淺談葉天士肝胃同治七法
作者：劉世榮
清代葉天士是著名的臨床實踐家 ，他在理論與實踐上創造性地發展了張仲景的“治肝實脾”學說，力倡“肝胃同治”。他認為“肝木宜疏，胃府宜降；肝木肆橫，胃土必傷，胃土久傷，肝木愈橫；治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃，治肝不應當取陽明。”這些醫理精華，皆貯于葉案之中，經研讀初步歸納為七法。現作淺述如下。
1 苦辛酸化陽益陰，泄肝安胃法
胃脘久痛，寒熱錯雜，氣上撞心，饑不能食，惡心，嘔吐涎沫，腹痛泄瀉，法當苦辛酸化陽益陰、泄肝安胃，烏梅丸加減。葉氏說：“肝病入胃，上下格拒，考《內經》諸病皆主寒客，但經年累月久痛，寒必化熱”。《厥陰篇》云：氣上撞心，饑不能食，欲嘔吐涎沫。仲景謂：制木必先安土，以其久克難復。姜桂椒氣味之辛，及黃連、川柏之苦，苦與辛和，能降能通；芍藥烏梅之酸，及連柏之苦，《內經》所謂酸苦泄熱也。”
病案：趙某脈弦，心中熱，欲嘔不思食，大便不爽，乃厥阻肝陽，順乘胃口，陽明脈絡不宣，身體掣痛，當兩和其陽，酸苦泄熱，少佐微辛，黃連、桂枝、牡蠣、烏梅、白芍、川楝子。
2 辛通溫化泄濁，制肝和胃法
肝寒胃冷，濁陰內聚，四肢厥冷，口吐涎沫，頭痛干嘔，或胃脘痛，法當辛溫通陽泄濁，吳茱萸湯合金鈴子散加減。或清濁逆亂，脘腹脹滿，時作疼痛，厚樸溫中湯加減。葉氏云：“舌白惡心，涎沫泛溢，病在肝胃，以通陽泄濁。太陰脾陽為寒痰濁氣凝聚，辛溫定法。”
病案：張某胃脘作痛，高突而堅，嘔清涎血沫，滴水不能下咽，四肢生冷，肌膚麻木，槌背脊病勢略緩，此乃肝厥犯胃。以吳茱萸、醋炒元胡、香附、高良姜、山楂之類治之。
3 辛開苦泄，清肝和胃法
肝藏魂，調情志而主疏泄，性喜條達而惡抑郁。疏泄失常，氣郁化火，嘔吐泛酸，脘悶不適，脅痛肋脹，法當清泄肝火，降氣和胃，左金合金鈴子散加減；或呃逆脹滿嘔吐旋復代赭；或痰火上逆，苔黃口苦，頭暈惡心，夜寐不安，黃連溫膽湯。葉氏云：“木火郁而不泄，陽明無有不受其戕。呃逆惡心，是肝氣犯胃，食入臥著，痛而且脹，夜寐不安 ，亦是胃中不和，泛酸灼心，亦屬火化；自宜肝胃同治，肝木宜泄，胃府宜降，乃其治也。”
病案：秦某呃逆舉發，湯食即吐，病在胃之上脘，但不知起病之因由，據云左脅內結瘕聚。肝木侮土，明系情懷憂勞，以致氣郁結聚，久病至，頗能安谷，非純補可知。泄厥陰以疏其用，和陽明以利其腑，藥取苦味之降，辛氣宣通矣。川楝子、半夏、黃連、姜汁、佐牡蠣、淡吳茱萸。
4 咸苦甘潤，柔肝熄風養胃法
下元水虧，風木內震，或過慮擾動五志之陽，陽化內風，眩暈嘔吐，脅痛，口渴，舌絳，咽干，法當咸苦甘潤入陰和陽，柔肝熄風養胃。復脈湯合甘麥大棗湯加減。葉氏云：“肝風內擾，陽明最當沖犯。真陰不足，木失滋榮，或五志過極，陰火上逆。非芩連所能制伏，法當柔緩以固之，合乎肝為剛臟濟之以柔，亦和法也。”
病案：徐某，有年冬藏不固，春木萌動，人身內應乎肝。水虧木失滋榮，陽氣變化內風，乘胃好嘔，攻脅為痛。仲景以消渴心熱屬厥陰，《內經》以吐涎沫為肝病。肝居左而病熾偏右木犯土位之征 。經旨謂肝為剛臟，非柔不和。閱醫藥沉桂萸連，雜以破泄氣分，皆辛辣苦燥，有剛以治剛之弊，倘忽厥逆瘛奈何?議鎮陽熄風法。生牡蠣、阿膠、生地、丹參、淮小麥、大棗。復診：內風陽氣，鼓動變幻，皆無形質，為用太過。茲議咸苦入陰和陽，佐小麥大棗以和胃，制剛而獲效。蓋木肆橫，胃土必傷，醫治既損，津血必枯，唇赤、舌絳、咽干，谷味即變酸，顯是胃汁受劫，胃陰不復。夫胃為陽明之土，非陰柔不旨協和，與脾土有別故也。牡蠣、生地、小麥、炒麻子仁、麥冬、炙甘草。
