我們在“詳辨陰證 ,多有創見 ”一節中 ,論述了鄭欽安對于陰證三候的全面認識 ,尤其是他對陰盛格陽(含真氣上浮與虛陽外越 )與陽虛欲脫所產生的種種假熱之癥 ,能夠辨偽存真 ,識破假象 ,是其學術經驗中最獨到、最精華的部分 ,這一點應該充分肯定。進一步思考可以發現 ,鄭氏所識別的假熱之癥與其它種種假象 ,具有一個鮮明的特點 ,即它們都是在全身“陰象 ”、“陰色 ”的基礎上 ,在重重陰霾中產生的局部假熱之癥 ,如頭面五官諸般紅腫熱痛之疾和周身發熱、發斑、腫塊等癥 ,這些假熱之癥鄭欽安稱之為“陰火 ”。在辨認病證時 ,他曾說過 :“不必細分 ,總在陰火陽火判之而已 ”(《醫法圓通·卷二》)。這句話 ,可以說是他探求陰陽至理 ,“認證只分陰陽 ”的翻版。因此我們換個角度也可以說 ,鄭欽安學術理論中最獨到、最精華的部分 ,就是對陰火的辨識經驗 ,這是鄭氏學說中最重要的核心部分。
盡管我們多次論述了鄭氏對陰盛格陽與陽虛欲脫所致種種陰火的辨識 ,但是 ,由于辨識陰火的重要性 ,以及它在鄭欽安學術思想中所占的重要地位 ,因此本節專從辨識陰火的角度再來探討鄭氏的學術經驗。
1 辨認陰火 陰象為據
臨床上寒熱真假、混淆不清的情況十分常見 ,陰火常被誤認為陽火 ,這是有原因的 ,下面試作分析。陰火是與陽火相對而言的 ,鄭欽安有時又稱陽火為“邪火”,指由邪熱而產生的火癥 ,其病性 (本質)與癥象均屬陽熱 (實熱) ,二者標本一致。而陰火 ,陰證所生之虛火 ,是在全身“陰象”、“陰色”亦即陰證的基礎上產生的局部虛熱 ,假熱之癥。陰證是本 ,是實質 ;虛熱是標 ,是假相 ,二者具有矛盾特征。這樣就可以看出陰火與陽火的異同了 ,所異者二者的病性相反 ,前者屬陰屬寒 ,后者屬陽屬熱 ;相同之處在于二者均具有發熱癥象 ,但一為假相 ,一為真相 ,這就是二者易于混淆 ,陰火常被視為陽火的原因。鄭欽安有時又稱陰火為“虛火”,但虛火既可由陰證產生 ,也可由陰虛等因素產生(即陰虛火旺) ,因此這個概念不太確切 ,毋寧說陰火更切當。順便提一下 ,陰虛火旺所生虛熱 (或稱虛火)自是熱象 ,與其陰虛病性是一致的 ,不存在矛盾現象 ,因此不能稱作陰火 ,這一點當然與陰火不同。按鄭欽安的概念 ,陰虛與實熱屬于一體 ,均視為陽癥 ,不過程度不同而已 ,這就如同將陽虛與實寒均視為陰癥一樣。
怎樣辨認真假寒熱 ,辨認陰盛格陽所產生的種種陰火之癥 ? 鄭欽安最根本的主導思想就是以陰陽實據為憑 ,“總在考究陰陽實據為要”。鄭氏誡曰：“學者務于平日 ,先將陰陽病情 ,真真假假熟悉胸中 ,自然一見便知 ,亦是認證要著 ”(《醫法圓通·卷三》)。所謂陰陽實據 ,就是他總結的辨認一切陽虛癥和陰虛癥即陰證和陽證的辨認要點 ,他稱之為“陰陽實據”,又稱“陰陽辨訣”,這是他辨認陽火、陰火的不二法門。我們在前面巳經多次介紹 ,不再贅述。他說：“當知陽證邪火 ,其人脈息、聲音一切有神。若陰氣上騰之陰火 ,脈息、起居一切無神 ,陰象全具。此乃認證關鍵 ,不可不知 ”(《醫法圓通·卷三》)。
