消 渴病因病機） 一、病因 消渴證的病因，種種不一，歸納起來多為以下幾種； (一)恣啖肥甘酒醴 膏粱之人，多啖肥甘，鹵味太過，厚味釀熱，熱氣內積，消谷耗津，產生消渴，此即《素問；奇病論》；。肥甘令人內熱、甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。之證。此外嗜食肥甘，或多飲酒，酒熱內蓄，積年長夜，酣興不解，終則不免于五臟干燥，三焦猛熱，產生消渴。《丹溪心法．消渴》也說“酒面無節，酷嗜炙熔……于是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不自禁。。這些都說明了肥甘酒醴之危害。 (二)五志過極 ． 五志過極，如勞心竭慮，營謀強思，用心太過等。耗亂精神，過違其度。的結果，皆致心火內燔、郁熱傷津，產生消渴，所以葉天士《臨證指南醫案．三消》有云；“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。。 (三)房室不節 《外臺秘要．消渴消中》。。房室過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。，說明房室不節與本病的發生亦甚有關系。 (四)熱病火燥 。 火燥之渴，指天時歲令多火熱，或熱病燥熱所致。劉完素《三消論》說。或因大病陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁熱所成也。。 二、病機 消渴的病機，河間主燥，子和主火，丹溪主腎虛，趙養葵、張景岳又提出腎陽命門不足之論，其中虛實互見，三焦兼病，頗為復雜，茲列于下，予以闡明。 (一)臟腑病機 消渴病貫上中下，其臟腑病位，上焦在肺，中焦在胃，下焦在腎，分述如次； 1．上焦。火刑肺燥。 《素問》王冰注即認為本病飲一溲二的直接病機是。肺臟消爍，氣失所持。。明。李梃《醫學入門．消渴》認為。。三消……總皆肺被火刑，熏蒸日久，氣血凝滯。所致。明．樓英《醫學綱目。消渴》亦云。。……蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝精液。而津液之精微者，收養筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二，而溲如膏油也。筋骨血脈，無津液以養之，故其病漸成形瘦焦干也。。 金。劉完素《素問玄機氣宜保命集．消渴》云；。上消者，上焦受病，又謂之鬲消病也。……燥在上焦也。。 河間所說的。燥”，有二種意義；一是指燥熱，指火是病因，二是指火熱消爍所引起的水津氣液不能輸布的病理現象。水精輸布主責在肺。火乘肺爍，通布失司，則水津不布而燥。可見，消渴病中，上焦肺的主要病變是肺氣虛燥，不能輸希水精之氣，以致三焦結滯，腠理閉塞，肌肉失養(消、渴)，水氣不入，直趨而下(多尿而甘)。而肺火之來，或因胃diP_,甘酒炙、胃熱上乘)，或因心(五志過極、心火灼肺)，或因腎(水不制火．火浮乘肺)。 2．中焦。胃受火爍，虛熱內亢。 中消病在脾胃，有虛實之分。 (1)胃火(實) 久食肥甘厚味，壅郁化火，邪火殺谷，而為消谷善饑。但所入飲食皆消作小便，不為肌體所用，故雖善食卻消瘦。 明。戴元禮《證治要訣．大小府門．三消》指出。。中消消脾，脾氣熱燥，皆消作小便。。清．汪昂《素問靈樞類纂約注．病機第三》。。胃與大腸熱結則消谷善肌，所謂‘癉成為消中”。清。喻昌《醫門法律．消渴續論》謂。。胃中堅燥”而不能消受水之浸潤，轉乘火熱之勢，直奔下注而出，溲去而內愈燥。這種病機實際上是脾胃不能盡轉輸游溢之責，化而木輸，致津液下滲，水精之氣不上輸肺以沛澤肌膚。其證候與胃火證之渴飲有區別，也不同于。胃家實”證。 中焦消渴，胃火既可上炎刑金，使肺津更燥，上消愈盛，又可下傳于腎，使腎津愈虧，而為下消，尚可壅遏肌膚，而為癰疽。可見，胃火在消渴證中，可以遍傳三焦。故景岳說。。火在上中二消者，亦無非胃火上炎使然。。 (2）虛火。 ①胃火久燔，灼傷其陰，陰虛則火旺，消渴愈重。 中消證中，初起屬胃火者固為常見，但胃熱蘊郁，久則自燔傷陰，陰津既傷，氣亦隨耗，遂不能上充心肺，終于變成肺氣虛衰、脾胃空憊之勢。此時或尚因虛而求食，或不能食而變為中滿腫脹，導致病情加深。戴元禮說。。三消得之氣之實(火)、血之虛(陰虛)也。(《證治要訣．大小府門。三消》)。 ②勞傷榮衛，若過于勞倦，榮衛之氣大傷，不能與小谷之氣并行周身，谷氣內郁，久則化熱化火而致消渴。 ． 以上兩種情況，一種是消渴之病，壯火食氣，久則氣耗變，為虛證，另一種是因勞倦傷氣，產生內熱(虛熱)。因為病機都屬氣虛，皆非清火泄熱之所宜，而應該用益氣補脾方法。 至于病久脾氣受傷，食少便溏，腹脹，則更應益氣養脾以攝固。 3。下焦。腎元虛耗，水火失調。 腎在五臟中至關重要，在本病中，腎虛病機尤為突出。《金匱》治消渴主用八味丸，《外臺秘要》引近效李郎中之論，亦云：。三消者，本起腎虛……。，宋．楊士瀛《仁齋直指方．消渴》云；“腎水不竭，安有所謂渴哉。，都指出了腎在本病中的地位。腎為水火之臟，腎中陰陽失調，水虧火散，均與消渴病的發生發展有很大的關系。關于這一點，因其病機都與腎中水火陰陽失調有關。 此外，腎虛的重要性，，還不僅僅在于本臟自病，特別是與其他諸臟關系密切，可互相傳變，轉屬。如中上二消病重傷腎，或腎水不濟肺胃，都可能成為上中下三消合病。少數病人命門之火式微，肺胃虛冷亦間有所見。 (二)水火陰陽 1．陰虛火旺 人身之病，不離陰陽，消渴何獨不然!腎為水火之臟，尤為人體陰陽之根，故三消之證與腎關系密切。通常認為消證從火，尤其是金元之際，河間主燥熱拂郁結滯，子和。三消悉從火斷。，對本病屬熱者闡發甚詳。但丹溪私淑河間火論之余，又引《濟生方》、《仁齋直指方》認為腎水不足才是主要病機所在。《醫學入／2》更溯子和之說，把。消。解為。燒也，如火烹燒”，于是火旺之說，風靡一時。 考水虧火熱之消，在唐《千金》，宋《濟生方》等皆已指出，凡年壯縱欲、飲酒無度、或喜脯灸醠醢，或服丹石以濟其私者，久則多致腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛熱，五內干燥，而生消渴。宋．楊士瀛《仁齋直指方。消渴》更詳細指出。“天一生水，腎實主之……素問以水之本在腎，末在肺者此也，真水不竭，安有所謂渴哉。。明。孫文胤《丹臺玉案。消渴》云；“真水不竭，自足以滋養乎脾而上交于心，何至有干枯消渴之病乎?唯腎水一虛，則無以制佘火，火旺不能撲滅，煎熬臟腑，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，陽盛陰衰，構成此癥，而三消之患始劇矣，其根源非本于腎耶”!．可見腎水衰竭之結果，上不能濟制心火之爍肺，成為上消，中不能潤澤脾胃干膜，成為中消，下則腎火自亢，灼爍陰液，成為下消。 2．火微陰傷 。 久消久渴、素體腎氣虧：腎中陰虧，命門之火式微， 水氣不升一一肺燥而干一一口渴一一上消。 不能蒸動胃中谷氣盡下一一尿甘。 脾腎氣虛不運一一末傳腫脹一一中消下消。 消證從火，多陰虛火旺。其實亦不盡然。蓋本證初起固多因。火。，火就燥而傷陰，多見陰虛燥熱之象，但消之為義，固非一。火。旺燒所能盡賅。景岳認為；。凡陰陽血氣之屬日見消敗者，皆謂之消，故不可盡以火證為言”。消證有陰陽，不可不察。，從而提出。陰消。之證。 考《內經》，《素問。氣厥論》；。心移寒于肺，為肺消，飲一溲二。，乃言為寒。又考歷代治消渴主方，首溯《金匱》八味丸。《外臺》引近效方李郎中方論中指出本病是由腰腎虛冷，不能蒸上，而致谷氣下泄，并從這一方面對本病尿甜、口干，作了解析。這種說法，在宋．陳昭遇、王懷隱等所集《太平圣惠方》，許叔微《普濟本事方》皆有敘述。許叔微說。。若腎氣強盛則上蒸化為精氣……若腎氣虛冷，則無力蒸化，谷氣盡下為小便，、故味甘而不變，其氣清冷，則肌膚枯槁也”，。肺為五臟之華蓋，暖氣上蒸則肺潤，若下元虛冷，則陽氣不能上升，故肺干而渴。，。常須溫補腎氣，飲食則火力則潤上，可免干渴之患。。 這類虛冷之說，言似在理，顧非病理之常， 故金元之際， 河間諸子群起而攻之，《素問玄機氣宜保命集．消渴》；“俗未知(燥熱)，妄為下焦虛冷，誤人多矣”，《三消論》也指出，渴證種種不同，“其歸燥熱一也。，。凡見消渴，便用燥熱，誤人多矣。。《儒門事親．三消悉從火斷》更謂；。以八味凡治消渴，水未能生而火反動也”，都對濫用溫熱提出批評。 實際上《內經》。陰在內，陽之守也。，陰精不守久則陽氣隨虛，也有可能出現陰虛及陽，或縱欲腎虛之輩，亦可見有此候，似不可一概斥為異端，是故當命門學說昌盛之季，養葵，介賓、嘉言等又皆席此緒論，暢予闡楊，于是釜薪氤氳之說，又隨運而興。