做好中醫(yī)臨床的一個(gè)要點(diǎn)，就是要善于變通，不要刻守一些成法不敢超越。由于當(dāng)今生活條件、飲食機(jī)構(gòu)、生活環(huán)境的變化，更由于西醫(yī)藥對(duì)疾病演變規(guī)律的干擾，很多疾病的中醫(yī)病機(jī)已不能僅從傳統(tǒng)觀點(diǎn)去認(rèn)識(shí)。比如說2型糖尿病，中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)在于陰虛火旺，但由于降糖藥的使用，就筆者所見，臨床卻以濕熱中阻者為多。一些細(xì)菌感染性疾病，由于大量抗生素的使用，到中醫(yī)就診時(shí)，實(shí)熱者已很少見到，而虛寒者尤為不少。然而，不管疾病怎么變化，其臨證表現(xiàn)都那在中醫(yī)的證候譜中找到。但這就對(duì)當(dāng)今中醫(yī)提出了更高的要求，不僅要學(xué)好一些經(jīng)典的中醫(yī)診治技法，更重要的是要在臨床善于變通。清俞震說：“蓋以法也者，不過梓匠輪輿之規(guī)矩，病不以規(guī)矩為患，醫(yī)第循規(guī)矩以為治，常者生焉，變者死焉，轉(zhuǎn)恨醫(yī)之法未備也。不知法豈能備，要在乎用法之巧耳。聞之名醫(yī)能審一病之變與數(shù)病之變，而曲折以赴之。操縱于規(guī)矩之中，神明于規(guī)矩之外，靡不隨手而應(yīng)，始相法有盡而用法者之巧無盡也”。
1.肺癆久咳胸痛案
這是來自湖南省辰溪縣的一位女性患者，中南工大一位離休教師的外侄女，這教師因腫瘤化療后在我處行中醫(yī)調(diào)理，效果不錯(cuò)，所以就介紹這患者到我這兒就診?；颊?0歲，一年前出現(xiàn)咳嗽，胸痛，在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院檢查確診為3型肺結(jié)核，一直很規(guī)范地使用雷米豐、利福平、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療。兩周前復(fù)查胸片提示部分病灶纖維化。但患者訴這一年，咳嗽、胸痛一直沒能很好的緩解，曾經(jīng)過一個(gè)多月的靜脈使用“抗炎藥”，其后連續(xù)服用4個(gè)月的中藥也無好轉(zhuǎn)。
就診的時(shí)候，通過問診發(fā)現(xiàn)，該患者咳嗽一直咯白色的泡沫痰，量多，每咳胸痛，深吸氣胸痛難忍，雙下肢不溫，氣短乏力。視診面色晦暗，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩。聽診左下肺有大量濕性羅音。其臨床表現(xiàn)已和傳統(tǒng)的肺癆描述有很大的差異，肺癆在中醫(yī)中的描述是以咳嗽、咳血、盜汗、潮熱、消瘦為主癥，其病機(jī)以陰虛火旺為關(guān)鍵，盡管也可出現(xiàn)陰陽兩虛的局面，但其多到了行將就木的時(shí)候。此病人咯白色的泡沫痰，量多，胸痛，雙下肢不溫，氣短乏力。視診面色晦暗，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，根據(jù)辨證當(dāng)為系寒飲伏肺，痰阻胸絡(luò)。根據(jù)中醫(yī)方藥對(duì)癥的原則，當(dāng)溫陽化飲，通絡(luò)止痛。而其所用之方當(dāng)以苓桂術(shù)甘湯、苓甘五味姜辛湯為基礎(chǔ)方，而這些方是《內(nèi)科學(xué)》肺癆章節(jié)中很難見到的。有是證，用是方，開出這么張方來：
生黃芪30 云苓20 干姜 6 細(xì)辛3 五味子10 桂枝10 白術(shù)10
桔梗10 旋復(fù)花10 茜草10 鹿角霜15 炙甘草10 ×7劑
當(dāng)時(shí)坐在一邊的學(xué)生就指出，老師你的方開錯(cuò)了。我問為什么，他說肺癆的病機(jī)是陰虛燥熱，你怎么能開出個(gè)辛溫的方來呢？呵呵。
7劑畢，患者復(fù)診，咳減十分之七八，痰很少，左下肺的濕性羅音消失，胸痛明顯緩解。效不更方，遂以上方帶藥10劑。
這方子很簡單，就是苓甘五味姜辛湯合苓桂術(shù)甘湯溫化痰飲，合用肝著湯加鹿角霜辛潤通絡(luò)，加芪補(bǔ)肺氣，佐桔梗以排痰。
變通2字最為重要，當(dāng)今西藥的使用、生活條件的改善常常使很多病的病機(jī)演變已與教材所說的相去甚遠(yuǎn)，但千變?nèi)f變，你只要掌握好證候譜，就能把握病機(jī)，“有是證用是藥”，取效自在預(yù)料之中。
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