銀 翹 散 (《溫病條辨》卷1) [異名] 銀翹解毒散(《全國中藥成藥處方集》西安方)。 [組成] 連翹一兩(30g) 銀花一兩(30g) 苦桔梗六錢(18g) 薄荷六錢(18g) 竹葉四錢(12g) 生甘草五錢(15g) 荊芥穗四錢(12g) 淡豆豉五錢(15g) 牛蒡子六錢(18g) [用法] 共杵為散，每服六錢(18g)，鮮蘆根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煮則味厚人中焦也。病重者，約二時一服，日三服，夜一服；輕者，三時一服，Et二服，夜一服；病不解者，作再服(現代用法：作湯劑煎服，按原書用量比例酌情增減)。 [功用] 辛涼透表，清熱解毒。 [主治] 溫病初起表熱證。發熱，微惡風寒，無汗或有汗不暢，頭痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。 [病機分析] “溫邪上受，首先犯肺”(《溫熱論》)。肺合皮毛與衛氣相通，肺為表中之里，衛為表中之表，本方證病位在肺衛。邪在衛分，衛氣被郁，開合失司，故發熱，微惡風寒，無汗或有汗不暢。風溫表證之發熱惡寒，與風寒表證有何區別?溫為陽邪，邪熱與衛陽相爭，二陽相加，遂呈“陽勝”之病理變化，故以發熱重，惡寒輕，或惡風寒癥狀持續時間短暫為特點。汗之有無，與邪在表或始人里有關。溫病初起，邪客肌表，衛氣被郁，開合失司，毛竅閉塞，故為無汗；若風熱人里，熱邪漸甚，熱性升散，迫津外泄，則可見有汗。然六淫之邪從皮毛或口鼻而人，每致衛陽郁遏而開合失司，所以縱使有汗亦多不暢。肺位最高而開竅于鼻，邪自口鼻而人，上犯于肺，肺氣失宣，則見咳嗽。咽為肺之門戶，喉為肺系，風熱搏擊氣血，蘊結成毒，熱毒侵襲肺系，肺系不利，則見咽喉紅腫疼痛。溫熱之邪易傷津液，故一般溫病過程中多有口渴見癥，但是由于邪熱傷陰的程度不同，故口渴的微甚亦有區別，溫邪在衛分的口渴癥狀是較輕的。舌尖紅、苔薄白或微黃，脈浮數，俱為溫病初起之佐證。綜上，此證因有寒熱咳嗽而知病在肺衛；因其熱重寒輕而知病性屬熱；因有口渴而知津液輕度受損。審證求因，此系溫病初起，邪在肺衛，而偏衛表。 [配伍意義] 本方證既有風熱在表的衛分證，又有熱毒襲肺的肺熱證，治法上不僅要疏散衛分之風熱，又需清解在肺之熱毒。因溫病具有發病急，傳變快，易搏擊氣血，蘊結成毒，且多挾有穢濁之氣等特點，立法須防患于未然，“截斷”病勢的發展，亦當清熱解毒。故擬辛涼透表，清熱解毒治法。方中銀花味甘性寒，能“散熱解表”(《本草綱目》卷18)，“清絡中風火實熱，解溫疫穢惡濁邪”(《重慶堂隨筆》卷下)；連翹味苦性微寒，“能透肌解表，清熱逐風，為治風熱要藥”(《醫學衷中參西錄》中冊)，二藥氣味芳香，既有輕宣透表，疏散風熱的作用，又有清熱解表，辟穢化濁功用，在透散衛分表邪的同時，兼顧了溫熱病邪易蘊而成毒及多挾穢濁之氣的特點，故重用為君藥。薄荷辛涼，“散風熱，清利頭目”(《醫略六書。藥性切用》卷1)；牛蒡子辛苦而寒，“人肺而 疏風散熱，瀉熱清咽”(《醫略六書。藥性切用》卷1)，二藥疏散風熱，清利頭目，且可解毒利咽。荊芥、豆豉辛而微溫，解表散邪，此兩者雖屬辛溫，但辛而不烈，溫而不燥，與大隊辛涼藥配合，可增辛散透表之力。四藥同用，助君藥發散表邪，透邪外出，俱為臣藥。熱已傷津，當生津以扶正。蘆根“性涼能清肺熱，……味甘多液，更善滋養肺陰”(《醫學衷中參西錄》中冊)；竹葉“止渴，除上焦煩熱”(《本草分經》)，二藥同用，清熱生津，既可增強清熱之功，又可補充受損之津。肺氣失宣，肺系不利，故配桔梗開宣肺氣而止咳利咽。上述三藥均為佐藥。甘草既可調和藥性，護胃安中，又合桔梗利咽止咳，是屬佐使之用。諸藥配伍，共奏疏散風熱，清熱解毒之功。本方辛涼與辛苦甘寒同用，正合《素問．至真要大論》“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”的治法。本方所用藥物均系清輕之品，加之用法強調“香氣大氣，即取服，勿過煮”，體現了吳氏 “治上焦如羽，非輕莫舉”的用藥原則。 本方配伍特點有二：一是辛涼之中配伍少量辛溫之品，既有利于透邪，又不悖辛涼之旨。二是疏散風邪與清熱解毒相配，具有外散風熱，內清熱毒之功，構成疏清兼顧，以疏為主之劑。 [臨床運用] 1．證治要點 《溫病條辨》稱本方為“辛涼平劑”，適用于風溫初起之風熱表證。以發熱，微惡寒，咽痛，口渴，脈浮數為證治要點。 2．加減法 胸膈悶者，乃挾濕邪穢濁之氣，加藿香、郁金芳香化濕，辟穢祛濁，使邪外出，而防其人里侵襲膻中。渴甚者，為傷津較甚，加天花粉生津止渴。項腫咽痛者，熱毒較甚，加馬勃、玄參清熱解毒，利咽消腫。衄者，熱傷血絡，去荊芥穗、淡豆豉之辛溫，加白茅根、側柏炭、梔子炭涼血止血。咳者，肺氣不利也，加杏仁苦降肅肺以加強止咳之功。