近代名醫張錫純，學驗俱豐，勇于創新，所著《醫學衷中參西錄》(以下簡稱《衷中錄》)一書，對中醫理論與臨床均有重大建樹，其論治溫病亦獨具匠心。張氏篤信仲景之學，認為“溫病之治法詳于《傷寒論》”，故視后世治溫諸書，皆“亂真”之作。茲不揣簡陋，就其治溫特色，略述于次。
一、論三綱風溫為正 晚清溫病學說已趨完善，有風溫、春溫、濕溫、秋燥及冬溫等諸多名目。張氏根據《內經》與仲景之學，參以己見，將溫病大綱分為春溫、風溫、濕溫三端。 張氏謂春溫，即《內經》“冬傷于寒，春必病溫”之溫病。因冬日薄受外感，不至即病，其邪伏于膜原之間，暗生內熱，復薄受外感觸發，所謂“伏氣成溫”。濕溫乃溽暑季節，陰雨連旬，濕邪隨呼吸之氣傳入上焦，阻塞胸中大氣，致營衛之氣不通而成。而風溫猶外感風寒，因所感乃時令之溫風，故不曰中風、傷寒，而曰“風溫”。風溫辨證，當隨時令之寒熱，參以脈象，審其所受溫熱之程度，若在春初秋末，初得雖不惡寒，但脈浮而無明顯熱象；若在夏秋或暑熱之日，則熱象較重，脈浮且洪，或伴出汗。 張氏以感時令”柔和之溫風”與“發汗已身灼熱者”為風溫。而濕溫及伏氣化熱之溫，“皆可以風溫統之”。因病之起點為溫風所激發，還謂“冬不藏精”所致之溫病，有寓于“風溫”者。據此所論，是風溫于新感外，還包括為溫風所激發之伏氣溫病，范圍極廣，誠乃“風為百病之長”。因而強調“溫病以風溫為正，亦以風溫為多”。 二、辨六經獨重陽明 張氏從醫之時，正值傷寒與溫病學派辯爭高峰。傷寒派認為“陽明證即屬溫病”。張氏推崇該說，提出“無論中風、傷寒，入陽明后皆化為溫”。 陽明原屬燥金，其為病也多燥熱。邪入其經多從燥化，爍傷津液，所謂“燥熱者，陽明恒有之正病”。病理上有火熱偏盛，化燥傷陰之特點，故治宜“清燥熱救真陰為急務”。 張氏認為外感初得皆在太陽，故“溫病初得亦多在太陽”。《衷中錄·溫病遺方》曾專論“太陽經”之溫病。當病溫之時，“氣候究非寒涼”，且其人“多蘊內熱”，故發病不專在太陽，而兼在陽明，因而“轉陽明甚速”。且胃為水谷之海，最虛而善受，六經之邪皆能入之，所謂“必無不犯陽明之傷寒”。故《傷寒論》雖六經并列，而張氏所以獨重陽明。 陽明經原指胃與大腸。張氏謂病至其經，必先入足陽明。又于大便燥結，“熱入手陽明之府”外，將足陽明(胃)復分為經、腑二證，以“在經為表，在府為里”，是陽明一經，有經、腑、腸三證。 “陽明為成溫之藪”。傷寒六經中，如三陽經之“三陽陽明”，太陰病之“大便硬”，少陰病之“急下”證，厥陰病之“熱厥”諸證，皆屬溫病范疇。蓋“陽明居中主土，萬物所歸，無所復傳”。張氏深諳此義，亦謂邪入陽明之府，“則不他傳矣”。因而辨證上，不論其為外邪新感或伏氣內發，甚或感染戾氣之瘟疫瘟疹，凡見“發熱而渴不惡寒”之證，皆以陽明病賅之。 《衷中錄·醫案》載外解太陽，內清陽明，兼和少陽治俞某病溫之案。由于張氏治溫以陽明為中心，有三陽病會合，以陽明為“中堅”；寒溫病熱入陽明，“縱兼他證，仍以陽明為主”之說。故風溫、暑溫、濕溫及瘟疫瘟疹諸證，皆有從陽明論治之例。