趙養葵《醫貫．消渴論》，論消證專主龍雷之火上炎，治法無分上下，先治腎為急，主用六味、八味，謂。白虎承氣皆非所宜。，他說：“總是命門火不歸元，游于肺則為上消，游于胃則為中消，以八味腎氣丸引火歸元使火在釜底，水火既濟，氣上熏蒸，肺受濕則渴疾愈矣。。《景岳全書。三消》，。又有陽不化氣，則水精不布，水不得火則有降無升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不足，水虧于下之消證也。。又說。。陰虛之消，治宜壯水，固有言之者矣。陽虛之消，謂宜補火，則人必不信，不知釜底加薪，氤氳徹頂．槁禾得雨，生意歸巔……若不求其斫喪之因，而再伐生氣，則消者愈消，無從復矣。。可見，火微陰傷之證，在臨床上是存在的。 總之，腎中水火陰陽失調，有二個方面；1．水虧不濟，火熱內亢(陽消)，2。火弱失蒸，水精不守(陰消)。二者都是水火陰陽不相既濟的病理現象，只是水虧火旺者顯而易見，初病即有，火不蒸水，初不多見，或因陰虛發展而來，多屬重候而已。 (三)標本虛實 1．陰虛為本，燥熱為標。 河間《三消論》消渴。本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚。，《備急千金要方》也說。“此病皆由內虛所致”，《臨證指南醫案。消渴．鄒按》。“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已。。都扼要地點明了本證病機中的標本虛實概況。濕者水也，熱者火也，緣寒水之陰氣虛衰以致陰乏濡淖，而為燥澀結滯，水不濟火，導致炎暉燃燎。此中是以“虛”為病之本，。燥火。為證之標。從臨床觀察，消渴患者中雖有部分人見有消谷、渴飲等類皆燥熱之候，但細察其體，固無不兼虛象。特以年有壯衰，病有新久，而具微甚之別耳。純實之證，殆屬罕見。《醫貫》治法端主六味、八味，并謂白虎、承氣皆非所治，其說雖不免拘執，但對于本病的虛實標本之辨，亦不乏借鑒之義。 ’ 2．正虛之中，以腎虛為本。 三消的虛證，每見于肺、脾胃與腎臟的虛損，其中尤以腎虛最為常見，也最重要。蓋腎為水臟，主津液氣化，主存精，主五液，為諸臟之援。消證渴飲無度，水精下泄，久則必然腎源枯竭。腎虛液涸，則五內干枯，消瘦憔悴。是故中上二消雖責在肺胃，但其證靡不與腎虛關系密邇。 腎與心肺之間，存在水火相濟，金水互生的關系。當心火旺，移其熱于肺，或肺因胃灼，則金被火刑，不主通調，高源之水為暴虐所迫，不能敷布以澤潤周身，轉與外飲之水，建甄而下，飲一溲二。其結果必然合并腎中所素蓄的水精，盡輸于下，導致腎氣竭絕，轉屬下消。反過來，腎水先虧則水不上潮，上焦心肺內熱生：亦能加重病情。腎與脾胃在本病病機上亦有微妙的關系。當其人恣啖肥美、酒漿或悍燥之劑時，首 先都是胃火內燔(中消)，內熱之極則從關門下灼腎水，而爍其精， 久則下轉為下消。而腎水先虧之輩則其胃陰失援，脾土堅燥，內熱不戢，也常有中下合消之證。 由于這些原因，歷代醫家治消渴，莫不注重腎水。清。陳士鐸《石室秘錄．消渴》更明確指出：。消渴之證，雖有上中下之分，其實皆腎水不足也”。是故治消證救得水主不枯，則中上之焚燎尚有解時，若泉枯澤竭則五內消爍而燼矣。、 3．腎虛之中，陰虛為常，火衰為變； 消證經義止云風熱，河間主陽燥，戴入主火，楊士瀛、朱丹溪主腎水虛，皆言其常，至于許叔微、趙養葵、張介賓等所倡命門火衰微、陽不化氣、水不蒸騰之證，雖皆有其溯源之處，但所述的畢竟是一種變局，多數是久病之余，老弱陽虛之輩，病變深重，為數較少，未可視為常調而浪施溫燥之品。 (四)三消輕重 1．三消證中，標實證輕，本傷病重：上消病中，肺燥火熱為標，陰傷氣弱為本；中消證中，胃火亢盛為標，胃陰虧虛為本，下消證中，真陰不足為本，虛火浮游為標，陽不蒸騰為本，水氣降滯不升為標。凡見證以本潰者為重，以火燥證為輕，此須注意。 2．三消證中。。消渴(上消)輕也， 消中(中消)甚焉，消腎(下消)又甚焉。(《仁齋直指方》)。 (五)傳變 消渴證上輕中重下危，它的病本在腎，病勢除下消腎虛自發之外，中上之消病久失治，亦能傳為下消，或兼見腎虛枯竭之候。明．李梃《醫學入門．消渴》；。三消中上既平，不復傳下”，《醫門法律。消渴論》；。消渴之患，始于胃而極于肺腎”。皆言上消、中消之病可能傳于下(腎)。 腎為五臟之本，轉屬下焦之消，本源耗竭，亦云危矣，故歸腎之消渴則不復傳． (六)并發證 對消渴的并發證《病源》、《千金》，《圣濟》、《三消論》，皆不乏萃論。《三消論》。。夫消渴者，多變為聾盲瘡癬痤痱之類……或水液妄行而面上腫也”。其中以癰疽，腫脹較為常見。 1．癰疽；中消多食，熱氣熏蒸，氣血壅滯，則易產生癰疽。 ． 2．腫脹(水疾)： 寒藥傷胃一一上熱未除、中寒復起一一中滿。 消渴飲水過多內漬脾土一一脾土虛不能制水一一水泛橫溢皮膚肌肉一一聚為浮腫，、 脹滿。 在上述二種常見并發證中，雖均由消病日久延致，但《圣濟總錄。消渴門》：“能食者，末傳腦疽背瘡，不能食者末傳中滿鼓脹，皆不治之證也”。此所謂能食者，火邪勝也，不能食者，脾胃虛也，發病基礎不同，應予注意。 【病因病機】 一、病因 1．飲食不節，積熱傷津嗜食醇酒厚味、辛辣刺激食物，過食肥甘，損傷脾胃，致其升降失司，運化失健，實熱蘊積于內，消谷耗津，津液不得四布，臟腑經絡皆失濡養而發為消渴。 2．稟賦不足，五臟虛弱 先天稟賦不足，五臟脆弱，與本病發生關系密切，其中腎精虧虛在本發生過程中的作用尤為突出。腎主藏精，受五臟六腑之精而藏之，五臟虛弱，氣血內虧致腎精虧少，或先天腎之精氣不足，均可致燥熱內生而發為消渴。 3．情志失調，郁火傷陰長期精神刺激、抑郁不遂，或焦慮緊張，五志過極，則氣機郁結，郁火內生，暗耗津液，上灼肺胃之津，下爍肝腎之液，發為消渴。 4．房勞過度，腎精虧損房室不節，勞傷過度，腎精虧損，虛火內生，陰虛火旺，上灼肺胃，則既見腎虛，又見肺燥、胃熱諸癥，發為消渴。 5．過服溫燥壯陽藥物，耗傷陰津長期大量服用溫燥壯陽藥物，或久病誤服溫燥之品，致燥熱內生，陰津虧損而生消渴。 二、病機 1．發病 陰虛燥熱為本病發病關鍵。青少年發本病則多由稟賦不足，腎精虧虛所致，起病多較急，病勢較重。中老年發病則諸因合致者為多，一般起病較緩，病情或輕或重，多由輕而漸重。 2．病位主要在肺、脾胃、肝腎，尤以腎為核心。 3．病性本虛標實，虛實兼夾。本虛以肺、脾胃、腎三臟陰虛為本，尤以腎虛為主，病至中期則以氣陰兩虛為本。標實以燥熱、陽亢為主，常可并見瘀血、痰濁。 4．病勢消渴病發展總的趨勢是由上焦及中焦，進而至下焦。肝腎同源，均位下焦，故下消亦可影響及肝。雖有三消之不同，但因肺燥、胃熱、腎虛三者常相互影響，故上中下三消常并見，但主次可有不同。 5．病機轉化本病初期以積熱傷陰、陰虛燥熱為主要病機。肺主治節，為水之上源，燥熱傷肺則津液失布，津液不能上承則口渴多飲，直趨下行則小便頻數量多。脾為后天之本，主運化，為胃行其津液，胃為水谷之海，主受納腐熟水谷。積熱傷及脾胃，胃火熾盛，脾陰不足則口渴多飲，多食善饑，胃火熾盛，腸燥傷陰則陰虧腑實內結，后者可進一步耗傷陰液。積熱傷脾，脾失健運，水谷精微津液不布，內生濕濁，郁而化熱可致濕熱中阻。腎主藏精，寓元陰元陽，腎陰虧損，虛火內生，上灼心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，陰虛陽盛，腎失開闔之職，水谷精微直趨下泄而排出體外，則尿多味甜，或混濁如膏脂。此外，肝主疏泄，為體陰用陽之臟，陰虛肝旺或肝郁化火既可導致陰虛燥熱，又可因之而進一步加重，二者互為因果，甚則可出現陰虛陽亢、肝風內動之變。 病至中期，燥熱傷陰同時可進一步耗傷陽氣，出現氣陰兩傷，或兼痰濁瘀血內阻之機轉。壯火食氣，陰傷及氣，可致肺腎氣陰兩傷、肝腎陰虧、肺脾不足、心脾兩虛及脾胃氣虛等改變。氣虛無力帥血運行，肝郁氣滯，血行不暢，均可致瘀血內停；氣虛、氣郁，津液運化敷布失常，釀濕生痰，燥熱煉液爍津成痰，均為濕濁痰涎內阻之機。痰濁、瘀血既是本病之果，又是本病發展、變化之因。 至晚期，陰損及陽，陰陽俱虛，肝脾腎皆損，或兼痰瘀濁毒壅滯，常為本病必然趨勢。 在本病中晚期，即氣陰兩虛，痰瘀內阻，陰陽俱虛，痰瘀阻痹經脈，可致肢體麻木、疼痛等經脈失養病癥；痰瘀痹阻心脈可致胸痹心痛；腎陰虧損，肝失濡養，肝腎精血不能上承耳目，可并發耳聾、目盲；肝腎陰虧，肝陽上亢或陽亢化風，擾動清竅可致眩暈；氣陰兩虛，痰濁瘀阻，清陽不升亦可致眩暈；陰虧陽亢，內風旋動，風夾痰瘀痹阻經脈腦絡，或氣陰兩虛，痰瘀痹阻脈絡，均可導致中風；若陰液極度耗損，陰不斂陽，虛陽浮越，可見陰陽離絕危候；若陰損及陽，脾腎陽虛，水濕潴留，泛濫肌膚，可見面足水腫；若腎陽衰敗，水濕泛濫，濁毒內停，上凌心肺，則見心悸氣短、喘息不能平臥、少尿、全身水腫等危候。