二、三日病不解，熱漸人里，但此時邪仍在肺，故仍用本方，但應加人生地黃、麥冬清人里之熱，兼養陰生津，防邪熱耗傷津液。若仍不解，則為邪重熱甚，或見小便短者，為熱已傷津，故又當加入知母、黃芩、梔子，合麥冬、生地黃以清熱生津。用于麻疹初起，透發不出而見本方證者，宜加葛根、蟬蛻以助麻疹透發；瘡瘍初起而見外感風熱證者，可酌加紫花地丁、野菊花以解毒消癰。 3．現代本方廣泛用于急性發熱性疾病的初起階段，如感冒、流行性感冒、急性扁桃體炎、上呼吸道感染、肺炎、麻疹、流行性腦膜炎、乙型腦炎、腮腺炎等辨證屬衛分風熱證者。皮膚病如濕疹、風疹、蕁麻疹、瘡癰癤腫，亦多用之。 [使用注意] 臨床使用時應注意煎服方法，因方中多為芳香輕宣之品，不宜久煎；對于外感風寒及濕熱病初起則當禁用。 [源流發展] 本方為清代名醫吳瑭擬定。溫病學未形成之前，在很長一段歷史時期，對外感病的治療，基本上是以《傷寒論》的理法方藥為依據。溫病初起，邪在肌表，治宜疏散。但因溫為陽邪，易傷陰液，若純用辛溫方藥發汗， “未始不傷陰也” (《溫病條辨》卷1)。故吳氏指出：“溫病最善傷陰，用藥又復傷陰，豈非為賊立幟乎? 此古來用傷寒法治溫病之大錯也”(《溫病條辨》卷1)。金、元時期，寒涼派之鼻祖一一劉完素，在熱性病治療上突破了法不離傷寒，方必遵仲景的框框，主張用寒涼藥物治療溫病，開創了溫病學的先河。明代吳又可之《溫疫論》創制之“達原飲”、“三消飲”等許多治溫疫的方劑，對溫病的治療有較大影響。然列于《溫疫論》之首的達原 飲，因配用辛溫之檳榔、草果、厚樸及苦燥之知母、黃芩等，皆為中、下焦藥物，故吳氏認為“豈有上焦溫病，首用中、下焦苦溫雄烈劫奪之品，先劫少陰津液之理”(《溫病條辨》卷1)。有鑒于此，吳瑭遵《素問。至真要大論》“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”，“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”之訓；從葉桂“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱人里，溫邪則熱變最速。未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表，在表初用辛涼輕劑。挾風則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流。或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，熱必孤也”之旨(《溫熱論》)；宗喻嘉言芳香逐穢之說，以李呆的清心涼膈散(黃芩、連翹、薄荷、桔梗、竹葉、甘草、梔子)去苦寒人里的黃芩、梔子，加辛散清熱之銀花、荊芥穗、牛蒡子、淡豆豉、蘆根組成本方。正如吳瑭日：“用東垣清心涼膈散，辛涼苦甘，病初起，且去人里之黃芩，勿犯中焦，加銀花辛涼，芥穗芳香，散熱解毒，牛蒡子辛平潤肺，解熱散結，除風利咽，皆手太陰藥也” (《溫病條辨》卷1)。于此可見，吳氏制方匠心之苦。本方為辛涼平劑，為治溫病的首方，吳氏謂之：“此方之妙，予護其虛，純然清肅上焦，不犯中、下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能，用之得法，自然奏效”(《溫病條辨》卷1)。不為過言也。 現代臨床應用在此方基礎上向三個方向發展：①加強清熱之力，使其治療外感風熱之發熱頭痛等的效果更佳，如《中國常用中成藥大全》的羚翹感冒丸。即本方去蘆根，加羚羊角，主治感冒和流感，癥見發熱，發冷，四肢酸懶，頭痛咳嗽，咽喉腫痛等。 ②加強解毒利咽之效，成為治療咽喉腫痛的常用方劑，如《古今名方》的清咽解毒湯，即本方去薄荷、荊芥、淡豉、竹葉、蘆根，加玄參、僵蠶、黃芩、山梔、山豆根而成，用于治療風熱乳蛾，喉痹。《中醫耳鼻喉科學》的疏風清熱湯，也由本方去薄荷、豆豉、竹葉、蘆根，加防風、桑白皮、赤芍、黃芩、花粉、玄參、浙貝組成，用于治療咽喉腫痛屬風熱者。③配人透疹之品，用治風熱所致的麻疹初起，疹出不暢或風疹等病，如《實用兒科學》的辛涼解毒湯，則是本方去荊芥、豆豉、蘆根、甘草，加桑葉、杏仁、蟬衣組成，主治麻疹透發不出。 本方改為丸劑，名“銀翹解毒丸”(《北京市中藥成方選集》)；改為片劑，名“銀翹解毒片”(《中國藥典》1部)；改為膏劑，名“銀翹解毒膏”(《全國中藥成藥處方集》天津方)。近年又有“銀翹解毒水”、“銀翹沖劑”、“銀翹散袋泡劑”等，可根據病情而選用。 [疑難闡釋] 1．關于方中君藥 本方的君藥，目前尚有爭議，教材及多數專著，均認為銀花、連翹為君藥，有的醫家則認為應以薄荷、荊芥等解表藥為主。秦伯未《謙齋醫學講稿》曰：“一般用銀翹散，多把銀花、連翹寫在前面。在溫病上采用銀翹散，當然可將銀、翹領先，但銀、翹是否是君藥，值得考慮，如果銀、翹是君，那么臣藥又是什么呢?