5 清熱解郁，益肝扶脾和中法
肝郁化熱，脾益濕蘊，溫熱蘊蒸，變現黃疸，腹滿目黃尿赤，煩渴等，當用清熱解郁，益肝扶脾和中法，以丹梔逍遙散加減。葉氏云：“目黃、尿黃，此絡脈中凝痰蘊熱與水谷之氣交蒸所攻；腹滿為中氣不行，虛熱內蘊。木亢而不寧，土困而不舒，法當清肝膽相火，扶土之虛，兼解郁熱，以清氣道，除濕熱而和中氣”。
病案：史某，面目悉黃，微見黑滯，煩渴腹滿，左脈弦數，右脈空大，此內傷發黃，為厥陰肝木，太陰脾土二臟交傷之候也，夫肝為風臟，性喜伸惡屈，郁則木不及伸而屈矣，郁極則氣盛而風乃發。風發必挾其勢以賊脾。脾為濕土之司，土受克而氣不行，則濕生矣，風性雖善行，遇濕亦留之，反里滯經絡而不解。由是濕停而煩渴有加，其發黃也必矣。雖曰風濕所致實，木亢而不寧，土困而不舒，非外來風濕之比。況黑色見于面，則知并傷其腎，以脾病不行，胃中濁氣入腎，虛熱內顯，非結熱當下之比。若誤下之，則臟氣空虛，風從內生矣。若誤汗之，則陽氣外泄，濕愈不能行矣。為商治法，清相火之亢，扶土之虛，兼解郁熱以清氣道，除濕熱而和中氣。人參(黨參)、白術、白芍、丹皮、梔子、黃連、柴胡、當歸、半夏、茵陳、秦艽、虎杖、甘草。
6 潛陽泄肝，熄風化痰安胃法
胃虛，肝風內震，嘔痰咳逆，頭痛眩暈，肢麻，汗出寒熱，法當潛陽泄肝，熄風化痰安胃法，二陳加天麻、鉤藤、蒺藜、桑葉。葉氏云：“痰多眩暈，治痰須建中，熄風可緩暈。身心過動，皆主火化，夫吐痰沖氣，乃肝膽之火犯胃過甚，納食自少，陽明已虛，解郁和中，兩調肝胃。節勞戒怒，使內風勿動為上策。”
病案：陳某，形體素盛，木火體質，復加郁勃，肝陰愈耗，厥陽升騰，頭暈目眩心動。養肝熄風，一定至理，近日知饑少納，漾漾欲嘔，胃逆不降故也。先當泄木安胃為主。桑葉、鉤藤、遠志、石菖蒲、半夏、橘絡、石斛、云茯苓。
7 益氣活血化瘀止痛法
胃痛久，氣虛餒，又情懷郁勃，致絡中血瘀，嘔吐肢冷，大便反秘，法當益氣活血化瘀通其胃絡，常用蘇木、桃仁、當歸、郁金、人參。葉氏認為：肝病久，脾胃必虛。宿病，病必入絡。痰因氣滯，氣阻血瘀，絡虛則痛，故凡久病從血治為多。宿病無急攻之法，或寓攻于補，或攻補兼施，但立法必系丸以緩之，非此驟攻暴邪之比，當用穩法。故寒溫消克、理氣逐血，總未講究絡病功夫。
病案：高某，經幾年宿病，病必入絡。痛非虛證，因久延體質氣餒，遇食不適，或情懷郁勃，痰因氣滯，氣阻血瘀，診脈逆亂，頻吐污濁，而大便反秘，醫見身體肢冷，誤認虛脫，以理中加附子，溫里護陽。夫陽氣皆屬無形，況乎病發有因，決非陽微欲脫。憶當年病來，宛是肝病。凡疏通血氣皆效，其病之未及全好，由于性情食物居多，夏季專以太陰陽明通劑，今痛處在胃，久則瘀濁復聚，宜淡味薄味清養。初以竹湯泛丸，后另立通瘀方，用蘇木、人參、郁金、桃仁、歸尾、柏子仁、琥珀、茺蔚子、紅棗肉丸。
總之，葉氏肝胃同治之法，其總的原則是：脾宜補，胃宜通，肝宜疏，脾藥甘溫，胃藥涼潤，肝藥辛柔。此外，在胃痛發病機理中，還提出“胃痛久而屢發必有凝痰聚瘀”之說，治以豁痰理氣活血，通其脈絡，此乃發前人所未發，為后世治療胃痛另辟新徑。
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