拜血止住了，那神不神？不是我神，是中醫的辨證論治神。我就抓住了離經的血液是淤血，用活血化瘀的藥，咱們叫什么？祛瘀生新呀！有沒有這個治法？不是我發明的，老祖先教我們的，祛瘀生新。淤血去了，生新了，血主歸經了，血止住了。當然我里面還給他加了一個藥，肺癌的咳血呀，有個藥，什么藥呢？磨成粉，里面有花蕊石、血余炭、川貝粉、三七粉，就是這四個藥磨粉，按1：1：1：1的比例。花蕊石和血余炭本身就是止血的藥，三七是和血止血。為什么加川貝呢？肺癌的病人一般都咳血，咳嗽止不住，就這個竅門，止咳才能止血。這四個藥裝在一號膠囊里面，就一個膠囊0.3g，一次吃5粒，等于1.5g的粉末，一天兩次到三次。碰到這樣的病人不光是肺癌，就是咳血的病人你也不妨一試，效果好啊。這個我們醫生窮啊！既不能拿紅包，工資又低，物價又高，怎么能謀生路啊？記住我的話叫“取之有道”。別想到坑老百姓，這樣的話會有報應的。“取之有道”，只要有效的藥，你自己開門診或在基層醫院，你商量好，就這四個藥，取個名字，組成別公開，你可以用。而且我再給你變一個方子，你假如治月經多的病人，子宮肌瘤，囊腫，經血量很多，你就改一個藥，把川貝粉改成茜草，也是1：1，你定個名字。這個粉劑很好弄啊，你弄個粉碎機，裝膠囊，不就行了嗎！這個利潤就能增加到45%，一塊錢就能賺到四毛五，這國家允許的呀，對不對？這倒北京來一次不容易，我都教會你們這些藥。另外私人診所也是靠這個，靠控制方子。對不對？你再搞這幾個成藥。我還會告訴你們幾個成藥，第一個便秘，老年人便秘很多呀，便秘呀，大便干結，說什么也不行。便秘很痛苦啊，排不了毒，病人就心煩意亂。十多年前，有個病人叫錢段森，是我們國家的外事專家，國際關系學院院長。錢段森呀，萬事通。周總理出國訪問要和這老人家談一把，這個國家的元首有哪些嗜好，有哪些忌諱，都在他腦子里面。就那年得了個什么病呢？就便秘，高位便秘。灌腸都不行啊，灌不下來，哎呀！就奄奄一息，躺在病床上，就住在西市那。我們院長讓我去看病。我一看，灌腸也不行，那怎么辦呢？就用了我這三個藥。什么三個藥？當歸，嚴格來講應該是全當歸，白菊花和草決明。這草決明一定要寫甘草的草，你寫了這個“炒”就沒有作用了，就生的草決明，3：1，前面白菊花和當歸是一份，草決明是三份，可以熬成合劑，熬水，裝在250ml的輸液瓶里面，消好毒，上面封口都行。很神啊，原來躺在床上，3天以后我過去了，就住在院子里邊呀，大便一通，一身輕松，很佩服呀！給我寫了一手字，叫什么呢？“學貫中西，妙手回春”。我把這個放在我自己的診所里面，炫耀自己。炫耀我不是，我是炫耀中醫，搞辯證哪！這個方子你弄好了，對不對？取之有道。還有一個病，就是老年瘙癢。老年人尤其到了冬天、秋天，瘙癢很難受。三個子，這是我老師呀，四川的名醫葉心清教的三個藥，蛇床子、葶藶子和炒蒼耳子。后來我把蒼耳子改了。為什么？蒼耳子有毒呀！炒了以后你炒不透，中毒了，那也麻煩。中醫一定要擺好關系，安全第一，療效第二。給我老沈這么講了，他們光想到療效第一，不管安全了，你出了個問題，病人和你鬧，你怎么弄啊？