銀翹散的主病是風溫，風溫是一個外感病，外邪初期都應解表，所以銀翹散的根據是“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”，稱為辛涼解表法。這樣，它的組成就應該以豆豉、荊芥、薄荷的疏風解表為君；因系溫邪，用銀、翹、竹葉為臣；又因邪在于肺，再用牛蒡、桔梗開宣上焦；最后加生甘草清熱解毒，以鮮蘆根清熱止渴煎湯。處方時依此排列，似乎比較愜當”。對此，筆者以為銀、翹為君更為合理，其理有三：第一，本方為外感溫熱病邪而設。溫邪為患，具有發病急，傳變速，易熱蘊成毒，且多挾穢濁之氣等特點。針 對這一特點，立法治療既要外解衛表之邪，又當內清熱毒以杜絕人里傳變之患。銀翹散證雖為邪在衛表，但邪熱較重，且已有熱蘊成毒內傳之趨勢(咽痛)，故治療亦當疏表與清熱解毒并行。方中銀花、連翹性味辛寒，其性輕清，功能透邪解表，清熱解毒，芳香辟穢，此既符合本方證的病機特點，又兼顧了溫病的基本特點。第二，銀花、連翹既能疏散風熱，又可清熱解毒，屬多功效藥物，而多功效藥物作用的發揮，與藥物配伍、煎服方法密切相關。本方因其與薄荷、牛蒡子、荊芥、淡豆豉等解表藥物相配，加上別具一格的煎服方法，使其作用的發揮以疏散為主，兼以清熱，且使治上焦而不犯中、下焦，若與清熱之品相配，或“過煮則味厚而人中焦矣”，其作用則以清熱解毒為主。第三，從臨床成功的病例來看，多是重用銀、翹而獲效。綜上，基于溫病及本方證的特點，藥物配伍及煎服特點，臨床應用概況，本方應以銀、翹為君。 2。關于荊芥、豆豉的配伍 風熱在表，按《內經》之旨，當“治以辛涼，佐以苦甘”，何以用辛溫的荊芥、豆豉?銀翹散所治之風熱表證，以邪郁衛表，邪熱較重為特點，其癥既有表氣閉郁之微惡風寒、無汗，又有熱邪為患的發熱甚，口渴、咽痛，故在銀花、連翹、薄荷、牛蒡子辛涼清解的同時，加入辛溫解表的荊芥、豆豉，有利于透邪外出，增強解表逐邪的力量，這是其一。其二，溫病初起，邪郁肌表，治當辛涼疏散，用藥以辛涼之品為主，而本方配有銀花、連翹、竹葉、蘆根，四藥其性皆寒，且銀、翹用量獨重，初起用藥過涼，恐寒涼太過，冰伏氣血，不利祛邪，配伍辛溫之荊芥、豆豉，可防止寒涼藥物冰伏氣血，使本方涼而不遏。荊芥、豆豉雖為辛溫之品，但因其用量較輕，溫而不燥，不致于改變全方辛涼之性，使本方既輕清疏透，又性質子和，成為辛涼平劑。二藥的使用，可據汗之有無而斟酌，若無汗，兼見惡風寒，說明邪郁衛表較重，宜用之，且可適當增量，以加強發汗解表祛邪之力；無汗與發熱并見，即使未見惡寒，亦可用之，以透邪外出，使病邪隨汗而解；若發熱與有汗或汗出較多并見，是邪漸人里，熱性升散所致，故二藥宜適當減量，甚至不用。尚需說明，方中豆豉因制法不同而有辛涼與辛溫之異。淡豆豉發酵時主要用桑葉、鮮青蒿為輔料，亦有用蘇葉、麻黃為輔料。前者味卒而性涼，后者味辛而性微溫。吳氏于本方后有“衄者，去荊芥、豆豉” 之明文，在銀翹散加細生地丹皮大青葉倍元參湯的方論中又明確指出：“去豆豉，畏其溫也。”故本方的豆豉應作辛溫為是。 3．關于本方有無玄參的問題 本方有無玄參，頗多爭議。銀翹散在《溫病條辨》原方中沒有元參(即玄參)，但在該書上焦篇第16、38、40條中有本方倍元參和去元參的論述，由于原書前后矛盾，致使后人或謂原書中無玄參是吳氏的“漏筆”，或謂書中 “倍元參”、“去元參”是吳氏的“誤筆”。認為是漏筆者，以張氏為代表，其理有五： ①《溫病條辨》上焦篇第16條有銀翹散倍元參的敘述，方中又言元參加至一兩。②上焦篇第38、40條敘述風熱夾溫的證治，言去玄參，是因其柔潤礙濕。③同篇39條癥見舌赤口渴，邪在血分，反無增減玄參之文，而此時正是玄參適用時期。④吳氏在方論中自謂遵《內經》“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦” 之訓，而方中諸藥惟玄參咸而微寒，故方中有玄參與經旨是吻合的。⑤吳氏對精、氣、津液甚為注重，玄參壯水制火，增津養液，銀翹散方論中“予護其虛”實有所指L1j。認為是誤筆者，以湖北中醫學院方劑教研室為代表，其理是“吳鞠通說：此方之妙，在于‘純然清肅上焦，不犯中、下，。所以選用輕清上浮之品組方，體現了他‘治上焦如 羽，非輕不舉，的學術思想。而玄參咸寒滋膩，乃下焦肝腎之藥，溫病初起，邪在肺衛者用之，似有留邪之弊。有人認為溫邪容易耗陰，用玄參乃為養陰增液而設，此說亦欠恰當。方中已有甘涼輕清，質潤多液的蘆根，清熱生津而不戀邪，配伍已極精當，再加玄參，未免蛇足”lx。以上兩說，似以后者為妥。治溫病初起，總宜辛涼宣散，清輕透達，以達到“輕以去實”的目的。津液耗損雖是溫病的重要病機之一，然津傷有輕重之分，用藥自然有所區別。