一、嬰兒腹瀉案
馮世綸教授繼承了胡希恕先生的經(jīng)驗(yàn)，臨床先辨六經(jīng)，再辨方證，效如桴鼓。對(duì)于表證，常用麻黃、桂枝解表，但對(duì)于津液已傷的不用麻黃桂枝，恐更傷津液，而是常用生姜來替代麻黃、桂枝解表，使解表而不傷正。因?yàn)樗幏慷嗖粋渖择T老每次都淳淳囑咐病人要自加生姜，用量一般為18g左右。
今年9月份跟師出診時(shí)，治一六個(gè)月大小的男嬰，患腹瀉，大便一日四五行，脈浮，體溫38.5℃,馮老辨為太陽(yáng)太陰合病，外邪里飲證，法當(dāng)發(fā)汗解表祛飲，表里同治。用五苓散加生姜18g，處方如下：
桂枝10g 茯苓10g 澤瀉10g 豬苓10g
蒼術(shù)10g 生姜18g
一劑水煎服
囑咐家長(zhǎng)熬好中藥后，用小勺少量頻頻喂服，同時(shí)用糖鹽水喂服小兒。晚上時(shí)家屬來電告知大便已變硬，后兩日患兒痊愈。
此處辨證秋季腹瀉的關(guān)鍵點(diǎn)在于：脈浮屬太陽(yáng)表邪未解，大便一日四五行為太陰里虛寒證，六經(jīng)辨證屬太陽(yáng)太陰合病。法當(dāng)表里同治，解表祛飲，“治濕不利小便，非其治也” ，但因?yàn)榇蟊阋蝗账奈逍校蛞阂褌ń蛞簭哪c道出，里津液損傷，若再大發(fā)汗，則更虛津液，必變證百出），雖有表證，但不可大發(fā)汗，故用五苓散溫中利水，因五苓散解表力量稍弱，故用生姜溫中和胃的同時(shí)還可助桂枝微微發(fā)汗解表，使表解而津液不傷，達(dá)到表里同治。故辨方證為五苓散加生姜湯證。（林泉）
二、“起則頭?！?/p>
上世紀(jì)初，章太炎曾說過：“近世多信西醫(yī)術(shù)，以漢醫(yī)為巫，如其徵效，則漢醫(yī)反勝。”這種現(xiàn)象，至今仍是，許多病西醫(yī)不能治來找中醫(yī)，中醫(yī)治好病，卻說中醫(yī)不科學(xué)。究其原因，乃一些人沒有弄清中醫(yī)科學(xué)的內(nèi)涵，往往一葉障目。近治愈眩暈一例感觸頗深：10月17日，82歲老嫗患起則頭眩，到某大醫(yī)院急診，查CT、B超、心電圖等未見異常，而靜脈輸入丹參等藥，同時(shí)給服多種中成藥、西藥，花去二千多元，得到的結(jié)果是起則撲地，頭破血流，無奈找中醫(yī)診治，我僅根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)，判定為苓桂術(shù)甘湯方證，給服一劑效，三劑愈。此事引人深思，深感是有關(guān)《傷寒論》的科學(xué)內(nèi)涵值得探討。
三、“生姜的作用不可小視”
筆者曾聽馮老講述治療一例發(fā)熱患者，至今印象深刻。患者凌某，男性，45歲，某宣傳處處長(zhǎng)。主訴：發(fā)熱一周?；颊哂谝恢芮坝捎谡{(diào)攝不甚出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒，自測(cè)體溫39.2℃。遂收入院治療。用盡各種抗生素，熱勢(shì)不退，體溫仍維持在39℃～40℃。后用消炎痛栓，強(qiáng)行發(fā)汗，致大汗出，體溫稍降后，又逐漸升至39.8℃。告知謂“三周熱”，無奈請(qǐng)馮老會(huì)診。癥見：發(fā)熱，體溫39.3℃，頭痛，身痛，晚上有寒戰(zhàn)，口微干。舌質(zhì)淡白，苔薄黃，脈浮緊。馮老辨證為外寒里熱之大青龍湯方證。予大青龍湯原方：麻黃18g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏45g，大棗4枚，生姜15g。次日早晨，患者訴未出汗，反而增加腹痛一癥。細(xì)查原因，原來是藥房未備生姜。于是囑患者家屬親自加入生姜15g，原方急煎，服完一劑后，患者微汗出，熱退身涼，腹痛亦隨之消失。本例發(fā)熱患者，證屬大青龍湯證，因方中未加入生姜，不但沒有發(fā)汗，反而導(dǎo)致腹痛。而加入生姜，一劑而愈。可見，生姜在治療熱性病中是不可缺少的一味中藥。