那么要辨認陰火 ,就是從陽虛辨訣中識之 ,從陰象陰色中求之。他在論述真氣上浮所現陰火時說：“大凡陽虛之人 ,陰氣自然必盛 ,陰氣盛必上騰 ,即現牙痛齦腫 ,口瘡舌爛 ,齒血喉痛 ,大小便不利之病。不得妄以滋陰降火之法施之。若妄施之 ,是助陰以滅陽也。辨察不可不慎 ,總在這陰象追求 ,如舌青、唇青、淡白、無神之類是也 ”(《醫理真傳·卷二》)?！翱傇谶@陰象追求 ”,就是辨認真氣上浮所現陰火的關鍵。在論述虛陽外越所現陰火時說：“元陰不足為病者 ,火必旺 ,即為實邪 ,多紅、腫、痛甚 ;元陽不足 ,陰必盛 ,即為虛邪 ,多不腫痛 ,即有腫痛甚者 ,乃元陽外脫之候 ,必現陰象以為據。若無陰象可驗 ,便是實火 ,此認癥之要也 ”(《醫理真傳·卷三》)。“必現陰象以為據 ”,乃是辨認虛陽外越所現陰火的關鍵。
歸納一下 ,遇到頭面五官諸疾如紅腫熱痛和發熱、發斑、腫塊等癥 ,不要輕易便斷為實熱陽火或陰虛火旺 ,還要根據陰陽辨訣加以判分 ,如有陰象為憑 ,這是陰火 ,若無陰象可驗 ,便是實火?！氨噩F陰象以為據 ”,這是辨認陰火的最根本的法則。按照張景岳的說法 :“真寒假熱之病為極多 ,而真熱假寒之病則僅見耳！”(《景岳全書》)這一點確是閱歷有得之談 ,十分有助于指導我們臨床實踐。
關于真氣上浮與虛陽外越所致陰火問題 ,無疑是鄭氏理論中的重點部分 ,但是前面已經多次論述 ,還有各種血癥多數屬于陰火問題 ,已經另設專題闡述 ,故而這里不再重復。本節重點討論一下鄭欽安對于其它方面的陰火辨識問題。
2 不囿市習 創立新說
鄭欽安是一位善于獨立思考 ,富于創新精神的醫家 ,在建立火神派的過程中 ,他以《內經》為宗 ,對扶陽思想、陰證的認識等方面進行了深入的探討 ,特別是他能不囿于市習 ,敢于沖破傳統的束縛 ,提出許多新的見解 ,令人耳目一新 ,這是其學術思想中十分寶貴的內容 ,其中最突出的一點就體現在對陰火的辨識上。他說，“總之眾人皆云是火 ,我不敢即云是火”,對傳統的、市習的觀點 ,能勘破重重陰霾 ,破舊立新 ,發掘出陰火的本質 ,顯示了一位醫學大家的獨立創新精神。下面就此論之。
潮熱：潮熱本指發熱如潮而有定時之證 ,一般多指午后或夜間發熱而言 ,諸書均認為系陰虛所致。鄭欽安不同意此說 ,認為是陰盛所致。他說：“世人以為午后發熱為陰虛 ,是未識陰陽消長之道也 ”(《醫理真傳·卷三》)。“人身真氣從子時一陽發動 ,歷丑寅卯辰巳 ,陽氣旺極 ,至午未申酉戌亥 ,陽衰而下潛藏 ”(《醫法圓通·卷三》)。也就是說 ,午后至夜間子時這一時段 ,是陰氣當令 ,此時發病或病情加重者 ,是陽虛逢到陰令 ,雪地加霜 (鄭欽安語) ,故而發病或病情加重。他批駁說 :今人“一見午后、夜間發熱 ,便云陰虛 ,便去滋水。推其意 ,以為午后屬陰 ,即為陰虛 ,就不知午后、夜間正陰盛之時 ,并非陰虛之候。即有發熱 ,多屬陰盛隔陽于外 ,陽氣不得潛藏 ,陽浮于外 ,故見身熱。”“予于此證 ,無論夜間、午后發熱燒 ,或面赤 ,或唇赤 ,脈空 ,飲滾 ,無神 ,即以白通湯治之 ,屢治屢效 ”(《醫法圓通·卷三》)。他并且例舉了自己的一個驗案加以證明：“予治一易姓婦 ,每日午初即面赤、發熱、口渴、喜熱湯 ,至半夜即愈 ,諸醫概以補陰不效 ,予以白通湯 ,一服而愈 ”(《醫理真傳·卷三》)?？梢钥闯?,對于潮熱的認識 ,無論從理論還是從臨床上看 ,鄭氏所論都是言之有據 ,持之有故的。