初起津傷較輕，且以肺胃為主，治當選用甘寒氣薄之品以滋肺胃之津，如蘆根、竹葉、天花粉、知母之類；后期傷津耗液較甚，且以肝腎為主，治宜選用甘寒厚味或咸寒之品以補肝腎之陰，如地黃、玄參、雞子黃、阿膠之屬。玄參以味厚而走下焦見長，本方用之，與吳氏治“上焦如羽”的用藥原則相悖；另外，從臨床驗案及報道來看，凡溫病初起，若病證無咽痛甚，口渴甚等表現，應用本方多未用玄參而獲效，故本方以無玄參為妥。 4．關于清心涼膈散的出處 吳氏在《溫病條辨》卷1謂本方系用東垣清心涼膈散加減而成。但遍查李呆之書，未見清心涼膈散一方。在《景岳全書．古方八陣》卷63載有“東垣涼膈散，解痘疹囊熱良方”。方由黃芩、連翹、薄荷、桔梗、竹葉、梔子、甘草組成。《景岳全書》所錄之涼膈散從何而來?為此我們考證了易水學派、河間學派有關醫家的代表著作。在《東垣十書．此事難知》卷上有“易老法，涼膈散減大黃、芒硝，加桔梗，同為舟楫之劑，浮而上之，治胸膈中與六經熱。”但查易老張元素之著作，卻未見涼膈散之方。而《濟生拔粹．此事難知》卷9之涼膈散“治上焦熱甚，陽明、少陽氣中之血藥也。”方由山梔、連翹、黃芩、薄荷、大黃、芒硝組成，方后云：“去六經中熱，減大黃、芒硝，加桔梗、甘草。右為粗末，每服一兩，水二盞，同竹葉七片煎至一盞，去滓，人蜜少許，食后服”。再考《濟生拔粹》所載之涼膈散，實脫胎于劉完素之涼膈散(連翹、山梔、大黃、薄荷葉、黃芩、甘草、芒硝)，其治“傷寒表不解，半人于里，下證未全，下后燥熱怫結于內，煩心，懊儂，不得眠……，煩渴頭昏，唇焦咽燥，喉閉目赤，口舌生瘡，咳唾稠粘，譫語狂妄”(《黃帝素問宣明論方》卷6)。可見后人盛心如在《實用方劑學》謂“本方根據河間涼膈散而加減復方之制也”，非臆斷之論。綜上，銀翹散之制，當為河間學派與易水學派共同結合之產物，是學派間學術相互滲透、縱橫交織的結果。而王好古收錄的涼膈散最接近吳氏所創銀翹散之意，一是病機相似，提出治“上焦熱甚”；二是方劑組成及方后加減的藥物與吳氏之方相似。本書為尊重吳氏制方之原旨，亦鑒于《景岳全書》標明“東垣涼膈散”，故在源流發展中論及的清心涼膈藥物，宗《景岳全書》所載方。 [方論選錄] 1．吳瑭：“按溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。蓋病在手經，徒傷足太陽無益；病自口鼻吸受而生，徒發其表，亦無益也。且汗為心液，心陽受傷，必有神明內亂，譫語癲狂，內閉外脫之變。再，誤汗雖曰傷陽，汗乃五液之一，未始不傷陰也。《傷寒論》曰：尺脈微者為里虛，禁汗，其義可見。其曰傷陽者，特舉其傷之重者而言之耳。溫病最善傷陰，用藥又復傷陰，豈非為賊立幟乎?此古來用傷寒法治溫病之大錯也。……本方謹遵《內經》“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦” 之訓；又宗喻嘉言芳香逐穢之說，用東垣清心涼膈散，辛涼苦甘。病初起，且去人里之黃芩，勿犯中焦；加銀花辛涼，芥穗芳香，散熱解毒；牛蒡子辛平潤肺，解熱散結，除 風利咽，皆手太陰藥也。合而論之，經謂：冬不藏精，春必病溫；又謂：藏于精者，春不病溫；又謂：病溫，虛甚死。可見病溫者，精氣先虛。此方之妙，預護其虛，純然清肅上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能，用之得法，自然奏效。此葉氏之法，所以迥出諸家也。”(《溫病條辨》卷1) 2．張秉成：“治風溫、溫熱，一切四時溫邪，病從外來，初起身熱而渴，不惡寒，邪全在表者。此方吳氏《溫病條辨》中之首方，所治之溫病，與瘟疫之瘟不同，而又與伏邪之溫病有別。此但言四時之溫邪，病于表而客于肺者，故以辛涼之劑，輕解上焦。銀花、連翹、薄荷、荊芥皆辛涼之品，輕揚解散，清利上焦者也；豆豉宣胸化腐，牛蒡利膈清咽，竹葉、蘆根清肺胃之熱而下達，桔梗、甘草解胸膈之結而上行。此淮陰吳氏特開客氣溫邪之一端，實前人所未發耳。”(《成方便讀》卷工) 3．李疇人：“治溫邪初起。以牛蒡宣利肺氣而滑利竅；豆豉發越少陰陳伏之邪，為君。以銀花、連翹甘涼輕清，宣泄上焦心肺之邪為臣。荊芥散血中之風；薄荷辛涼，宣肺胃之熱而泄風；竹葉清心肺；甘、桔解毒開肺，載諸藥上浮；蘆根清胃熱，合辛涼輕劑而治肺胃上焦風溫，但熱無寒。咳嗽不爽，加杏仁、象貝；口燥，加花粉；熱重加山梔、黃芩；脈洪口渴，石膏亦可加。吳氏以銀翹散為主，治津氣內虛之人。”(《醫方概要》) 、 4．盛心如：“銀花、連翹為治溫病之主藥。薄荷、荊芥以散風；竹葉、甘草以清熱 (此四味為佐)。用桔梗為使，輕揚以開其上；加葦根為引，甘淡以泄于下。而以牛蒡、淡豉為臣，通玄府以逐邪，俾為汗解。此亦辛涼苦甘之旨，誠為外感風溫，初起在表、無汗之主方。本方根據河間涼膈散而加減復方之制也。”(《實用方劑學》) 5．蔡陸仙：“銀翹散為近世治溫熱病辛涼解表之通方。