（引自“生姜的作用不可小視”）
四、馮師治耳鳴一案(林泉)
耳鳴臨床上較為常見，常伴有其它癥狀，病人主訴較為痛苦，但西醫(yī)檢查常無明顯器質(zhì)性病變。
對(duì)于臟腑辨證來說，對(duì)于耳鳴病人的耳鳴程度較為關(guān)注，從而發(fā)展了從耳鳴如潮和耳鳴如蟬來辨。對(duì)于經(jīng)方辨證來說，耳鳴離不開六經(jīng)。耳鳴的治療同樣不能夠脫離六經(jīng)辨證。
如：姜某，女，50歲，耳鳴月余，咽不干，不苦，腹脹，平日飲食涼物后不適。無頭暈，無汗，舌淡苔薄白，脈細(xì)。處：
桂枝15g 茯苓15g 蒼術(shù)12g 炙甘草6g
清半夏15g
三劑水煎服
林泉按：臨床分析耳鳴，常見于少陽(yáng)熱擾或太陰水飲上沖。此案無明顯熱象，除外少陽(yáng)證。《傷寒論》中有“起則頭眩，振振欲辟地”，就是水飲上沖的表現(xiàn)。此案口中和，腹脹，為太陰里虛寒的表現(xiàn)，雖無水飲上沖的頭暈，但從耳鳴來看，仍屬于水飲上沖導(dǎo)致的耳鳴。六經(jīng)屬太陰水飲，為苓桂術(shù)甘加半夏湯證。
五、馮師治一例小兒傷食著涼的學(xué)習(xí)體會(huì)（青衫醒月）
徐豪辰，男，2歲4個(gè)月
2008年8月4日初診：其母代訴，天熱，吹空調(diào)，疏于防護(hù)，8月2日起感冒流清涕，次日轉(zhuǎn)黃，夜間發(fā)燒37.7℃，手足心熱，盜汗，白日活動(dòng)后有汗出，惡寒輕，無咽痛，神減，8月3日予食牛奶、奶酪甚多。舌紅苔中后白膩，脈浮大。處方:麻黃10g 桂枝10g 杏仁6g 炙甘草6g 清半夏10g 桔梗10g 生薏仁18g 敗醬草18g 生石膏30g 生姜三片大棗3枚，一劑，水煎服。囑：煎開后15分鐘即可，小量頻服，見汗為佳，有汗即可停藥。熱未必能退凈，次日再診。
按：1.太陽(yáng)陽(yáng)明合病，表證已減，里熱漸起。惡寒、發(fā)熱、流涕、盜汗，表證仍在，惡寒輕、涕轉(zhuǎn)黃、盜汗出，提示已有化熱之機(jī)。發(fā)熱、手足心熱、汗出，里熱已顯。?浮為在表，浮大亦示邪盛有熱。
2.盜汗為陰虛，習(xí)以為常，殊不知，太陽(yáng)陽(yáng)明合病所見盜汗亦為不少，尤多見于小兒。小兒外感盜汗提示：有表證在，而又非單純表證，往往合并陽(yáng)明。小兒體質(zhì)稚嫩，尚處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，患病后往往傳變迅速，易虛易實(shí)。既感，或經(jīng)或未經(jīng)治，汗大出而病未解，則津傷表氣虛，無力再作汗御邪外出，至夜，則人體機(jī)能得以休整恢復(fù)，正氣得振，故可奮力祛邪作汗而出，汗出津液不足，往往又邪氣復(fù)聚，而熱不退。同時(shí)里熱漸起，迫津外泄，亦致汗出。故《傷寒論》（下簡(jiǎn)稱《論》）201條云“陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱發(fā)作有時(shí)；脈但浮者，必盜汗出。”由此亦知此例雖兩陽(yáng)合病，脈見浮大，但津液已作汗出，故脈象勢(shì)必不緊。（按:《傷寒論》論“盜汗”見134條、201條?！督饏T要略》亦有論及，但為虛勞不足之癥。虛勞篇“男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也?！奔八畾獠∑啊骋押钩?，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也?！?。）