[辨證論治] 一、辨證要點 ． (一)辨病位 消渴證，首辨三消臟腑定位。 上消一一肺燥一一飲多食不多，大便如常，溲多而頻。 中、消一一胃火燔爍一一善渴善饑，能食而瘦，溺赤便閉。 下消一一腎虛火旺一一精髓枯竭，引水自救，隨即溲下，小便稠濁如膏。 及其病久，多有傳變，或合病。如上消不解，則陰傷氣餒，病傳中下，中消不解，火灼肺腎傳及上下，或自燔傷及脾胃氣陰ii下消不解，陰傷及氣(FB)，陰陽兩傷等，不一而足。 (二)辨虛實(虛火、實火) 本證多火，多虛。其中正虛為本，火亦多為虛火。初起年壯者，邪熱有余的實火證，有時也有所見。《景岳全書。消渴》：。此三消者，古人悉認為火證，然有實火者，以邪熱有余也，有虛火者，以真陰不足也，使治虛證而不辨虛實則未有不誤者矣。。故應區別， 邪火實證，大渴引飲，消谷善饑，心煩，便溏，溲頻或赤，肌肉消瘦，脈數。虛證陰火。五心熱，面目黧瘦，耳輪焦枯，面赤唇紅，盜汗，懶食干瘦，小便赤或小溲不攝，尿如脂膏、麩片，脈虛、細數，或浮芤。 (三)．辨有火無火 《景岳全書．消渴》。。三消證，古人以上焦屬肺，中焦屬胃，下焦屬腎，而多從火治是固然矣，然以余論之，則三焦之火，多有病本于腎，而無不由乎命門者。夫命門為水火之府，凡水虧證固能為消為渴，而火虧證亦能為消為渴……陽不化氣則水精不布，水不得火則有降無升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不足，火虧于下之證也。。又云。。凡治三消者，必當家其脈氣、病氣√形氣，但見本元虧損及假火等證，必當救根本以資化源，若但知為火而專務清理，未有不陰陽俱敗者矣。。 (四)辨輕重、危候 三消中，．中上可治，下消難治，飲一溲呷猶可治，飲一溲二不可治”(清。高鼓峰《醫宗己任篇．消渴》)。元．戴元禮《證治要訣．三消》。。三消久而小便不臭反作甜氣，在溺桶中滾涌，其病為重，濺在桶邊如桕燭淚者，此精不禁，真元竭矣。” 二、治療原則 (一)常宜滋補，慎用攻伐、寒涼 ’ 消渴屬慢性病，水精下泄，久則多虛，常當滋補。雖或見有實證、火證，當慮本虛標實，其火屬虛火，實證亦與積滯、胃家實證有異。治療上苦寒大劑、承氣峻攻，亦當慎用。《仁齋直指方．消渴》：。……此虛陽炎上之熱也，叔和有言，虛熱不可大攻，熱去則寒起……”《景岳全書。消渴》亦云；。中消火證以善饑而瘦，古法直以謂胃承氣湯及三黃丸之類主之。然既已善饑，其無停積可知，則止宜清火，豈堪攻擊。非有干結不通等證而用此劑，恐非所宜”。《醫門法律．消渴論》又說：。痹成為消中，胃熱極深……不知積漸之熱，素蘊之火，無取急下，下之亦不去，徒傷腸胃轉增其困耳。。故遇此等病機，當用緩治之法，．攻補兼施為宜，不可峻下急攻。 此外，治心肺宜制小其服，治腎肝宜制大其服。故中上之消，雖宜清火，卻不可制之太急，苦寒敗胃，引起上熱未除，中寒復起，久生中滿之證。 (二)新久異治 初重心肺，久治腎脾。 初起體實多火，癥狀表現以燥熱為主，當養胃清火(清胃)，火降熱泄則陰生，燥熱自除。久則多氣陰不足與燥熱并見，即當注意滋腎養脾，蓋五液皆本于腎，而五臟之精華悉運于脾也。 (--)治分三消，立足于腎 上消初起，宜清肺瀉火，久則陰氣受傷，宜滋陰潤燥(兼注意益氣)。中消初起，宜清胃瀉火，久則火去脾傷，宜養脾攝氣(精)。下消初起，宜滋陰清熱，久則熱耗真元，陰損及陽者，宜陰陽并補。無論三消，病多涉及腎臟。一經入腎傷耗，即當注意治腎為救本之計。 ， 本病雖有肺燥、胃熱、腎虛等上，中、下三消之別，其實口渴多飲、消谷善饑、飲一溲二小便如膏等。三多。癥狀，往往同時參見，多數僅僅在三者的程度上有所偏重，所以治療上亦當分而不執。《醫學心悟．三消》說；“治上消者宜潤其肺，兼清其胃”，“治中消者宜清其胃，兼滋其腎。，“治下消者宜滋其腎，兼補其肺”。可謂得其趣旨。還要特別指出的是；三消之證均需注意治腎。清．陳士鐸《石室秘錄。消渴》云；“消渴之證，雖分上中下，而腎虛以致渴則無不同。故治消渴之法以治腎為主，不必問其上中下三消也。。 至于治腎之法，通常陰虛火旺者宜滋水清熱。病久陰精虧耗較甚者，宜兼補精固下。陰虛及陽，氣亦隨耗證中，氣不攝精者，兼用壯水益氣，部分病人素體元陽不足，或年暮病深，命門火衰，氣不蒸騰者，氣不化液者，兼溫陽暖下，以升攝水氣。虛火浮游者，宜兼引火歸元。 (四)防治兼證 在治療消渴本證之時，對有火蘊結，腠理澀滯者，當兼予清熱解毒，免生癰疽，對中寒食少者，不可太過寒涼，要注意養脾運化，免生中滿腫脹之候。其他如雀目、耳聾，也要注意兼治。 、 【辨證論治】 一、辨證要點 1．辨年齡本病多發于中年之后，但亦有青少年罹患本病者。年齡愈小者，起病越急，發展越快，病情多較重，癥狀多典型，預后較差。中年之后發病者，一般起病緩，病程長，臨床表現可不典型，常有癰疽、肺癆及心、腦、腎、眼等處的并發癥。 2．辨標本虛實本病以陰虛為本，燥熱為標，在病程的不同階段，陰虛、燥熱各有偏重。一般初病以燥熱為主，繼則二者并見，晚期以陰虛或陰陽俱虛為主。本病之虛，以陰虛為主，可兼見氣虛、陽虛；標實者，除燥熱外，尚可見濕熱、痰、瘀等。 3．辨證與辨病相結合 消渴病患者在早期或經治療之后，臨床表現可不明顯，似無證可辨，然而患者確有其病。此時在治療上當辨證與辨病相結合，或以辨病為主，結合患者體質辨證論治。 4．辨本癥與并發癥 除“三多一少”外，并發癥多為消渴病另一特點。且有些患者三多一少本癥并不明顯，常因并發癥如癰疽、眼疾和心、腦血管疾病就診而發現本病。治療時當治病求本，重視原發病的治療。 二、治療原則 消渴病的基本病機為陰虛燥熱，氣陰兩虛，故清熱生津，益氣養陰為基本治則。同時根據燥熱輕重，病變部位，兼夾濕、痰、瘀、濁毒邪氣之不同等具體病情，傷及臟腑、氣血陰陽之不同，予以或清熱瀉火，或祛濕、化痰通絡，或降濁祛毒及相應扶正之法。藥物多用甘寒、甘淡平、酸甘性味之品；苦寒直折耗傷正氣，或溫燥、滋補厚味等傷陰、滋膩之品，當宜慎用。健脾益氣、滋補腎之精氣為常用扶正之法，通絡活血、祛痰利濕為祛邪常法。(一)上消(燥熱傷肺) 癥狀及分析； ． 煩渴多飲、口舌干燥一一肺燥津傷。 尿頻量多一一燥熱在上，肺失治節，水不化氣，直趨而下。 舌邊赤紅、苔薄黃、脈洪數一一肺燥內熱。舌尖紅為心火，薄黃者，黃為熱、薄者 非積濕之象。脈洪數者熱也。 治法。清熱潤燥、生津止渴。 方藥。消渴方;花粉（重用） 黃連 生地 藕汁 牛乳加減法：1. 口干燥甚，火灼津燥，加麥冬、葛根，養陰生津。(麥冬資液、葛根生津以救肺)。 (1)方解；花粉，重用之，以清熱生津止渴，黃連，清熱降火。苦先入心清熱，心火降則熱不犯肺，而燥熱可差，生地、藕汁、牛乳，養陰、增液、潤燥。 (2)加減法。口干燥甚，火灼津燥，加麥冬、葛根，養陰生津。(麥冬資液、葛根生津以救肺)。 本方治用清心(降火)潤燥，《素問．氣厥論》。 “心移熱于肺，傳為膈消。，《儒門事親．三消悉從火斷》。“火在上者為善渴”，考古治上消多認為肺受心火之邪，故常合用清心，降心火則熱去而肺自清，不可專主滋潤肺燥。 變證。 (1)肺胃并熱，心煩，渴而引飲，舌苔黃燥，脈洪大，或兼善饑，便結，宜清肅肺胃、生津益氣，用白虎加人參湯。 “渴多饑少，病重在肺”(《景岳全書．消渴》)，病變中心為肺熱，但煩渴或善饑，為兼胃火，故用白虎加人參湯;生石膏、忍冬藤各30g，北沙參、生地各20g，知母、玄參各15g，玉竹、蒼術各lOg，黃柏6g。共焙干研 極細末，水泛為丸，山楂粉炭末包衣。每次6g。清肅肺胃，俾熱去而津可復。肺胃熱積，慮傷氣陰，故用 人參益氣生陰。 (2)熱傷肺陰，兼見心煩口渴、咽燥鼻干、或潮熱盜汗、顴赤、微咳少痰、氣短、呼吸不暢，或見胸脅不舒，其病晡甚。舌質略紅少津，苔燥、脈細偏數，寸脈動(或如常)，清熱養肺，二冬湯;天冬(去心)6克 麥冬(去心)9克 花粉3克 黃芩3克 知母3克 甘草1.5克 人參1.5克(《醫學心悟》)．或瓊玉膏;生曬參7.5克 生地黃8克 白茯苓15克 白沙蜜50克 。 津傷失潤，久則陰傷，成為肺陰虛，邪火未戢，是當養肺陰兼清胃火。 （3)陰傷氣耗(肺中氣陰兩傷),上消曰久，肺中陰傷及氣，上述津燥陰傷證中兼見氣短、神倦、乏力、不任作勞，或自汗畏寒．(衛陽不固)，舌淡嫩、脈兼虛。或兩寸獨弱，宜益氣生陰，生脈散(《備急千金要方>))，或生津甘露飲(《醫學統旨》)。氣虛衛弱者合用黃芪飲(《局方》)。 陰陽互根，肺陰久傷、氣亦隨耗，此際倘非益氣則陰不復。