方中有薄荷、牛蒡、竹葉、豆豉之辛涼宣散，又君以銀花、連翹之清解心熱，俾心熱清則肺得清肅，而又金風送爽，颯颯生涼，肺氣宣散，皮毛之壅熱自開矣。況有桔梗、蘆根以直接宣清肺熱，更何患口渴之不清，身熱之不解耶?”(《中國醫藥匯海。方劑部》) [評議] 張氏贊本方治風溫，乃“淮陰吳氏特開客氣溫邪之一端，實前人所未發耳”；盛氏稱其“誠為外感風溫，初起在表，無汗之主方”；陸氏亦曰“為近世治溫熱病辛涼解表之通方”，并不過譽。李氏以為“咳嗽不爽，加杏仁、象貝，……脈洪口渴，石膏亦可加。”乃得要領之論，也與吳氏立方原意相合。其余諸家所言，均有精辟之處，當合而參之。 [驗案舉例] 1．風溫火逆 《全國名醫驗案類編》卷1：榮錫九，年48歲。是年三月，春行夏令，溫度太高，繼以因公赴縣，往來受熱，故致此病。四月一日回家，沉睡昏迷，不省人事。延族兄診視，以錫九素病吐血，身體極弱，誤認為陰寒，進以補中湯。身灼如火，是由火逆。病勢一變，幸次日發衄，衄后稍蘇。脈浮數擘指，浮為風，數為熱。身灼熱焦痛干燥，此風溫癥也。擬用銀翹散加減。風溫身灼，焦燥如火熏，非汗不解，焦燥陰傷，汗之反逆，只得養陰，聽其自解。蜜銀花三錢，青連翹三錢，大力子三錢，苦桔梗二錢，薄荷三錢，淡竹葉三錢，生白芍三錢，生甘草八分。此方穩服一星期，胸腋頭面稍得汗解，得汗處肌肉便活，以外焦灼如前。將前方去大力，加真川柴胡三錢，以為輸轉。又一星期，腰以上得汗，以下無汗。再一星期，汗至足脛。兩足無汗，焦痛不 敢履地，直服到四星期，全身皆得汗解。安好無恙矣。 按語：受熱而不省人事，治宜涼藥以除熱。醫者不問脈癥若何，僅憑素患吐血，身體虛弱，而進補中湯，此熱證而投溫藥，如抱薪救火，必致熱蘊成火，火熱上沖，迫血妄行則發吐血。血即外溢，熱有出路，故病勢稍減而人事蘇醒。本案身灼熱與脈浮數并見，乃風溫初起，熱在肌表，不得外散之故，擬用銀翹散去辛溫之荊芥、豆豉，加白芍及柴胡(二診加之)以外疏風熱，內清火熱。因此證誤治，致使病情纏綿難愈，竟服本方至第四周，方全身得汗而病瘥。 2．感冒 《中醫方劑選講》：某女，14歲。來診時訴下午開始微覺惡寒，頭痛，全身不適，晚飯不能進食，繼則發熱，頭痛加劇，周身骨痛，無汗，鼻塞。望其舌，舌尖紅，苔薄白，診其脈，脈象浮數。辨證：屬外感風熱表證，治宜疏風清熱解表。用銀翹散加減：銀花9g，連翹9g，竹葉6g，荊芥6g，淡豆豉9g，蘆根30g，薄荷9g，牛蒡子 9g，甘草4．5g，神曲6g。于晚上8時服藥，約10時左右，全身汗出，汗后向家人要飯吃，令服稀粥，次日癥狀消失，精神如常，可以上學。 3．流行性腮腺炎 《中醫方劑選講》：某男，7歲。右側耳下腫大2日，又歷1日波及左側。發熱，微惡寒，口渴頭痛。檢查：兩側耳下緣明顯腫大，腫脹處按之疼痛，感覺過敏，有彈性，表面灼熱，體溫38。5℃，舌紅苔薄，脈數(有與腮腺炎患者接觸史)。診斷：流行性腮腺炎。以銀翹散減荊芥、豆豉，加馬勃、僵蠶、板藍根、大青葉，用紫金錠醋磨外涂，3日告愈。 按語：銀翹散功能辛涼透表，清熱解毒，主治溫病初起，邪在肺衛之證。案1是溫病初起邪偏衛表的典型案例，因邪郁衛陽，毛竅閉塞，故方中之荊芥、豆豉皆用，且豆豉用量增加，使其發表祛邪之力增強，因而藥后2小時，患兒汗出而病證減輕，足見 “用之得法，自然奏效”。案2之流行腮腺炎，與中醫的“痄腮”、“大頭瘟”等病相符，屬溫病范疇。屬溫病初起，邪犯衛表，邪熱較重，故去辛溫之荊芥、豆豉，加清熱解毒利咽之馬勃、板藍根等。以上二案皆為溫病初起，前案因邪偏衛表，而用荊、豉，且增量；后案因熱較甚而棄荊、豉，并加清熱之品，表明運用古方，只要善于靈活變通，療效自然確實可靠。 4．麻毒內閉(疹后肺炎) 《蒲輔周醫療經驗》：某女，1歲。1961年6月27日會診。麻疹10天，高熱不退，無汗，面紅，氣粗咳不爽，腹滿足冷，大便稀、日3次，小便短黃。舌紅中心苔黃，脈浮數有力。病由疹出未透感風，導致麻毒內閉，治宜宣透。處方：銀花連葉二錢，連翹一錢半，桔梗一錢，荊芥一錢，炒牛蒡子一錢半，豆豉三錢，鮮蘆根四錢，竹葉一錢半，僵蠶一錢半，粉葛根一錢，升麻八分，蔥白(后下) 二寸，注意避風。二診：服藥后，每天下午高熱，四肢冷，腹滿。用酒精擦澡后麻疹顯出，今天有戰栗(先寒戰后發熱)，似作戰汗而未出，喉間有痰，氣憋，胸腹部及下肢皆有麻疹。脈沉數，舌紅無苔。據此，麻毒內陷，雖已漸出，但氣液兩傷，治宜益氣養陰，清熱解毒。處方：玉竹三錢，麥冬一錢，粉葛根一錢，升麻五分，連皮茯苓二錢，扁豆皮二錢，銀花藤二錢，荷葉二錢。 按語：麻疹合并肺炎常見。若不及時治療或處理失當，往往導致不良后果。本例由于麻疹出而未透，感受風邪，致麻毒內陷，故用銀翹散加葛根、升麻，解肌透疹，清熱解毒；僵蠶、蔥白，宣肺祛風。藥后疹形即顯，邪毒透發外出。但氣液兩傷，投以玉 竹、麥冬等益氣養陰之品，正氣漸復而愈。 5。單純性皰疹 《黑龍江中醫雜志》(1990，3：28)：某男，16歲。5日前患感冒。 