還有—種潮熱 ,并非午后定時發熱 ,而是子午二時定期而熱 ,鄭欽安稱之為“子午潮熱”。此癥他亦認為屬于陰火。他說：“真陽一衰 ,群陰蜂起 ,故現子午潮熱。子午二時 ,乃陰陽相交之時 ,陽不得下交于陰 ,則陽氣浮而不藏 ,故潮熱生 ;陰不得上交于陽 ,則陰氣發騰 ,無陽以鎮納 ,則潮熱亦生。醫者不得此中至理 ,一見潮熱便稱陰虛 ,用一派滋陰養陰之品 ,每每釀成脫絕危候 ,良可悲也”(《醫法圓通·卷二》)。這些都是鄭欽安獨具慧眼的創新之見。
午后面赤：從潮熱屬于陰火還可以推論 ,凡午后出現癥狀或病情加重者 ,均應判為陽虛 ,所現之癥即為陰火。如午后面赤 ,他說：“凡午后面赤 ,或發燒 ,舉世皆謂陰虛 ,不知久病與素秉不足之人 ,陽氣日衰 ,不能鎮納其陰 ,陰邪日盛 ,上浮于外 ,況午后正陰盛時 ,陽氣欲下潛藏于陰中 ,而陰盛不納 ,逼陽于外 ,元氣升多降少 ,故或現面赤 ,或現夜燒 ,此皆陰盛之候 ,若按陰虛治之 ,其病必劇。予常以回陽收納 ,交通上下之法治之 ,百發百中”( 兩腳大燒、兩手腫大：午后出現癥狀或者加重者還有兩腳大燒、兩手腫大等癥:“久病與素秉不足之人 ,或夜臥 ,或午后兩腳大燒 ,欲踏石上 ,人困無神。此元氣發騰 ,有亡陽之勢 ,急宜回陽收納為主。切不可妄云陰虛 ,而用滋陰之藥”，“凡素秉不足之人 ,忽然兩手腫大如盂 ,微痛微紅 ,夜間、午后便燒熱難忍。此陰盛逼陽 ,從手脫也 ,急宜回陽收納為主”(《醫法圓通·卷三》)。
足心發熱如焚：“夫足心發熱如焚 ,人皆謂陰之虛也。夫陰虛由于火旺?；鹜?,尿必短赤 ,口必飲冷 ,理勢然也。今則不渴而尿多 ,明是下焦無陽 ,不能統束腎氣 ,以致陰火沸騰 ,故見足心發熱如焚也。四逆湯力能補火 ,火旺即能統束群陰 ,故治之而愈。此病予親身患過 ,并治好多人”(《醫法圓通·卷四》)。
陰火燒熱 ,多在午后：由以上潮熱、午后面赤、兩腳大燒、兩手腫大等癥多發于午后這一現象 ,鄭欽安總結出一條規律 ,即陽虛發熱與外感發熱不同 ,“即有燒熱 ,多在午后 ,非若外感之終日發熱無已時也”(《醫法圓通·卷—》)。明李用粹曾謂：“外感寒熱無間 ,內傷寒熱不齊?！笨蔀猷嵤洗苏Z注腳。
盜汗亦有陽虛所致者：“自汗盜汗出 ,凡自汗、盜汗皆是陽虛之征 ,各書具稱盜汗為陰虛者 ,是言其在夜分也。夜分乃陽氣潛藏之時 ,然而夜分實陰盛之候 ,陰盛可以逼陽于外 ,陽浮外亡 ,血液隨之 ,故汗出 ,曰盜汗。醫者不知其為陽虛 ,不能鎮納陰氣 ,陰氣外越 ,血液亦出 ,陰盛隔陽于外 ,陽不得潛 ,亦汗出 ,此旨甚微 ,學者務須在互根處理會”(《醫法圓通·卷二》)。
3 內傷發熱 獨具只眼
在對陰火的辨識中 ,特別值得一提的是 ,鄭欽安對世稱所謂“溫病”的認識獨具只眼 ,見解超群。他在《醫法圓通》“辨溫約言”中說：“予業斯道三十余年 ,今始認得病情形狀與用藥治法 ,一并敘陳”今分節摘錄并評論之 :
“至于溫病 ,乃冬不藏精 ,根本先壞 ,這點元氣隨木氣發泄 ,病情近似外感”“冬不藏精 ,根本先壞”一句 ,從病機上先指出有陽氣受損的前提。當然 ,導致“根本先壞”的原因并不限于“冬不藏精”—條 ,舉凡元氣受損種種原因皆可引起這種“溫病”。