生脈散，重用人參為君，為益氣生陰之正治。若此時熱猶不盡，則參用人參甘露飲，佐以生津清熱。氣虛甚時，用黃芪、大棗，益氣固衛。 (4)金水兩虛，上消火爍，耗及腎水，上述陰傷氣耗證中兼見腰膝痠軟、夢遺精滑、潮熱盜汗，勞則氣短：夜半咽千、苔少津干、脈細數，寸尺俱不足，宜雙補肺腎、兼清金水，方用加減一陰煎、黃芪湯，或百合固金湯。 金水本自互生，上消火爍，心肺膈膜之地，成為燎原之場，則肺之氣陰烏得不傷。肺傷則上源不滋，水失所稟，導致胃中水火失調，陰虛火浮于上，益添上焦之焰。此時病兼金水，中心向在于肺，故當在清肅中上以救心肺的同時，兼滋腎清下，以安水主。否則水氣便枯，傳屬于下而為溲膏堅消之重證了。加減一陰煎兼清肺腎、滋水清金，腎精虛者加山萸、五味、山藥等。黃芪湯清肺益氣補腎，用于兼見體倦、煩悸、煩熱自汗等。百合固金湯治肺傷腎憊、火炎，兼喘咳痰血者，若氣虛者并宜加人參以收益氣之功。若肺腎兩傷，病已傳屬下消者，照下消治腎法立治。 (5)心氣耗傷 勞傷心志，用心過度，損耗心營，心火內燔，移熱于肺，渴飲而消，兼見怔忡、煩悸、失寐溲赤、形瘦唇紅，或見煩熱、潮熱，脈細數者，宜養心清熱，方用麥冬飲子。心營虛不寐者，酌加補心養營，柏子仁、棗仁，遠志之屬，驚動者加龍骨、牡蠣等之鎮攝。氣血虛者可用降心湯加減。 《素問．陰陽別論》。“二陽之病發心脾……其傳為風消”，凡消渴起因，或有因勞心憂思太過，憂傷心、思傷脾，郁結不遂，心營暗耗，以致陰不涵陽，心火內燔，胃陽失于通潤(清。林佩琴《類證治裁》)。但此火為虛火，故產生上述癥狀，是上消之屬于虛者。麥冬飲子，益氣陰之時，結合清心安神。甚者兼用養心氣，補心脾血，如降心湯。總之，上消病在心肺，古法多重洽消，治稟《內經》，多主抑降心火，。以去其熱。金元之后，兼治渴、溲，乃本肺主治節、敷陳津液之意，以生陰津、潤肺燥為宗旨。其實二者不可偏廢。蓋心火不平則肺無寧Et，本證心火之起，多由陰虛，不生陰津，火焉自熄，唯二者合用而消息之，斯能合拍。 初起多實，必當清火為亟，但不可苦寒太過，反轉燥化，更有傷胃之嫌。稍久熱既蕩除，便當滋潤為重，兼予清泄。 在上消證中，肺本臟的病機，通常是始起時津傷干燥，次則陰傷于火，又次則氣隨陰傷，故治肺之方法亦有潤燥、育陰、益氣之次第。唯需消息互用，所列諸方，僅舉以示意，不可能也不必按步就班(中、下之消義同)。 上消心肺病不解，極易引動胃火，腎火，而有肺胃，肺腎合病。成為中上，上下消兼見癥狀。當病變中心乃在上焦時，仍當治肺為主，兼清胃養陰、瀉火滋腎之法，借免下傳轉重，也易取效。 上消制劑，宜小而頻服，河間《素問病機氣宜保命集。消渴論》云．。心肺之病，莫厭頻而少飲。，《內經》云。“補土治上宜以緩’，正是此意。不必大劑寒涼冷飲，否則。上熱未除，中寒復起。，反而麻煩。┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓ ┃ 上消． ┃ 燥熱傷肺 ┃ 煩渴多飲，尿多舌赤，苔薄黃， ┃ 清熱潤燥，生 ┃ 消渴方 ┃ ┃ ┃ ┃ 脈數 ┃ 津止渴 ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 中消 ┃ 胃火消中 ┃ 消谷善饑，口渴多饑溲數，形體 ┃ 清胃，潤燥 ┃ 白虎湯 ┃ ┃ ┃ ┃ 消瘦，苔黃燥、脈滑實有力或兼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 便秘 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 脾胃氣虛 ┃ 消饑、饑不能食或雖能食，稍饑 ┃ 益氣攝精 ┃ 白術散 ┃ ┃ ┃ ┃ 則餒。渴飲不多、溲清體乏無力、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 或兼腫，便溏、舌淡、脈弱 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 下消 ┃ 腎虛火亢 ┃ 尿頻多，口干，腰膝酸軟，尿渾 ┃ 滋陰固腎 ┃ 左歸飲 ┃ ┃ ┃ ┃ 濁、甜。或兼煩躁、遺精、失眠、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 舌紅、脈細數 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 陰虛及陽 ┃ 小便多，甚至飲一溲二，尿清如水， ┃ 引火歸元 ┃ 八味丸 ┃ ┃ ┃ ┃ 或見渾濁如膏、口渴少飲、面色 ┃ 蒸騰水氣 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 黧黑、憔悴、耳輪耳乾、浮腫或 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 少尿。或兼五更泄瀉、腰膝酸軟、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 形寒肢冷、陽萎早泄、苔白淡嫩、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 脈沉細 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 兼證 ┃ 癰疽 ┃ 經絡不利、血氣壅滯 ┃ 清熱解毒 ┃ 五味消毒飲、黃芪 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 益氣解毒． ┃ 六一湯、犀黃丸 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 腫脹 ┃ 土不制水、轉輸無力 ┃ 實脾利水 ┃ 參苓白術散 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 聾、盲 ┃ 肝腎精耗 ┃ 滋養肝腎 ┃ 杞菊地黃丸 ┃ ┗━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┛ 三、分證論治 1．燥熱傷肺 證候口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，氣短乏力，神倦自汗，舌紅苔黃、脈洪數。 證候分析五志過極，心火熾炎，移熱于肺，或嗜食肥甘酒類，胃熱上乘于肺，或下源腎水虧乏，不能制火，火勢上浮乘肺，均可刑伐肺金，肺因燥熱所傷而無力敷布津液，津液直行膀胱排泄而出，則溲多尿頻；津液不能上承，故口舌干燥，煩渴多飲；壯火食氣，燥熱傷津耗氣，故見氣短乏力，神倦自汗；舌紅苔黃、脈洪數為燥熱之象。 治法清燥益陰。 方藥運用 （1)常用方清燥救肺湯加減。藥用經霜桑葉9克 煅石膏7.5克 甘草3克 炒胡麻仁3克（研） 人參2.1克 杏仁2.1克 真阿膠2.4克 炙枇杷葉1片 麥冬3.6克1.痰多，加貝母 、瓜蔞．2.血枯加生地．3.熱甚加犀角，羚羊角、牛黃。5.人參改用西洋參更佳。加減：1. 煩渴甚者，加天花粉、石斛；2. 熱甚而見呼氣灼熱，氣息促急者，加黃芩、地骨皮、知母；3. 口干燥甚者，加生地、葛根、蘆根等；4. 痰多加貝母、瓜蔞。 方中桑葉苦甘寒清宣肺燥，生石膏辛甘寒清肺金燥熱，二者合用清瀉肺胃燥熱，治其致病之源，且清中有宣，清中兼潤，用為君藥；阿膠、麥冬、胡麻仁潤肺滋液，同為臣藥；杏仁、枇杷葉味苦以瀉肺氣兼潤肺燥，人參、甘草益氣和中而培土生金，共為佐藥；甘草調和諸藥，用為使藥。諸藥合用，甘涼滋潤之中，肺胃燥熱得以清宣，氣陰得復。 (2)加減煩渴甚者，加天花粉、石斛；熱甚而見呼氣灼熱，氣息促急者，加黃芩、地骨皮、知母；口干燥甚者，加生地、葛根、蘆根等；痰多加貝母、瓜蔞。 (3)臨證參考上消之癥，多為心熱移于肺，故在潤肺同時需兼清心火。熱極甚者，可加用天然牛黃粉。心氣耗損明顯者，可用麥冬飲子。煩渴甚而上藥不解者，可用鮮生地煎湯代茶，或入烏梅、五味子以酸甘化陰。偏陰虛者，可選二冬湯；偏氣虛者，可選用生脈散合黃芪飲子；氣陰兩虛者，予生脈散(麥冬9克 生曬人參9克（焗服） 五味子6克)并加重人參用量。 2．肺胃燥熱 證候煩渴多飲，消谷善饑，尿頻量多，尿濁色黃，呼出氣熱，舌苔黃燥，脈洪大。 證候分析飲食不節，積熱于胃，胃熱熏灼于肺，肺熱傷津，津液耗傷，欲飲水自救，故煩渴引飲；飲入雖多不能敷布全身，津液自趨下泄，加之腎失固攝，水谷精微從小便而出，故尿多而混黃；胃為水谷之海，主腐熟水谷，胃熱過盛則消谷善饑；肺胃燥熱上浮，故見呼出氣熱；舌苔黃燥、脈洪大為燥熱之象。 