3日在下頦部出現花生米大小一紅斑，繼而紅斑上出現密集的丘疹、水皰，有少許滲出液和黃痂。舌質紅，苔薄黃，脈細數。證屬風熱襲肺，余熱未清，外透于皮。治宜清透法。處方：金銀花、連翹、荊芥、生地、赤小豆、炒牛蒡子各12g，桔梗、大青葉、紅花各6g，焦山梔子3g，水煎服。1日1劑。二診：4日后紅斑已退，丘皰疹結痂脫落，留輕度色素沉著。在原方基礎上加沙參15g，石斛12g，3劑后，以清解護陰，效果顯著。 按語：感冒后見紅斑、血疹、水皰，乃余熱未盡，郁于肌腠，浸淫血脈，治宜疏表清里，涼血除濕。方用銀翹散清熱解毒，輕宣疏散，透邪于外；加生地、大青葉、山梔、紅花清熱涼血消斑；梔子合赤小豆清利濕熱。諸藥合藥，熱清濕除，則皰疹痊愈。 6．爛喉痧 《浙江中醫學院學報》(1983，2：28)：某男，3歲。今日午后發熱，肛溫38．8℃，惡寒無汗，鼻衄，咽紅腫痛，小便短黃。舌尖紅，苔根膩，脈浮數。此為風熱外襲，肺衛被束，熱灼咽喉。治擬辛涼透表，解毒利咽。處方：金銀花6g，連翹 6g，淡豆豉4。5g，淡竹葉6g，鮮蘆根15g，薄荷(后下)3g，牛蒡子4．5g，川貝母6g，制天蟲4．5g，蟬蛻4。5g，射干6g，山豆根4．5g，萬氏牛黃清心丸1顆化服。二診：1 劑后熱退，鼻衄止，下午耳后、頸、胸、背及四肢皮膚先后出現紅色細小疹子，摸之粗糙，高出皮膚，瘙癢不安，咽紅腫痛。舌質鮮紅，苔根稍膩，前方去豆豉加生甘草治之。三診：3劑后，皮膚疹子已隱，并有少量落屑，咽稍紅，苔膩已化，原方繼服3 劑。 按語：此案系猩紅熱之輕證，每由熱毒外襲，肺胃受邪所致。初起多見肺衛癥狀，輕者咽痛難忍，重則糜爛滲血，熱毒由肺胃外竄肌膚，故遍體皆布疹子。甚則成片如錦紋。治宜解表透邪為主，處方以銀翹散辛涼透表，去辛溫之荊芥，加射干、山豆根、川貝、萬氏牛黃清心丸以清熱涼血、解毒利咽，加天蟲、蟬蛻以疏風清熱透邪。 [臨床報道] 一、內科 1．感冒 用銀翹散粗末，每服18g，每日3次，治療風熱感冒1150例，其中成年人935例，小兒115例，凡感受風溫、溫疫、冬溫等邪氣所致者，癥見微惡風寒，發熱，汗出，頭痛，口渴或不渴而咳，苔白，脈浮數者，均用此方。一般服藥1天后熱度降低，輕癥可愈，重者退熱時間稍長，平均退熱時間為2．7天，其他癥狀也迅速緩解。 2．流感 用銀翹散治療流行性感冒50例，服藥后體溫迅速下降，自覺癥狀明顯減輕，一般在服藥后2—4天痊愈L4j。用銀翹解毒丸預防流行性感冒962例，每服1—2 丸，用藥1．5月，預防組發病25例，發病率為2．6％；對照組518例中，發病91例，發病率為17．55％L5j。 3．呼吸道感染 用銀翹散袋泡劑，每日3次，每次2—4包(每包含銀翹散生藥 2日)，開水泡2--3分鐘后服用，治療急性上呼吸道感染25例(風熱型22例，風寒型3 例)，發熱高于39℃者10例，38--39℃者n例，37．5--38℃者4例。結果臨床治愈23 例，治愈率達92％。退熱時間8--72小時，其中24小時內退熱6例，48小時退熱者7 例，72小時退熱者7例，平均退熱時間為35小時，中毒癥狀多隨體溫下降而好轉。另用此劑型治療發熱在37．5℃以上的上呼吸道感染27例、急性扁桃體炎20例、肺炎3 例，共50例，其中衛分證者44例，衛氣同病者6例。結果有效44例，衛氣同病有效者僅1例。50例患者服藥后約2／3的病人可見出汗，但量不多。 4．腦炎 用本方加牛蒡子、貫眾、大青葉、板藍根為基本方，高熱者加水牛角、丹皮、赤芍、黃連、生地；輕度意識障礙加遠志、石菖蒲；伴有抽搐加鉤藤、僵蠶、生牡蠣；昏迷者鼻飼安宮牛黃丸，水煎服，日1劑，并配合西藥激素、甘露醇、維生素，并發感染加用抗生素。治療散發性腦炎71例，結果治愈好轉63例，總有效率為 88．73％Is]。 5．病毒性心肌炎 以本方合生脈散加減治療本病37例，療效滿意。基本方為：太子參15g，麥冬10g，五味子8g，銀花20g，連翹20g，荊芥6g，薄荷5g，牛蒡子10g，桔梗10g，蘆根10g，竹葉6g，黃芩10g，炙甘草10g。水煎，每日1劑，分2次服。療效標準是經治20天，心肌酶譜恢復正常，胸悶、心悸、乏力等癥狀消失，心電圖恢復正常者為痊愈；經治20一30天，臨床癥狀減輕，心電圖示心率、早搏及S了-7改變有明顯改善，心肌酶譜正常者好轉；用藥超過30天，臨床癥狀、心電圖、心肌酶譜無明顯變化者為無效。結果37例中痊愈32例(86．5％)，好轉4例(10．8％)，無效1例 (2．7％)。總有效率97．30／6[9)。 6．干擾素不良反應 由于干擾素分子本身不純或白細胞衍化不純，使用過程中出現不同程度的不良反應，影響療效。應用本方加減拮抗干擾素副作用，效果良好。觀察方法：將20例住院病人，隨機分為對照組、治療組各10人。兩組病人均用丁．干擾素 300萬U的，每周3次，其中4例頑固性血小板減少性紫癜患者為100萬U，每周3 次。