“病人初得病 ,便覺頭昏 ,周身無力 ,發熱而身不痛 ,口不渴 ,昏昏欲睡 ,舌上無苔 ,滿口津液 ,而舌上青光隱隱 ;即或口渴 ,而卻喜滾 ,即或飲冷 ,而競一二口 ;即或譫語 ,而人安靜閉目 ;即或欲行走如狂 ,其身輕飄無力 ;即或二便不利 ,倦臥 ,不言不語 ;即或汗出 ,而聲低息短 ;即或面紅 ,而口氣溫和 ;六脈洪大 ,究竟無力 ;即或目赤咽干 ,全不飲冷 ,大便不實 ,小便自利。”從癥狀上指明有陰象足征 ,如“口不渴”,“即或口渴 ,而卻喜滾”,“滿口津液”,“安靜閉目”,“昏昏欲睡”,“小便自利”,“倦臥”等等 ,俱是陰象陰色 ,為陽虛發熱的判斷提供實據。
“即服清涼 ,即服攻下 ,即服升解 ,熱總不退 ,神總不清?！薄敖袢瞬环株庩柌∏橄嗨铺幚頃?,一見發熱 ,便云外感 ,便用升解 ;一見發熱不退 ,便用清涼滋陰、攻下 ;一見二便不利 ,便去通利。把人治死尚不覺悟 ,亦由其學識之未到也?！睆挠盟幏磻弦嘧C明此癥并非外感、實熱。
治療此癥 ,“只宜回陽收納 ,方能有濟?！薄坝杞涷灦嗳?,一見便知。重者非十余劑不效 ,輕者 —二劑可了。惜乎世多畏姜、附 ,而信任不篤。獨不思前賢云甘溫能除大熱 ,即是為元氣外越立法?！弊罱K肯定此癥乃由“元氣外越”引起 ,治以回陽收納之法。
按 此癥因其始病即呈發熱 ,而無惡寒身痛等表證 ,世多以為“溫病”,其實是因為“根本先壞”,陽氣已經不足 ,發熱乃是陰盛逼陽 ,元氣外越所致。李東垣所謂“內傷發熱”正指此癥也 ,所倡“甘溫除大熱”法亦正為此而設。所以此癥不應該混稱“溫病”,而應稱之為“內傷發熱”或“虛陽外越發熱”。鄭欽安力糾此弊 ,確實獨具只眼。后來他在《傷寒恒論》的附篇《辨認內外發熱證至要約言》中再次重申這一點 ,以作“救世之意”,可謂用心良苦。他說：“發熱一證 ,無論男婦老幼一見發熱 ,鮮不以為外感也 ,不知大有分別。余閱歷數十年 ,方始識得 ,不敢自秘 ,以公諸世 ,亦救世之意也?！彼f：由外感者 ,“邪從毛竅而人 ,閉其外出之氣機 ,人即沉迷倒臥不起 ,所現頭疼、身痛、惡風、畏寒等等情狀?！币嗉从斜碜C可資鑒定。若由內而出者 ,“人不困倦 ,起居一切如無病者 ,但發熱而已。其間有手心獨發熱者 ,有上半日發熱者 ,有下半日發熱者 ,有夜間發熱者 ,種種不一。但其人面白、唇青 ,口不渴 ,滿口津液 ,飲食無味 ,大小便利 ,不思水飲為據。即有面赤如朱 ,口紅唇裂 ,皆在舌上津液滿口 ,小便清長 ,喜飲熱湯上辨之 ,萬無一失。”從“舌上津液滿口 ,小便清長 ,喜飲熱湯上辨之”,這就是鄭氏認識內傷發熱的“萬無一失”的“真機”,足資我等借鑒。
下面舉唐步祺先生案例驗證之：劉某 ,發熱 ,頭昏 ,全身無力 ,微渴 ,喜熱飲 ,惡油葷食品 ,初服清涼之劑 ,繼服滋陰藥方 ,發熱總不退 ,雖胡言亂語 ,見神見鬼 ,但聲音細小。風吹帳子 ,則說鬼來捉他 ,用被子緊裹身體。脈息無神 ,二便尚利。認為系陽虛之體 ,元氣外越 ,病情近似外感 ,實為陰火。初投以麻黃附子細辛湯加味 ,諸癥有所減輕 ,繼進回陽飲加味而愈 (唐步祺《鄭欽安醫書闡釋》)。
歸納以上所論 ,可知許多看似陰虛 ,看似火熱的病癥 ,鄭氏都能勘破陰霾 ,力排眾議 ,揭示出其陽虛陰盛的底蘊 ,陰火的本質 ,倡以辛熱藥物扶陽抑陰 ,象這樣一些陰火之癥 ,即或在今日醫界 ,識得真情者也為數寥寥。一見出血、紅腫、發熱、痛癢等癥 ,一見各種炎癥 ,即抱定火熱成見 ,不求陰陽至理 ,不辨陰火陽火 ,喜清惡溫 ,久治不愈甚至越治越差而不知覺 ,已成舉世通病。鄭氏之論 ,在今天尤具補偏救弊的現實意義。（作者：張存悌 遼寧中醫雜志2006年第33卷第2期