治法 清熱生津。 方藥運用 (1)常用方 白虎加人參湯加減。藥用知母18克 石膏48克 炙甘草6克 粳米12克 人參9克 加減：1. 熱甚者，重用生石膏，可加黃連、酒大黃，量不宜大；2. 消谷甚者，可適當加重甘草用量；3. 渴甚者，加天花粉、蘆根、麥冬、生地等。 臨證參考本證為中上二消合見，治療宜肺胃兼顧，一般以清胃瀉火為主。人參、甘草、粳米益津護胃，防大寒之品傷胃。人參又具益氣養陰之功，必要時可加大用量。此外，治本證候還可選用玉液湯、滋膊飲等。本證治療時，切忌過用寒涼而致氣虛中滿等證出現。 方中生石膏辛甘大寒，清瀉肺胃，止渴除煩，用以為君；知母苦寒質潤，助石膏清泄肺胃之火而潤燥養液，用以為臣；更加人參甘溫補中益氣，救陰滋燥而養生氣之源，粳米、甘草調中和胃，培養津液之本，緩君臣藥物之寒性，共以為佐藥；甘草調和諸藥兼以為使。方中石膏與人參同用，一清一補，清瀉火熱之中兼可益氣養陰，治標而不忘固本扶正。 ． (2)加減熱甚者，重用生石膏，可加黃連、酒大黃，量不宜大；消谷甚者，可適當加重甘草用量；渴甚者，加天花粉、蘆根、麥冬、生地等。 (3)臨證參考本證為中上二消合見，治療宜肺胃兼顧，一般以清胃瀉火為主。人參、甘草、粳米益津護胃，防大寒之品傷胃。人參又具益氣養陰之功，必要時可加大用量。此外，治本證候還可選用玉液湯;生山藥30克 生黃芪15克 知母18克 生雞內金6克 葛根4.5克 五味子9克 天花粉9克 1.氣虛較甚，體倦，氣少懶言者，加人參或西洋參等；2.熱邪較甚，口渴較甚，且飲不解渴，心煩者，加竹葉、石膏等；3.腎虛較甚，腰膝酸軟，小便頻數者，加熟地、山萸肉等。滋膊飲等。本證治療時，切忌過用寒涼而致氣虛中滿等證出現。(二)中消 、 1．胃火消中。 癥狀及分析。 多食易饑一一胃火(邪火)殺谷，引食自救。 口渴多飲一一胃火堅燥、腸胃燥熱，引水自救。 溲數一一燥熱痞閉滲泄之路，所飲之水為暴虐所迫，直趨而下。 形體消瘦一一腸胃燥熱，食入于胃，化而不收，谷氣下泄，肌肉失養。 或大便秘結一一腸胃堅燥失潤。 苔黃燥、脈滑實有力一一胃熱。 治法，清胃潤燥。 方藥。白虎湯;知母18克 石膏48克 炙甘草6克 粳米12克1.熱甚而津氣耗損，背惡寒，脈洪大而芤者，加人參。 2.溫熱病氣血兩燔，見高熱煩渴，神昏譫語，抽搐等證，加羚羊角、犀角。 3.氣分熱甚，復有風寒外束者，加蔥白、豆豉、細辛。 4.胃火識盛，高熱煩躁，大汗出，口渴多飲，大便燥結，小便短赤，甚則譫語狂躁，或不識人，舌苔老黃起刺，脈弦數有力者，加大黃、玄明粉。 5.寒熱往來，寒輕熱重，心煩汗出，口渴引飲，脈弦數有力，加柴胡、黃芩、天花粉、鮮荷葉。 6.傷寒、溫病邪傳胃腑，燥渴身熱，白虎證具，其人胃氣上逆，心下滿悶者，去甘草、粳米，加半夏、竹茹。 7.白虎證，不惡寒但惡熱，自汗不解，心煩口渴，脈滑數有力，尿短紅赤，甚則煩熱昏狂，皮膚隱現斑疹，去甘草，加薄荷、荷葉、益元散、鮮竹葉、桑枝。 8.消渴證而見煩渴者，加天花粉、蘆根、麥門冬。 請根據具體病情，結合上面的提示進行加減。 ，豬腎薺苊湯。 方解。白虎湯中石膏，知母清胃之熱，粳米、甘草和中為引，入胃清熱，為清陽明熱之正方。臨床可視病情需要加減。歷代用此類方治消渴甚多，豬腎薺苊湯即其一。例如《千金》；“治消中日夜尿八九升者”。《圣濟總錄》。“治內消所食物皆作小便，皆治強中”。方中石膏、知母、黃芩，清肺胃之火，葛根、蔞根、薺苊生津解熱毒，人參益氣，大豆滋液，磁石、豬腎引藥入腎、滋液潤燥，較白虎湯更為對的。 注，薺苊，出《別錄》，為桔梗科植物薺苊的根，有甘寒解毒、清熱化痰之功。 變證， （1)胃中堅燥： 胃火一一內熱干燥，津液壅滯不通一一飲食無度、渴飲喜冷、胃中痞滿嘈雜、煩躁昏悶、口干唇焦、大便結燥，或口舌潰爛、牙齦腫痛、苔黃燥、脈滑數一一治兼攻下微利、泄奪火郁以救胃。方選如下； 、 巴郡太守三黃丸。寒涼救胃。 ． 順氣散。微利除熱。 調胃承氣湯。通泄火郁以救胃津。 大黃甘草飲子。滋液緩下。 知母散：緩下泄熱生津。 消中之癥，古法多取調胃承氣，其義溯出《傷寒論》，劉完素《素問玄機原病式．六氣主病。火類》論消渴治法時說；“故仲景言，傷寒里熱太甚而胃中干涸煩渴者，急下之，救其胃氣，方用甘草、大黃、芒硝，大寒之藥，謂之調胃承氣，達其原理也，無非是取義急下存陰救胃之意”。但傷寒胃家實煩渴與消中煩渴，胃火雖同，病本卻異。中消之證火旺腸中未必燥矢，所以煩渴者乃腸中堅燥(燥熱)下法非取攻下燥矢，乃取泄通火郁，故承氣湯唯壯實便秘者可暫時用之以通府泄熱，不可太過，否則易致泄傷脾胃陰津。《仁齋直指方論》說消證是；。虛熱不可大攻，熱去則寒起。。明。方隅《醫林繩墨．消渴》謂。。切不可投大寒大冷之藥，而使脾胃愈傷。，指的就是這種情況。 又，中消之火，其來有漸，乃素蘊之火，積漸之熱，是一種慢性疾病。湯劑大量急攻，多有不宜，清．李用粹《證治匯補。消渴》也說；“上消中消，治之太急，久成中滿之證。，可見，中消病，雖然消谷善饑，狀著實證，但大劑寒涼急攻，甚非所宜。河間有見得此，故其順氣散，改用小承氣為散劑，僅取。微利為效。。大黃甘草飲子則取大黃與大豆同煮三五時為襁稠，水少更添…．一，亦取久煎緩其藥性。(注。綴，音降，去音，意粘、濃。) 知母散則清胃生津中結合攻下火郁，凡煮散輕劑，亦取緩攻。 至于腎水不濡，腸枯液燥，燥矢不行則非此所能治了。 (2)火旺傷陰， ， 胃火消爍一一胃陰耗傷一一津不上輸、肺氣蕭索一一前證(主證)日久，知饑少食，或兼鼻燥咽干、唇焦，干咳少痰，胸悶氣短，苔薄，質紅而干 脈細數一一清養肺胃 (清火兼養陰)一一竹葉石膏湯，生津甘露飲。 胃火中消，久則陰無不傷之理。胃陰傷耗，火氣未消，故中消證久，藥忌苦寒，當用甘涼養胃以復陰氣，竹葉石膏湯，清熱養胃之正治。《丹溪心法。消渴》云，。三消不可用半夏。，以其性燥，用時可減去，加知母(當然非絕對不可用，當有痰濕時仍當用之)。為清熱養胃之治。生津甘露飲(加竹葉)《宣明論方》、《衛生寶鑒》稱麥冬飲子，主治。膈消，胸滿煩心津液燥少短氣。，乃治肺胃氣陰不足，虛火猶熾之方，故在清熱生津之外，兼用參、麥、味、地，兼滋補上下以救中焦，較之竹葉石膏湯，更為愜合。 (3)陰氣已虛、胃火尚爍； 胃火一一津燥陰傷一一陰傷及氣一一陰氣兩虛、胃火未消一一前證未解、兼見頭昏體倦、勞作無力，休息后少差，面色萎黃，或食后腹脹，脈弱，或右關獨弱一一益氣和陰、兼清胃熱一一中消黃芪湯(益氣清熱)，竹葉黃芪湯(補氣血清胃火)。 中消火爍津傷、陰虛及氣，氣失化源，治當益氣和陰，兼清胃火。中消黃芪湯在白虎湯清熱基礎上，加益氣化陰的竹葉，清心和胃之中，有兼養氣陰之用。竹葉黃芪湯中有竹葉石膏湯之清胃，黃芪、人參、四物湯補氣滋血。清。程曦等《醫家四要。消渴無火不生》治消渴總用此方加減，乃治療消渴證氣血虛、胃火尚盛，故用藥法度如此。 唯此時胃氣已傷，用藥當用養脾扶胃，必得氣復津回陰生而胃火可退，不可用苦寒大涼之品。若火勢已退，當轉照以下各條治法，減去涼飈清風、轉施甘淡養胃。 (4)胃火已戢，陰氣難復； 胃火一一傷陰耗氣(壯火食氣)一一氣虛火戢(氣不足便是寒)一一兼證未消，而饑不能食，納谷減少，渴而少飲，多食脘脹，便結，苔薄，質光，脈細弱一一甘淡養胃、涼潤生津一一除煩養胃湯(清和肺胃)，天花散、又名玉泉散(滋陰生津)、五陰煎(補脾和陰)。 消中既久，火爍陰虛，陰津虛久則氣失化源，故氣陰既虛則火勢頓衰。此時，苦寒礙胃固禁，甘涼亦勿過投，要取益氣和陰、甘淡養胃較好，丹溪玉泉丸則益氣化陰、甘酸滋津更好。除煩益胃湯清和肺胃、甘淡和中，便于常服。若脾氣兼傷，大便溏瀉，則五陰煎實脾養胃，較為愜合。 (5)津枯腸燥，陰虛便難。 陽明火結一一傷陰一一腸液干燥一一大便不通(水乏舟停)一一滋陰增液、通便泄熱一一增液承氣湯。 凡消中日久，陰津傷耗之余，腸中液燥，下之不通，或屢下屢結，當用增水行舟。結糞即通，不可更用硝黃。可以繼用增液湯，以補藥之體，作瀉藥之用。當知此燥結是陰液不足所致，未可見燥便下，屢下屢結，屢結屢攻。 (8)胃火乘肺。 胃火消中一一胃陰消爍一一陰不制陽，火炎灼肺一一癥候先見中消善饑，次伴上消干渴等癥(以中為主)一一清胃火以瀉肺熱一一方如白虎加人參湯、生津甘露飲、麥冬飲子等。甚攻下泄熱以安肺胃者如調胃承氣、宣白承氣湯。宣白承氣兼有清肅肺胃之效。 （7）．胃熱下傳。 胃火中消一一胃陰耗損，火延下焦一一中下合消一一兼清中下以保水源一一生地八物湯。 ‘ 中消胃火消爍，陰不制陽，每易上炎下灼。炎上之熱爍肺，形成肺胃火燔，．中上合消。當參肺胃火勢以及二經氣陰傷耗的程度，選用清胃肅肺、養陰生津，益氣諸方，消息為治。一般而言，火旺之候多起于中，還應清胃養胃為先著．