對照組口服阿司匹林對癥處理，治療組以銀花15g、連翹15g、淡竹葉15g、荊芥 8小牛蒡子6g、薄荷后下10g、柴胡10g、黃芩10g、半夏10g、生石膏先下30g、桔梗 6g、甘草6L蘆根10g為主方，水煎服，日3次。對既往有過敏體質者頭一天即開始服用。療效判定標準包括：①臨床療效判定：頭痛、肌痛、關節痛及頭暈乏力明顯減輕為有效；臨床癥狀無改善或加重，為無效。②降溫療效判定：用干擾素后2，3，4小時各測體溫2次，取得高體溫1次判定結果，體溫<38℃為顯效；38—38．5℃為有效， ≥39℃為無效。臨床效果：對照組顯效9例，無效1例，總有效率為90％；治療組顯效8例，無效2例，總有效率為80％。降溫效果：對照組顯效5例，有效3例，總有效率為80％；治療組顯效6例，有效2例，總有效率為80％。觀察過程中發現，本方與阿司匹林降溫療效相仿(P<o。001)，但解除癥狀方面，本方優于阿司匹林。另外，對因存在嚴重出血傾向而不能應用阿司匹林者，本方則有獨到之處lto]。 二、兒科 1．肺炎 本方去竹葉、豆豉，加桑白皮、杏仁、黃芩、知母煎服，治療小兒肺炎 25例．。結果服藥3—5天痊愈，其中2天退熱者17例，4天內退熱者8例；濕羅音于3 天內消失者9例，5天內消失者16例。X線胸透者工2例，病灶均于5天內消失。對于屢用抗生素治療效果不好的病例，用本方隨證加減可有一定療效lu，。 2．麻疹 以本方煎服，治療14例麻疹并發肺炎，結果11例熱退獲效c12]。另以本方為主，隨證加減，治療55例麻疹，平均退熱時間為7．0±0。24天，而用一般藥物治 療的101例為8．41±0．22天。銀翹散不僅退熱快，且能使透疹過程順利，其他癥狀的緩解也較快。 3．流行性腮腺炎 銀翹散加乳香、沒藥、僵蠶，1煎內服，2煎用紗布浸漬后濕敷患處，1日2劑。病程逾期5天者加貝母、紅花；痛劇者／Jn)Jl楝子、赤芍、廣木香；發熱達39℃者加生石膏；便秘加大黃。共治50例，全部病例皆愈，平均治療3．74天．”，。 三、皮膚科 1．蕁麻疹、銀屑病 用變通銀翹散(銀花、連翹、牛蒡子、大青葉各10—12g，荊芥、防風、蟬蛻、甘草各6g，生地、黃芩各lOg)及銀翹大青湯(銀花、連翹各12g，大青葉、牛蒡子各lOg，荊芥、薄荷、綠豆衣、生地各12g，丹皮、甘草各6g)煎服，治療急性蕁麻疹16例，急性點狀銀屑病25例，共41例。辨證為衛分證者用變通銀翹散，若邪已人氣分而衛分之邪未盡解者用銀翹大青湯。結果全部病例皆獲痊愈luj。 2．風疹 以銀翹散為基本方，伴高熱加石膏、知母；疹色紅加丹皮、赤芍；疹色淡加滑石、通草；淋巴腫大加夏枯草、昆布；胸悶易煩加焦山梔；鼻衄加白茅根、黃芩，水煎服，治療暴發性劇烈風疹400例。服藥2劑后癥狀消失。結果除5例改用他法治療外，395例均獲治愈，總有效率為98．75％c16J。另用本方去蘆根、荊芥、豆豉，加防風為基礎方，治療196例,bJL風疹，水煎溫服，3劑為1療程，3劑后評定療效。對照組100例單純服用北京同仁堂制藥二廠的板藍根沖劑，每次1袋，每日2次，3天評定療效。結果：痊愈(皮疹消退，頸部淋巴結無腫大，體溫正常，無呼吸道炎癥)101 例，占51。5％。有效(皮疹基本消退，頸部淋巴結明顯縮小，體溫正常，無呼吸道炎癥)93例，占47。4％。無效(皮疹未消退，頸淋巴結仍腫大，有合并癥)2例，占 1．1％。而對照組痊愈49例，占49％，有效38例，占38％，無效13例，占13％l”j。 3。麻疹樣病毒疹 本方去竹葉、桔梗、蘆根，加黃芩、板藍根、桑葉、菊花、蟬蛻為基礎方，每日1劑，煎服，日2次。并囑多飲開水及食清淡食物。共治78例。結果所有病人均治愈，皮疹多在服藥后2—7天全部消退，癥情好轉，無復發，疹退后均無色素沉著斑L10j。 四、五官科 1．扁桃體炎 以金銀花15g，牛子、連翹、桔梗、黃芩、玄參、山豆根、射干、荊芥、防風各lOg，薄荷4R為基本方，伴咳嗽者加杏仁、前胡；高熱不惡寒者加石膏、知母。水煎取汁300ml，1劑／日，分3次服。．如為d,Jl,，則每劑藥服2天，且少量頻服。治療本病36例。服藥期間，囑患者多飲水，禁食辛辣油膩之品。結果：治愈(癥狀、體征消失，血常規白細胞計數恢復正常)24例；有效(癥狀、體征部分消失，血常規白細胞計數降至正常范圍)12例。治療時間最短者3天，最長者12天，平均為9 天C19)。 2．咽峽皰疹 用銀翹片治咽峽皰疹43例，平均1。6天熱退，3．6天皰疹及潰瘍完全消失。對照組工7例用西藥治療，療程比銀翹片組長C20j。 3．皰疹性口炎 用加味銀翹散治療／bJL皰疹性口炎，效果滿意。基本方藥為：金銀花lOg，連翹6g，桔梗6g，薄荷3g，蘆根12g，牛蒡子9g，竹葉6g，木通3g，板藍根lOg，甘草3g。