3.方取大青龍加味，因表證已減，里熱漸起，故佐以清熱諸味，主要用量因小兒而酌減。
加半夏寓越婢加半夏之意，《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》（書名下簡(jiǎn)稱《略》）13條“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”為外邪里飲，飲郁化熱，壅逆于上見咳逆上氣，兩目脹或頭痛者，馮老臨證于感冒、鼻炎、鼻竇炎等用此方較多。本例咳逆、目脹、頭痛皆不明顯，而加半夏，或因小兒敘癥不切，或?yàn)轳T老經(jīng)驗(yàn)使然。
加桔梗寓桔梗湯、排膿湯之意，加薏仁、敗醬草取薏苡附子敗醬散方意，合而用之，以清熱排膿。桔梗湯，《論》311條“少陰病，二三日，咽痛者，甘草湯主之；不差者，與桔梗湯?！敝窝释礂l文雖列于少陰病篇，但為上熱所致，臨證常辨作少陽(yáng)?！堵?肺痿肺癰咳嗽上氣病》12條“咳而振寒，脈數(shù)，咽干，不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。”合生姜、甘草、大棗為排膿湯，見《略?瘡癰腸癰浸淫病》，薏苡附子敗醬散見該篇第3條，“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之軟，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！敝T條言“咽痛”、“膿血”、“癰膿”，皆熱邪燔熾，灼津煉液則痰黃涕稠，腐肉動(dòng)血?jiǎng)t成癰膿，內(nèi)生膿血。傷津與動(dòng)血，只是病之淺深，而所致者無非此一邪熱，故借用諸方，于理為通，亦防微杜漸之施。治上熱、諸竅之病，馮老喜用之化裁。
大青龍為發(fā)汗峻劑，臨證服之，須視汗出情況，常用足煎少量頻服的辦法，見汗可止，不必盡劑。
2008年8月5日二診：藥后有汗出，體溫仍未降，37.8℃，牙齦稍腫，手足心熱，苔膩少津，脈數(shù)已不浮。處方:柴胡12g 黃芩 10g 黨參10g 炙甘草6g 清半夏10g 桔梗10g 生薏仁18g 敗醬草18g 生石膏45g 生姜三片大棗3枚，一劑，水煎服。囑：一副藥，作兩日服。
按：服前藥大青龍湯加味一劑后，汗出而熱不退。表證減，而邪入里化熱，不可再行發(fā)汗,80后遷新房“新蝸居”變成“毒氣室”，當(dāng)重予清熱，臨床外感表解而熱不退多現(xiàn)小柴胡加生石膏方證，以此方證加味，作少陽(yáng)陽(yáng)明合病論治。
2008年8月9日三診：周二自門診返回后，熱勢(shì)增殖39.0℃，服藥當(dāng)晚降至38.1℃，次日晨又有回升，至晚37.2℃，周四未再發(fā)燒。刻下:口瘡，口臭，牙齦腫，汗出多，時(shí)有鼻衄（其母言其九月大時(shí)起即經(jīng)常衄血），大便干。苔中后白厚膩，脈大。處方：炙甘草10g 黃芩6g 黃連3g 黨參6g 清半夏10g 大棗3枚 干姜5g 赤小豆10g 白茅根12g ，一劑，水煎服。囑：三劑，作六天的量。
按：表熱已逐漸退凈，而邪熱充斥于里，肆虐于上則見口瘡、口臭、牙齦腫，時(shí)或鼻衄，熱邪迫津外泄則汗出多。