下灼之熱引動相火灼陰，清胃之中當合泄相火以安腎，腎不傷則水可上救燎原之胃。生地八物湯中，芩連清胃火、知柏丹皮清相火，麥地山藥養五臟之陰，其治療重清熱。雖病勢重在下焦，腎虛則非此所宜，而當以滋腎為本了。 (8)胃熱挾濕、津氣不輸： 肥美濕熱一一律不輸轉一一口干、善食而疲(熱蘊中焦)、自汗、渴飲(津不上輸)大便結燥、小溲頻數、苔膩、質紅、脈濡數一一清胃泄熱、結合疏中升津一一蘭香飲子，一名甘露膏(《蘭室秘藏》)。 素啖肥美、甘味，脾胃濕熱內生，阻障正常氣化，故生消渴之疾。清．。張志聰《侶山堂類辨。消渴論》。。有脾不能為胃行其津液，肺不能通調水道而為消渴者。人但知以涼藥治渴，不知脾喜燥而肺惡寒……以燥脾之藥治之，水液上升即不渴矣。，所以，對肥甘生熱，挾濕滯脾之證，單純涼遏清滋，非其所宜，要在清熱之時結合清香悅脾，借燥睥升清以止肺燥之渴，但應苦辛合化、清化并用，不過用苦溫，致犯化燥助火之禁。 2。脾胃氣衰、谷精不守， 癥狀及分析： 消渴饑不能食或雖能食稍饑則餒，怔忡不安一一脾胃氣餒，不能運化或食不化為氣。 渴飲不多，多飲則腫一一脾不化精之渴，求救于飲，而飲入不運，輒作腫脹。 溲清而甘一一谷精不守，流為死氣。 體疲乏力一一脾虛、四肢肌肉失養，無氣以動。 大便溏一一脾氣不運，水精不攝。 舌淡、脈弱一一氣虛脾弱。 治法。益氣攝精。 方藥；白術散;白術30克 橘皮15克 大腹皮15克 茯苓15克 生姜15克 上藥共研細末。每服6克，米飲送下。亦可用飲片作湯劑水煎服，各藥用量可酌減。。 方解： 方中四君子湯補;人參6克(焗服) 白術6克 茯苓6克 炙甘草3克 生姜3片 紅棗3枚1.嘔吐者，加半夏、陳皮等以降逆止嘔；2.胸膈痞滿者，加枳殼、陳皮等，以行氣寬胸；3.畏寒腹痛者，加干姜、附子等以溫中散寒；4.心悸失眠者，加再酸棗仁以寧心安神。脾益氣，葛根升津止渴，木香、藿香祛除陳腐之氣。 “仁齋用本方加五味、柴胡，治消渴不能食”(《醫門法律。消渴論》)，亦取其升清氣，攝脾精。考潔古中消治法，能食而渴者，白虎加人參湯，不能食而渴者，錢氏白術散倍葛根。 《醫林繩墨．消渴》；“中消初起，調胃承氣湯，久則參苓白術散。，。三消者，當以白術散養脾生津為主，或用五味、參、麥，地黃、天花粉之類……，切不可投大寒冷之藥，而使脾陰愈傷也。。 當中消久病，氣陰轉衰，或過用大寒、或攻下之品，失緩急之制，以致上熱未除、中寒復起，中氣受傷，脾精不攝，則津液不生，四臟失養，病轉不能食，或有滿脹(虛脹)之患。此時當要養脾益氣、攝氣生津。此時倘仍寒涼戕賊中氣，難免變生腫脹而犯虛虛之誤。故健脾之法，在三消證后期也是十分重要的一種治法。歷代醫家也都賦予足夠的重視。茲再舉一二略示之。如； 《仁齋直指方論．消渴》認為。。消渴之證候…．”治法總要服真料參苓白術散，可以養脾自生津液”。 清．李用粹《證治匯補。消渴》。。五臟之精悉運于脾，脾旺則心腎相交，脾健則津液自化，故參苓白術散為收功之神藥也。o又。。若脾胃氣衰，不能交媾水火，變化津液而渴者，參苓白術散”。 ． ‘ 不過，應該注意的是。消渴證健脾務在生津攝氣，只宜甘淡養胃、升清益氣，不可用苦燥之法，且便依據病情酌加酸甘化陰之品，如烏梅、五味、人參、麥冬、花粉、地黃之類，以調攝陰陽，養陰生津。 ． 變證：挾有火或兼下消證者，要須在各型本證中，特重本法養胃、益氣、攝精，不可忽也。 總之，中消之候頗為常見，病在脾胃，以胃火為多見。初起年壯，善饑消谷，不無實證。古稱二陽結謂之消，其證候以善食消瘦為主證，治法以清泄陽明之熱為主，熱甚燥結也，酌用斧底抽薪之法。但應注意，攻下之用意在于通泄火郁，宜重劑輕投，緩下泄熱，不可責效于下，以冀捷效。但是?肖渴本證多虛，急攻峻下，去火泄熱，氣陰隨耗，其燥愈增，隨即復結。清。喻嘉言《醫門法律．消渴論》。。中消之火，竭澤之火也，下之則愈傷，言外之意是說消渴中消之壯火食氣，久則氣陰兩傷，虛火內燔，不可用下實之法，當用資生增液以濡通堅燥。 清火不宜過用苦寒，苦寒太過亦能化燥，且能敗胃索氣。大法總以甘涼濡潤，甘淡養胃為宗旨。陰傷及氣者，當注意氣陰兼顧，俾氣復而陰津自生，火勢自戢。喻嘉言說；。消渴之患，始于微而成于著，始于胃而極于肺腎”(《醫門法律。消渴論》)，蓋肺居上而畏火，中消火性上炎，則善食而渴，中上合消。水為火之對，火勝則水竭，而相火下動，腎陰消爍，中下合消。治法各宜兼治與。防微杜漸”，絕其傳化之機， 這是消中治胃之大法。 中消證初起有胃火，后亦多虛，固非獨借清滋所能濟。后期病深，多見脾胃已虛，而口渴能食等癥仍存，或竟不能食的，則此時口渴乃脾虛不能正常輸送敷布津液的結果。《醫貫。消渴論》說；。脾胃既虛，不能敷布其津液故渴，其中縱有能食者，亦是胃虛引谷自救。。然則此時病機巳由有火變為氣虛(由實轉虛)。脾不能運化水谷精微，則腎既無所貯藏，又無所填補，必至素蘊水精，亦竭絕盡輸于下，而成土崩瓦解之局。所以中消證中用白術散益氣攝氣，實為平復中上，以保護腎精，使消證不傳諸腎之一大要法，且為臨床所常用。 消渴本證治分類筒表┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓ ┃ 上消． ┃ 燥熱傷肺 ┃ 煩渴多飲，尿多舌赤，苔薄黃， ┃ 清熱潤燥，生 ┃ 消渴方 ┃ ┃ ┃ ┃ 脈數 ┃ 津止渴 ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 中消 ┃ 胃火消中 ┃ 消谷善饑，口渴多饑溲數，形體 ┃ 清胃，潤燥 ┃ 白虎湯 ┃ ┃ ┃ ┃ 消瘦，苔黃燥、脈滑實有力或兼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 便秘 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 脾胃氣虛 ┃ 消饑、饑不能食或雖能食，稍饑 ┃ 益氣攝精 ┃ 白術散 ┃ ┃ ┃ ┃ 則餒。渴飲不多、溲清體乏無力、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 或兼腫，便溏、舌淡、脈弱 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 下消 ┃ 腎虛火亢 ┃ 尿頻多，口干，腰膝酸軟，尿渾 ┃ 滋陰固腎 ┃ 左歸飲 ┃ ┃ ┃ ┃ 濁、甜。或兼煩躁、遺精、失眠、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 舌紅、脈細數 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 陰虛及陽 ┃ 小便多，甚至飲一溲二，尿清如水， ┃ 引火歸元 ┃ 八味丸 ┃ ┃ ┃ ┃ 或見渾濁如膏、口渴少飲、面色 ┃ 蒸騰水氣 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 黧黑、憔悴、耳輪耳乾、浮腫或 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 少尿。或兼五更泄瀉、腰膝酸軟、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 形寒肢冷、陽萎早泄、苔白淡嫩、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 脈沉細 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 兼證 ┃ 癰疽 ┃ 經絡不利、血氣壅滯 ┃ 清熱解毒 ┃ 五味消毒飲、黃芪 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 益氣解毒． ┃ 六一湯、犀黃丸 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 腫脹 ┃ 土不制水、轉輸無力 ┃ 實脾利水 ┃ 參苓白術散 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 聾、盲 ┃ 肝腎精耗 ┃ 滋養肝腎 ┃ 杞菊地黃丸 ┃ ┗━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┛ 三、分證論治 1．燥熱傷肺 證候口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，氣短乏力，神倦自汗，舌紅苔黃、脈洪數。 