這不就醫生別出心裁，貝母餅呀非要給他平喘，一查氣胸了，麻煩了。內科病人，我63年畢業在北京郊區順義縣，有個老前輩治頭痛，蜈蚣、全蝎都用100條，效果肯定好，我也用啊，后來打死了不用。我治好了99個頭痛，一個頭痛中毒了那就是個問題。不求有功，但求無過，安全第一，在安全的基礎上再搞療效。我現在告訴大家的藥都是安全的藥。對不對？你比如黃藥子，治腫瘤非常有效，但黃藥子很有毒呀，要不了兩個禮拜就肝中毒。這樣的藥我絕對不給你介紹。山慈菇能代替黃藥子，但山慈菇也有毒，你把山慈菇用到10g以內就不會有問題，所以我介紹是安全的藥。第二步，咱們給他有效，所以我就把蒼耳子減了，改了，改成了什么？改成了地膚子。蛇床子、地膚子、葶藶子治癢呀！癢在體表，肺主皮毛，它葶藶子在瀉肺呀！然后治身上癢呀！對不對？蛇床子本身止癢，地膚子利濕，加上一個瀉肺的藥。你也可以作成粉劑，取個名字，或者作作合劑，取之有道。這血瘀講了三個指標，血瘀的證類有六個。
（1）氣滯血瘀。它就是脈沉弦，脹閉刺痛，拒按，腫塊。氣滯血瘀除了化瘀之外，必須理氣。理氣兩個藥，一個就是郁金，郁金是動氣中之血，既能理氣又能化瘀，所以郁金是首選；第二就枳殼。第一個證類，氣滯血瘀，要理氣化瘀。而且這里面，不能玩文字游戲，都為講究的，你看昨天韓博講課我講課，對痰是祛痰，對瘀是化瘀，都定了位了。好多人不規范，化痰化瘀，化痰活血，我們現在定位就是叫理氣化瘀。
（2）寒凝血瘀。它就是脈沉遲，拒按，色暗，淤血部位暗，臉暗，對不對？得溫稍減，得溫就能減，就要祛寒化瘀。它也有兩個主藥的藥。第一個就桂枝；第二個就烏藥。
（3）熱結淤血。脈沉數，小腹硬痛，神經有反應，神經如狂，這個清熱化瘀。它主要的藥就是竹瀝水，竹子中間煮了，兩頭流下的水；第二個就是全瓜蔞。
（4）氣虛血瘀。脈細遲，心悸乏力，偏癱和積塊。它的主要的藥就是重用生黃芪。王清任的補陽還五湯里面就重用生黃芪，可以30-60g，以它為補氣。化瘀的藥就可以用地龍，地龍化瘀。
（5）陽衰血瘀。脈沉細滯遲，面黑，嘴唇發青，腹大，肚子脹，肢腫，畏寒肢冷，又冷又腫。這個時候的藥，溫陽用鹿角霜，化瘀用紅花。
（6）陰虧血虛。脈細弦數，形瘦瘛瘲引痛（痛的不厲害），目澀。要養陰化瘀。養陰的藥主要是麥冬和蘆根，化瘀的藥就是丹皮。這淤血的六個證類，兼中醫的辨證和用的特殊藥都介紹給你們了。
淤血有5個定位。哪5個定位？
（1）淤血阻心。脈細結代，心悸刺痛，精神異常。這好多都是心律失常和冠心病。這里面主要的要就是蘇木和生山楂。這兩個藥很特殊啊，骨科大夫用蘇木，內科大夫不會用蘇木。
（2）瘀阻于肝。表現為脅痛痞塊，脅痛和痞塊。這個時候主要的藥就是醋鱉甲和赤芍。醋鱉甲的量要大，用30g的醋鱉甲。
（3）瘀阻于肺。脅痛，咳血。要用薄荷和我剛才講的花蕊石。
（4）瘀阻于腹。腫塊拒按，閉經，痛經。這個時候就要用澤蘭和地龍。
（5）瘀阻四肢。腫滿，肌衄，以至于發紫。它用的特殊藥就是路路通和雞血藤。
這里講的是實證里面的第六個，淤血。瘀血很多見，但現在基本上拿痰濁替代了它。