鼻粘膜血管叢豐富，為邪熱所迫，血不歸經(jīng)，易發(fā)衄血，但在外感病中，鼻衄如汗出一般，有托邪外出之功，故古有“紅汗”之稱。《傷寒論》太陽(yáng)篇有數(shù)條論及衄血，46條“陽(yáng)氣重”，服藥之后，“發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。”47條傷寒表實(shí)證未服藥而 “自衄者愈”。56條表證經(jīng)發(fā)汗后病不解，氣上沖而復(fù)見頭痛衄血，予服桂枝湯解。86條“衄家，不可發(fā)汗”，111條火劫致汗“陽(yáng)盛則欲衄”。而其母言其自九月大時(shí)經(jīng)常出血，同時(shí)應(yīng)與個(gè)體發(fā)育差異有關(guān)，體質(zhì)使然。
大腸失于濡潤(rùn)，而見便干，關(guān)鍵其非獨(dú)邪熱流竄腸腑所致，主要原因有二：其一，患兒感邪后，正邪交爭(zhēng)，津氣內(nèi)耗，即服藥后亦勢(shì)必鼓動(dòng)正氣，依托津液作汗祛邪外出?！秱摗分姓摷耙虿〕龊够蛘`治出大汗而傷津液的不勝枚舉。津液外泄，不僅亦致表虛，還易出現(xiàn)“胃中干”，而生諸變證。其二，憶及其母言其病發(fā)前，因天熱吹空調(diào)，失于調(diào)護(hù)，當(dāng)晚低燒，次日復(fù)予牛奶、奶酪等滋膩之味，而三診中皆見舌苔中后白厚膩。可見著涼與停食在發(fā)病過程中相互影響，而兩者無一不損傷胃氣，勢(shì)必化源不足，亦欠輸布。綜合兩者而看，大便干為標(biāo)，而本為胃氣弱，化源乏而輸布不利，故虛寒不足為本。
鑒于以上的分析，本例辨作上熱下寒，此證在小兒此類病證中尤為多見，治予清上溫下，方取甘草瀉心湯加味。
甘草瀉心湯，《論》158條論云“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之?！弊C屬半表半里上熱下寒之證，還見于《略?百合狐惑陰陽(yáng)毒病》第10條“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嗄，甘草瀉心湯主之。”這種病是下有寒濕，上有虛熱。
加味赤小豆，有消腫排膿之功，取赤小豆當(dāng)歸散方義。此方一見《略?百合狐惑陰陽(yáng)毒病》第13條“病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼，七八日，目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當(dāng)歸散主之。”一見《略?驚悸吐衄下血胸悶瘀血病》第16條“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之?！?/p>
加白茅根，取其清熱生津，而又能涼血止血，還有利尿作用，導(dǎo)邪自小便而去。
本方取甘草瀉心湯加味，清上以芩、連，佐以赤小豆、茅根，溫下以姜、夏，補(bǔ)中和胃以參、姜、草、棗，清重于溫，但顧及胃氣，不再傷津液。
本例初為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，處方大青龍加味，表證減，邪熱更深入一層，少陽(yáng)陽(yáng)明合病，方取小柴胡加味，雖發(fā)熱得以退凈，但邪氣仍得以深入，充斥于里，肆虐于上，呈上熱下寒之勢(shì)，方取甘草瀉心湯加味。細(xì)加尋思，邪熱得以節(jié)節(jié)深入，得非停食作祟，邪有所戀而致？若能于前方適量佐以消導(dǎo)，是否可以遏止病勢(shì)呢？
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