證候分析五志過極，心火熾炎，移熱于肺，或嗜食肥甘酒類，胃熱上乘于肺，或下源腎水虧乏，不能制火，火勢上浮乘肺，均可刑伐肺金，肺因燥熱所傷而無力敷布津液，津液直行膀胱排泄而出，則溲多尿頻；津液不能上承，故口舌干燥，煩渴多飲；壯火食氣，燥熱傷津耗氣，故見氣短乏力，神倦自汗；舌紅苔黃、脈洪數為燥熱之象。 治法清燥益陰。 方藥運用 （1)常用方清燥救肺湯加減。藥用桑葉、生石膏、胡麻仁、阿膠、麥冬、杏仁、枇杷葉、人參、甘草。 方中桑葉苦甘寒清宣肺燥，生石膏辛甘寒清肺金燥熱，二者合用清瀉肺胃燥熱，治其致病之源，且清中有宣，清中兼潤，用為君藥；阿膠、麥冬、胡麻仁潤肺滋液，同為臣藥；杏仁、枇杷葉味苦以瀉肺氣兼潤肺燥，人參、甘草益氣和中而培土生金，共為佐藥；甘草調和諸藥，用為使藥。諸藥合用，甘涼滋潤之中，肺胃燥熱得以清宣，氣陰得復。 (2)加減煩渴甚者，加天花粉、石斛；熱甚而見呼氣灼熱，氣息促急者，加黃芩、地骨皮、知母；口干燥甚者，加生地、葛根、蘆根等；痰多加貝母、瓜蔞。 (3)臨證參考上消之癥，多為心熱移于肺，故在潤肺同時需兼清心火。熱極甚者，可加用天然牛黃粉。心氣耗損明顯者，可用麥冬飲子。煩渴甚而上藥不解者，可用鮮生地煎湯代茶，或入烏梅、五味子以酸甘化陰。偏陰虛者，可選二冬湯；偏氣虛者，可選用生脈散合黃芪飲子；氣陰兩虛者，予生脈散并加重人參用量。 2．肺胃燥熱 證候煩渴多飲，消谷善饑，尿頻量多，尿濁色黃，呼出氣熱，舌苔黃燥，脈洪大。 證候分析飲食不節，積熱于胃，胃熱熏灼于肺，肺熱傷津，津液耗傷，欲飲水自救，故煩渴引飲；飲入雖多不能敷布全身，津液自趨下泄，加之腎失固攝，水谷精微從小便而出，故尿多而混黃；胃為水谷之海，主腐熟水谷，胃熱過盛則消谷善饑；肺胃燥熱上浮，故見呼出氣熱；舌苔黃燥、脈洪大為燥熱之象。 治法 清熱生津。 方藥運用 (1)常用方 白虎加人參湯加減。藥用生石膏、知母、人參、粳米、炙甘草。 方中生石膏辛甘大寒，清瀉肺胃，止渴除煩，用以為君；知母苦寒質潤，助石膏清泄肺胃之火而潤燥養液，用以為臣；更加人參甘溫補中益氣，救陰滋燥而養生氣之源，粳米、甘草調中和胃，培養津液之本，緩君臣藥物之寒性，共以為佐藥；甘草調和諸藥兼以為使。方中石膏與人參同用，一清一補，清瀉火熱之中兼可益氣養陰，治標而不忘固本扶正。 ． (2)加減熱甚者，重用生石膏，可加黃連、酒大黃，量不宜大；消谷甚者，可適當加重甘草用量；渴甚者，加天花粉、蘆根、麥冬、生地等。 (3)臨證參考本證為中上二消合見，治療宜肺胃兼顧，一般以清胃瀉火為主。人參、甘草、粳米益津護胃，防大寒之品傷胃。人參又具益氣養陰之功，必要時可加大用量。此外，治本證候還可選用玉液湯、滋膊飲等。本證治療時，切忌過用寒涼而致氣虛中滿等證出現。 3．脾胃氣虛 證候 口渴欲飲，納少便溏，神靡倦怠，消瘦乏力，舌淡苔白，脈細弱。 證候分析燥熱之邪本易傷氣，或更兼治療失當，過用大苦大寒之品，消渴未止，脾胃反傷，脾失健運，谷氣下泄從大便出而便溏，津液不能上輸，則口渴欲飲；脾胃失健運之職，水谷不化精微而盡為糟粕，清陽精微不得實四肢布周身，則倦怠神靡，消瘦乏力；氣虛血弱則舌淡苔白，脈細弱。 治法 健脾益氣。 方藥運用 (1)常用方七味白術散加減。藥用人參7.5克 白術15克 白茯苓15克 藿香葉15克 木香6克 甘草3克 葛根15克（ 渴者加至15－30克）加減：1. 納少便溏明顯者，加山藥、蓮子肉；2. 氣虛甚者，人參加量，或加黃芪、五味子；3. 氣陰兩傷者，可加沙參、玉竹、黃精等。 臨證參考脾胃氣虛證見口渴欲飲時，不可用白虎、承氣類寒涼瀉火之劑，以免重傷脾胃，犯虛虛之戒。此外，溫熱補品亦不宜用，以防燥熱之邪得助。唯健脾益氣、生津止渴之平補劑七味白術散為宜。 消渴病發展過程中除可見脾胃氣虛證外，臨床上更為多見的是三消兼脾胃虛弱，氣陰兩傷，陰虛有熱之證。施今墨先生治療消渴病，每以毓陰清熱，益氣健脾為大法，以黨參、麥冬、生地黃、五味子、黃芪、山藥、蒼術、玄參為基本方。其中，增液湯有養肺胃腎三臟之陰液，清上中下三焦燥熱之功；生脈散具益氣生津斂精之效；又以黃芪配山藥，氣陰兼顧，收健脾益氣生津，補腎澀精止遺之功；蒼術配玄參，互制其短而用其長，健脾斂精助運同時兼滋腎降火。諸藥伍用，集益氣養陰、生津澀精、健脾補腎、清降虛火諸功于一爐，臨床用之每多效驗。 方中以人參甘溫健脾益氣為君；以苦溫之白術、甘淡之茯苓健脾祛濕為臣；佐以木香行氣助運，葛根升發清陽并助運化，止瀉并可生津止渴；甘草甘溫調中為使。全方合用，甘平益氣健中并助運止瀉，使清陽得升，精微得布，不寒不燥，無耗氣傷陰之弊。 (2)加減納少便溏明顯者，加山藥、蓮子肉；氣虛甚者，人參加量，或加黃芪、五味子；氣陰兩傷者，可加沙參、玉竹、黃精等。 (3)臨證參考脾胃氣虛證見口渴欲飲時，不可用白虎、承氣類寒涼瀉火之劑，以免重傷脾胃，犯虛虛之戒。此外，溫熱補品亦不宜用，以防燥熱之邪得助。唯健脾益氣、生津止渴之平補劑七味白術散為宜。 消渴病發展過程中除可見脾胃氣虛證外，臨床上更為多見的是三消兼脾胃虛弱，氣陰兩傷，陰虛有熱之證。施今墨先生治療消渴病，每以毓陰清熱，益氣健脾為大法，以黨參、麥冬、生地黃、五味子、黃芪、山藥、蒼術、玄參為基本方。其中，增液湯有養肺胃腎三臟之陰液，清上中下三焦燥熱之功；生脈散具益氣生津斂精之效；又以黃芪配山藥，氣陰兼顧，收健脾益氣生津，補腎澀精止遺之功；蒼術配玄參，互制其短而用其長，健脾斂精助運同時兼滋腎降火。諸藥伍用，集益氣養陰、生津澀精、健脾補腎、清降虛火諸功于一爐，臨床用之每多效驗。 4．濕熱中阻 證候 口渴而不多飲，似饑而不欲多食，口苦粘膩，脘腹滿悶，苔黃厚膩，脈濡緩。 證候 分析消渴日久，脾虛生濕化熱，或新感濕邪，或飲食肥甘厚味生濕化熱，濕熱蘊結脾胃，中焦氣機升降失司，濁濕不降。氣機不暢，則脘腹滿悶；脾氣不升，不能運化津液上承，兼熱傷津液，則口渴而不多飲；熱灼谷而濕滯中，則似饑而不欲食，口苦粘膩；苔黃厚膩，脈濡緩為濕熱中阻之象。 治法 清熱化濕。 方藥運用 (1)常用方黃芩滑石湯加減。藥用黃芩、滑石、茯苓皮、豬苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。 方中黃芩苦寒燥濕泄熱，滑石甘淡寒以清熱利濕，二者共為君藥；茯苓皮、豬苓、通草甘淡微寒利濕清熱，共為臣藥；佐以辛溫之大腹皮、白豆蔻以行氣寬中、化濕消水。上方寒溫并用，清、化、利共旋，則中焦阻滯之濕熱得以分消，溫燥苦寒互制偏性，無傷陰助熱或傷陽助濕之弊。 (2)加減熱重而渴甚者，加天花粉、麥冬、葛根；濕重滿悶者，加藿香、砂仁、木香；兼胸脅滿悶，頭暈目眩，喜太息等肝郁見癥時，可加柴胡、枳實、白芍、葛根。 (3)臨證參考消渴病的發生可因飲食不節傷及脾胃，脾虛濕阻，郁而化熱，濕熱交阻，傷氣耗陰所致。消渴病的發展同樣可由于調攝或治療不當，致脾愈虛而濕愈阻，濕郁化熱，不僅傷陽耗陰，且可使消渴病治療趨于復雜。濕熱內阻兼陰虛氣弱，用藥宜化濕而不過燥傷陰，清熱而不過寒傷陽。尤應注意中病即止，及時調整治法，因清熱化濕法總非消渴病的治療大法。 濕熱中阻而兼見肌肉酸脹、四肢沉重者，治療可用四妙散合上方加減。常用藥物有：蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁、豬苓、茯苓、厚樸、陳皮、茵陳、葛根、天花粉等。 陰虛而見濕熱內阻者，往往易致氣滯血瘀證并見，治療除清熱化濕外，理氣活血、養陰通絡之品，如廣郁金、葛根、丹參、牛膝、蒼術、玄參、赤芍、白芍常須伍用。 5．腸燥傷陰 證候多食易饑，口渴引飲，大便燥結，舌紅少津，苔黃干燥，脈實有力。 證候分析長期飲食不節，過食肥甘厚味醇酒、辛辣之品，胃中積熱。陽明燥熱蘊結胃腸，耗灼津液，故口渴引飲；津液既虧，腸道失潤，則大便燥結不通；胃熱過盛致多食易饑，食滯胃腸，更耗津液，故大便干結，燥實結于里；舌紅少津，苔黃而燥，脈實有力為熱盛津傷，腑實內結之征。 治法滋陰通腑。 方藥運用 (1)常用方增液承氣湯加減。藥用;玄參30克 麥冬24克 細生地24克 大黃9克 芒硝4.5克（包） 加減：1. 燥渴甚者，加生石膏、天花粉；2. 大便秘結用上藥不下者，加重大黃、芒硝用量，便通即止。 臨證參考腸燥傷陰，腑實內結者，應急下存陰，及時果斷選用上方。同時注意，腑氣一通應即隨證變方。臨證時宜詳辨證候虛實。張錫純在《醫學衷中參西錄·治消渴方》中云：“中消用承氣湯，此須細為斟酌，若其右部之脈滑而且實，用之尤可；若其人飲食甚勤，一時不食，即心中怔忡，且脈象微弱者，系胸中大氣下陷，中氣亦隨之下陷，……若誤用承氣下之，則危不旋踵。”