縱觀《衷中錄》治溫31方中，有21方用治陽明之藥；而37例溫病醫案，直指陽明者25例，以白虎湯變通治療者27例，誠可謂“識治陽明，即識治溫病”。 三、解藥物盛贊石膏 張氏論藥，窮源《本草經》，汲取各家之長，參以己見。他認為“石膏性微寒……雖系石藥，實為和平之品”。因其涼而能散，“為清解陽明胃府實熱之圣藥”，然宜生用。煅之則辛散之力頓減，轉為收斂，凝聚痰涎，使之不散，用至30g，即足傷人。 張氏之用生石膏，雖由自身勇于實踐獲得，實得力于仲景之學，亦受余師愚、王孟英諸先賢之啟發。謂凡善治陽明實熱證之醫，無不重用生石膏以奏功。 張氏謂石膏“治寒溫百倍于他藥者”，以其味微辛，陰中含陽而善發汗。且其性雖涼，而退熱之力勝于黃連、龍膽草、黃芩諸藥。“無論內傷、外感，用之皆效。”《衷中錄》中，運用石膏之經驗，不僅溫病章節隨處可見，還將石膏列于《藥物篇》之首，曾撰“石膏生用直同金丹，煅用即同鴆毒”多篇專論。 張氏謂“石膏原發身有實熱之汗”。因石膏辛涼之性與人身內蘊之實熱化合即為汗，有似“冶紅之鐵，沃之以水，其熱力自然蓬勃四達”而燥熱愈深，化合之汗愈多。如寒解湯證，乃陽明府熱已實，特因外表猶似拘束，尚有一分太陽流連未去，方中“重用石膏、知母清胃府之熱，而復少加連翹、蟬蛻之善達表者，引胃中化而欲散之熱，仍還太陽作汗而解”。又如大青龍湯證，乃胸中蘊熱為外寒錮閉，“致胸中之蘊熱有蓄仍外越之勢”，于方中以薄荷或連翹易桂枝，或更加天花粉，服藥后竟汗出如洗而病若失。且謂“大隊寒涼之品，與輕清宣散諸藥并用，自能排逐內蘊之熱，息息自腠理達于皮毛以透出也”。 張氏對石膏之配伍極有心得。如產后溫病配玄參，因其涼而不寒，又能滋陰補虛；佐人參生胃中津液以通大便，還能于“邪火熾盛之時，立復真陰”；若與赭石同用，治溫病因肝氣膽火上升，臟腑諸氣“有升無降”之嘔吐；配羚羊角、荷葉，透發“瘟疫斑疹之毒火郁熱”。 此外，石膏還能助柴胡湯清膽中素有積熱；助白頭翁湯治肝火迫腸之痢；監制小青龍湯以解方中藥性之熱。以張氏目石膏為“治寒溫第一要藥”，故《衷中錄》中37例溫病案，用生石膏者30例。如陳某病伏氣化熱，又兼外感，因懼服石膏，致表里大熱，咳嗽音啞，脈洪而實。張氏謂其“果能用生石膏120g(粳米18g)，今日必愈”，依法煎藥4盅徐徐溫服，翌日熱果全消。 生石膏為末吞服，亦張氏用藥之特色。如以人參湯送服，功同“白虎加人參湯方義”，治伏氣化熱且能通便；以大劑龍、牡、萸肉、生地黃，煎湯送服，挽回“懷妊得溫病兼痰喘”之危證；用鮮梨片(或西瓜)蘸嚼，治嘔不受藥之溫病。還指出石膏為末吞服，退熱之力一錢(3g)可抵煎湯者半兩(15g)；通大便則一錢(3g)抵一兩(30g)。凡此，堪稱悟超象外。 四、詮方劑深研白虎 張氏以白虎湯為治“陽明腑熱之圣藥”。當外邪熾盛，勢若燎原，胃中津液立就枯涸，故方中用“石膏之辛寒以祛外感之邪；知母之涼潤以滋內耗之陰。特是石膏質重，知母苦寒，苦降與重墜并用，下行之力速，胃腑之熱或難盡消。且恐其直趨下焦而為泄瀉，故又借粳米之濃汁，甘草之甘味，緩其下趨之勢”，并使與胃相宜。凡表里俱熱，脈洪滑之陽明實熱證，放膽用之，以無差謬。還指責《溫病條辨》于“不渴者”、“不汗出者”禁用白虎湯，乃吳氏“未知石膏之藥性”。 