面赤、苔黃、便干、口臭，去桔梗、薄荷、牛蒡子，加生石膏15g (先煎)、知母6g，根據患兒年齡增減用量。每日1劑，分3次口服。西藥組給予嗎啉 雙胍片，每日10一15mg／kg，分3次口服，復合維生素B片，每次1片，每El 3次；發熱酌用復方阿司匹林片口服。兩組口腔潰瘍處均噴涂粘膜潰瘍粉每日2—4次。上述兩組用藥均3—5天。結果中藥組112例中痊愈30例(26．8％)，顯效68例(60．7％)，有效8例(7．1％)，無效6例(5．4％)，總有效率為94．6％。西藥組75例中痊愈7例 (9．3％)，顯效21例(28．0％)，有效23例(30．7％)，無效24例(32．0％)，總有效率68．0％~21]。 4。放療致口咽部毒性反應 以本方加減防治鼻咽癌放療致口咽部毒性反應29例，療效滿意。治療方法采用分段治療，鼻咽癌雙耳前野+鼻前野鈷‘。照射腫瘤7000— 8000乃5--40天，頸淋巴結區6000—7000乃0—35天，放療期間予朵貝氏液漱口，一天 5—6次，于放療第3周開始口服本方，藥用：金銀花、連翹、黃芩各15g，蒲公英 30g，白花蛇舌草15g，薄荷10g(后下)，柴胡12g，菊花、蔓荊子、麥冬、玄參各 15g，黨參20g，車前草15g，甘草10g。水煎服，日1劑。結果：輕度反應(顯效)：無或有輕度咽痛，可進食干飯，輕度充血9例；中度反應(有效)：中度咽痛，半流飲食，充血，但無白膜形成或糜爛15例；重度反應(無效)：重度咽痛，進食全流，充血，有白膜形成5例。總有效率為82．9％。其中2例因咽痛明顯，不能進食，而暫停放療。口服中藥后未發現有副作用L2，。 [實驗研究] 1。發汗作用 銀翹散口服能促進大鼠足跖部汗液分泌，其最小有效濃度為0．267g／虹，生物相應體存量的效應消除半衰期為3。90小時，作用周期為23．71小時，達峰時間為2．2l小時[，“。 2．解熱作用 銀翹散煎劑對二聯菌苗、五聯疫苗所致家兔發熱模型，按人用量15、 30、40倍劑量一次灌服，解熱作用顯著，與復方阿司匹林組(0．2mg／kg)比較無顯著性差異。銀翹散拆方后的解熱作用遠不及全方。銀翹散煎劑、片劑、袋泡劑對啤酒酵母、2，4。二硝基苯酚所致大鼠發熱模型，按成人用量40倍，或20g／kg灌服，皆有明顯的解熱作用[26j。電生理研究表明，銀翹散解熱作用機制并不全同于解熱鎮痛藥，本方可解除致熱原對熱敏神經元的抑制，使之恢復正常，同時抑制冷敏神經元發放沖動，降低機體產熱水平，從而達到解表散熱的效果。銀翹散能直接作用于正常大鼠PO／ AH熱敏神經元，使其放電頻率升高，從而使正常動物體溫下降，揭示本方為一中樞性解熱藥[z”。 3．抗病原微生物作用 銀翹散全方及其單味藥在體外，對多種細菌及病毒均有抑制作用[28-30j。腹腔給予銀翹解毒片，對感染甲型流感病毒粵防72—243株大鼠，有一定的保護作用，但口服給藥無效L3”。 4。抗炎作用 銀翹散對動物實驗性炎癥有明顯抑制作用，對大鼠蛋清性足腫脹抑制作用較好，對組織胺所致小鼠皮膚毛細血管通透性亢進的抑制作用亦佳，但對二甲苯和5-HT所致小鼠毛細血管擴張和通透性增高均無明顯影響。其對炎癥介質5-HT和前列腺素的對抗作用不明顯或較弱[26l。以抑制二甲苯所致小鼠皮膚毛細血管通透性增高為指標，測得銀翹散口服給藥最低抗炎劑量為1．5g／kg，藥效半衰期為4。53小時，作用持續時間為16．23小時，達峰時間為2．31小時lxj。 5。鎮痛作用 小鼠熱板法和醋酸扭體實驗表明，銀翹解毒片有一定的鎮痛作用[31j。 6。抗過敏作用 銀翹散袋泡劑lOg／kg灌服，對天花粉所致大鼠、小鼠被動皮膚過敏反應有明顯的抑制作用。不僅能明顯減輕天花粉引起小鼠遲發型超敏反應的強度，還能降低過敏性休克動物的死亡數。其煎劑、片劑、袋泡劑均能抑制二硝基氯苯引起小鼠耳部皮膚遲發型超敏反應。 7．對免疫功能的影響 銀翹散對小鼠腹腔巨噬細胞吞噬功能有明顯的促進作用[z6I。 8．對胃腸功能的影響 銀翹散煎劑對動物腸蠕動亢進有明顯抑制作用，其灌胃給藥的最低有效劑量為0．213g／kg，藥效半衰期為4．25小時，作用持續時間為27．18小時，達峰時間為1．54小時L3”。 [附方] 銀翹湯(《溫病條辨》卷2) 銀花五錢(15g)連翹三錢(9g) 竹葉二錢 (6g) 生甘草一錢(3g) 麥冬四錢(12g) 細生地四錢(12g)水煎服。功用：透表清熱。主治：陽明溫病，下后無汗脈浮者。 銀翹湯為透表清熱之輕劑。因下之后，積穢去，腑氣通，余邪還表，但陰液已傷，未得外透，證見無汗脈浮，故依銀翹散意，“仍以銀花、連翹解表而輕宣表氣。”配伍竹葉清心利尿，生甘草清熱解毒，增人麥冬、生地滋陰清熱，使還表之邪，得汗而解。若下后雖無汗，但脈浮而洪，或不浮而數者，此方不可用。
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