張氏認為白虎“托邪外出”，須人身之“正氣壯旺”而作用方顯。如某孺子麥秋病白虎湯證，因脈不洪滑。但慮少陽之體，而外熱方熾，不宜遽用人參。治以石膏等藥，轉見脈微熱退，不省人事。遂急予野臺參45g，生石膏60g，煎汁分4次溫服，方轉危為安。從而悟及用白虎者，“宜常存一加人參之想也”。是以對凡年過五旬，或氣血素虧，或勞心勞力過度，或陽明府熱雖實，而脈無洪滑之象，或脈有實熱而至數甚數者，或脈結代及產后病溫之人，用白虎湯皆酌加人參。其后悟出以調和胃氣，兼能固攝下焦元氣之山藥代粳米，既能補助氣分托邪外出，更能生津止渴，滋陰退熱，較白虎加人參湯原方更為完善。 張氏運用白虎湯極善化裁。如證見陽明實熱，但兼有與知母齟齬之證情，恒以他藥代知母。如產后代以玄參；痢疾代以白芍；脈結代代以生地黃；清熱解毒代以花粉；兼少陽嘔吐代以竹茹等。更有白虎證，因兼證掣肘時亦宜變通者，如兼“胃氣上逆，心下脹滿”，因草、米滿中，樸、實破氣，皆與證戈戟，遂師竹葉石膏湯、竹皮大丸方義，取半夏、竹茹之降逆，參贊石膏、知母，以成“鎮逆白虎湯”，使降逆氣而不傷正氣，且可托邪由汗而解。又如熱留陽明，耗灼胃陰，上焦燥熱而渴，下焦滑瀉之危證，于白虎湯中以滑石代石膏(因“滑石性近石膏”)，更以芍藥、山藥代知母、粳米之“滋陰清燥湯”，能滋陰退熱，利小便兼固大便；及治溫病少陰證之“坎離互根湯”，皆白虎之變法。 熱入手陽明，大便燥結，攻下在所必需。但承氣湯務猛，抑恐審證不確而誤事。張氏經30余年實踐，“得一避難就易之法”，直以白虎加人參湯代承氣。因具“涼潤下達之力”，服藥1～2劑，往往便通而愈。 又如脈數液短，不任承氣攻下之人，則用“白虎承氣湯”退熱通便。其方即白虎加人參湯，石膏不煎入湯中，為末以所煎之藥汁送服；若兼嘔不受藥，且日久傷陰之人，則于“鎮逆承氣湯”(生石膏、赭石、黨參、芒硝)，清熱止嘔通便。因張氏素重正氣，故有“承氣湯恒終歲未嘗一用”之慎，蓋委曲以行其道也。 張氏治寒溫重證，擅以大劑寒涼取勝。為避免寒涼侵及下焦，常將藥湯分3～4次徐徐溫服，或一次只溫飲一口，使藥力前后相繼，并限于幾小時內飲完，病愈不必盡劑。如此則藥力長在上焦，及行至下焦，已為內熱所化，可免致瀉之弊。還驗證“其人能恣飲新汲井泉水，而不瀉”者，即可放膽服用生石膏。此皆小心行其放膽，百用不至一失之法。 張氏謂：“事貴師古，尤貴與古為新”。觀其治溫，雖承襲仲景之學，能參以己見，自出機杼。其立方遣藥之技巧，誠乃可法可師。但須指出，因張氏對發展之溫病持否定態度，摒傳統治溫之理論，過分強調白虎湯之功用，常以一味石膏取代清熱解毒之芩、連、犀角。有時概念模糊，如于《答人問……溫病不宜發汗》文中之“風溫”與清解湯下所論之“春溫”，病機完全一致，且強調“風溫為正”，將眾多復雜之溫病囿于陽明一經。而立論推理，較多牽強附會，曲為掩護之詞。雖有上述不足之處，我輩亦不應苛求古人，且與歷史條件有關，畢竟瑕不掩瑜，今探討其治溫特色，仍不失臨床之一助。 (引文均錄自《醫學衷中參西錄》上、中、下三冊，河北科技出版社，1991年版)