此外，若大便艱澀而不燥實，脈數而虛者，則病屬脾氣陰不足，治療宜用黃芪湯加味以增液補氣，藥常選黃芪、生地、玄參、麥冬、山藥、生蒼術、綠豆(煎湯代水)。 方中玄參味甘咸微寒，壯水制火啟腎水上承而通二便，麥冬、生地甘寒養陰潤燥，三者合用有增水行舟、滋陰潤腸之功，共用為主藥；輔以大黃清熱瀉火，蕩滌腸胃糟粕，芒硝軟堅以攻下，共為輔藥。合用共奏增液潤燥，瀉熱通腑之功。 (2)加減燥渴甚者，加生石膏、天花粉；大便秘結用上藥不下者，加重大黃、芒硝用量，便通即止。 (3)臨證參考腸燥傷陰，腑實內結者，應急下存陰，及時果斷選用上方。同時注意，腑氣一通應即隨證變方。臨證時宜詳辨證候虛實。張錫純在《醫學衷中參西錄·治消渴方》中云：“中消用承氣湯，此須細為斟酌，若其右部之脈滑而且實，用之尤可；若其人飲食甚勤，一時不食，即心中怔忡，且脈象微弱者，系胸中大氣下陷，中氣亦隨之下陷，……若誤用承氣下之，則危不旋踵。”此外，若大便艱澀而不燥實，脈數而虛者，則病屬脾氣陰不足，治療宜用黃芪湯加味以增液補氣，藥常選黃芪、生地、玄參、麥冬、山藥、生蒼術、綠豆(煎湯代水)。 6．肝腎陰虛 證候尿頻量多，濁稠如膏，腰膝酸軟，目干而眩，耳鳴重聽，肌膚干燥，多夢遺精，舌紅少苔，脈細數。 證候分析肝主升發、疏泄，腎主封藏，寓元陰元陽。肝腎陰虛，肝疏泄過度，腎固攝失常，封藏失司，水谷精微直趨膀胱，故尿頻尿多，濁稠如膏，多夢遺精；腰為腎之府，膝為筋之府，為肝所主，肝腎精虧則腰膝酸軟無力，精血虧虛不能濡潤清竅，故目干耳鳴；水谷精微不能營貫于肌膚，故皮膚干燥而瘙癢；舌紅少苔、脈細數為陰虛內熱之象。 治法 滋補肝腎。 方藥運用 (1)常用方六味地黃丸。藥用;山萸肉6克 山藥6克 熟地12克 丹皮4.5克 澤瀉4.5克 茯苓4.5克 1.陰虛而火盛者，加知母、玄參、黃柏等以加強清熱降火之功； 2.兼納差腹脹者，加焦白術、砂仁、陳皮等以防滯氣礙脾。加減：1. 陰虛火旺甚者，加知母、黃柏；2. 骨蒸潮熱者，加地骨皮、銀柴胡，或鱉甲、龜甲；3. 多夢遺精者，加芡實、菟絲子、生龍骨、生牡蠣；4. 陰虛陽亢見頭昏目眩、脈弦者，加生石決明、珍珠丹、牛膝；5. 陰虛肝旺見口干喜飲，易于急躁者，加生首烏、白芍、生地、玄參、天花粉。 臨證參考本證患者病情較重者，先用湯藥調理，待病情控制后，再改用丸劑。伴有氣虛者，應加人參、黃芪；下焦陰虛，相火上浮于肺，上下同病者，可用六味地黃丸合生脈散加減，下焦陰虛，熱犯中焦者，可用玉女煎加味。 消渴病以陰虛為本，燥熱為標，治療時應處處注意護陰。氣陰兩傷時，加用黨參、白術、黃芪、山藥，均宜生用。施今墨先生認為虛熱證為消渴病中最多見者，并習用白芍、五味子、生地、麥冬、玄參、烏梅等，酸甘化陰生津補液，且能除虛熱。 肝腎陰虛患者，臨床上一方面每多兼氣虛及絡脈瘀阻，另一方面陰虧陽亢易致陽亢化風之中風證出現。治療時宜及早在益氣同時，于益氣通絡、滋水涵木中兼以潛鎮熄風。。 方中以甘微溫之熟地黃滋陰補腎為君；山萸肉酸溫補腎養肝，收澀精氣，山藥甘平補益脾陰且益腎堅陰，共為臣藥，合君藥以滋腎、養肝、益脾，切中本病病機；以甘寒之澤瀉、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮，分清腎經虛火、脾經濕火、肝經郁火，共為佐使，以瀉助補，清瀉諸虛郁之火，以堅腎陰，固開合，與君臣合用，于瀉中求補，補不助邪，相得益彰。 (2)加減陰虛火旺甚者，加知母、黃柏；骨蒸潮熱者，加地骨皮、銀柴胡，或鱉甲、龜甲；多夢遺精者，加芡實、菟絲子、生龍骨、生牡蠣；陰虛陽亢見頭昏目眩、脈弦者，加生石決明、珍珠丹、牛膝；陰虛肝旺見口干喜飲，易于急躁者，加生首烏、白芍、生地、玄參、天花粉。 (3)臨證參考本證患者病情較重者，先用湯藥調理，待病情控制后，再改用丸劑。伴有氣虛者，應加人參、黃芪；下焦陰虛，相火上浮于肺，上下同病者，可用六味地黃丸合生脈散加減，下焦陰虛，熱犯中焦者，可用玉女煎加味。 消渴病以陰虛為本，燥熱為標，治療時應處處注意護陰。氣陰兩傷時，加用黨參、白術、黃芪、山藥，均宜生用。施今墨先生認為虛熱證為消渴病中最多見者，并習用白芍、五味子、生地、麥冬、玄參、烏梅等，酸甘化陰生津補液，且能除虛熱。 肝腎陰虛患者，臨床上一方面每多兼氣虛及絡脈瘀阻，另一方面陰虧陽亢易致陽亢化風之中風證出現。治療時宜及早在益氣同時，于益氣通絡、滋水涵木中兼以潛鎮熄風。 7．陰陽兩虛 證候 飲多溲多，尿頻濁稠，咽干舌燥，面容憔悴，黧黑無華，畏寒肢冷，四末欠溫，手足心熱，或陽痿早泄，舌質淡苔薄，脈沉細弱。 證候分析 消渴后期，陰損及陽，陰陽俱虛。陰虛無以滋養則咽干舌燥，陰虛不能制陽則手足心熱；飲多溲多，尿頻濁稠，為下元虛憊，真火不足，如釜底無火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；陽虛無力溫煦則畏寒肢冷、四末欠溫，或陽痿早泄；面色黧黑無華屬腎氣衰敗之象；舌淡苔薄、脈沉細弱為陽虛火力微弱之征。 治法 養陰溫陽。 ’ 方藥運用 (1)常用方金匱腎氣丸。藥用;山萸肉12克 山藥12克 熟地24克 丹皮9克 澤瀉9克 茯苓9克 肉桂3克（焗服） 炮附子3克（先煎）1.畏寒肢冷者，可將桂枝改為肉桂，并加重桂、附之量，以增強溫補腎陽之力；2.若用于陽痿，尚需加淫羊藿、補骨脂、巴戟天等以助壯陽起痿之力；3.痰飲咳喘者，加干姜、細辛、半夏等以溫肺化飲。 加減：1. 腰酸軟甚者，加杜仲、牛膝、續斷；2. 畏寒怕冷者，加鹿茸、紫河車；3. 面容憔悴，黧黑無華者，加何首烏、枸杞子、骨碎補；4. 大便溏泄者，加補骨脂、益智仁。 臨證參考本證多見于消渴病后期，病情多危重，且常常有并發癥出現，治療時須注意并發癥的情況，并及時予以積極治療。 消渴病之陰陽兩虧者，用金匱腎氣丸，一般是以少量附桂，微微生火即生腎氣也，且桂附入大隊濡潤陰柔之劑中，可行其滯，并有攝納虛火歸原之妙。消渴病若確屬虛寒者，應進壯火、補虛、固脫、填髓之劑，冀先挽其頹勢，再議其余。施今墨先生每用下方：上肉桂24g(切碎蒸汁兌入，不可火煎)，鹿茸粉39(另裝膠囊分2次隨藥送服)，黑附塊18g，桑螵蛸9g，山萸肉12g，大山參12g，巴戟天9g，破故紙9g，覆盆子9g，金櫻子9g，野于術15g，山藥30g，芡實30g，炙甘草9g。。 本方以甘微溫味厚之熟地滋補腎陰，用為君藥；山藥補脾腎益精，山萸肉補肝腎固精，肉桂、附子氣大熱味辛溫腎扶陽，共為臣藥；丹皮瀉火行瘀，澤瀉、茯苓利水泄濁，為佐使藥。諸藥相伍，溫而不燥，補而不滯，水火得養，相得益彰，共成陰陽雙補之代表方。 (2)加減腰酸軟甚者，加杜仲、牛膝、續斷；畏寒怕冷者，加鹿茸、紫河車；面容憔悴，黧黑無華者，加何首烏、枸杞子、骨碎補；大便溏泄者，加補骨脂、益智仁。 (3)臨證參考本證多見于消渴病后期，病情多危重，且常常有并發癥出現，治療時須注意并發癥的情況，并及時予以積極治療。 消渴病之陰陽兩虧者，用金匱腎氣丸，一般是以少量附桂，微微生火即生腎氣也，且桂附入大隊濡潤陰柔之劑中，可行其滯，并有攝納虛火歸原之妙。消渴病若確屬虛寒者，應進壯火、補虛、固脫、填髓之劑，冀先挽其頹勢，再議其余。施今墨先生每用下方：上肉桂24g(切碎蒸汁兌入，不可火煎)，鹿茸粉39(另裝膠囊分2次隨藥送服)，黑附塊18g，桑螵蛸9g，山萸肉12g，大山參12g，巴戟天9g，破故紙9g，覆盆子9g，金櫻子9g，野于術15g，山藥30g，芡實30g，炙甘草9g。(三)下消 1．消傷腎陰，陰虛火旺 癥狀及分析。 尿頻量多一一腎虛失約。 口干舌燥一一陰虛津燥。 腰膝痠軟一一腎虛外府失養。 尿甜、渾濁如脂膏一一腎虛不攝、水津下泄。 或兼煩躁遺精、失眠、舌紅、脈細數一一腎中陰虧火旺。 治法。滋陰固腎。 方藥，左歸飲(熟地9－30克 山藥6克 枸杞子6克 炙甘草3克 茯苓4.5克 山茱萸3－6克)、六味地黃丸。 ①方解， 下消之證，腎陰不足為多見。腎虛之中，當辨有火無火，一般來說，凡陰虛生內熱，自以腎中陰虛火旺最為常見。左歸飲中，山藥(宜多用)養脾陰攝精微，佐以山茱萸補腎固精，以固封蟄之本，熟地、枸杞補腎滋液，茯苓、甘草，甘淡育陰泄熱。共奏補腎精，攝固之效，是為平補腎陰之劑。如火旺者去枸、甘之滯補，合丹皮、澤瀉通利泄熱，便為六味地黃丸的清補并行。 (2)加減法。導引入腎，加牛膝、車前子為使。火旺甚者，加知母、黃柏泄熱堅陰，熱去則陰能守。氣虛者，加人參、黃芪益氣。氣陰不足者，加生脈散兼補金水之氣。小便混濁者，加益智、桑螵蛸、五味子固攝澀精。 變證。 (1)虛火刑金， 、 下消傷腎一一陰虛火亢(相火)一一虛火上炎、浮游于肺一一上證兼見氣短、潮熱、咽燥、干咳、骨蒸盜汗、顴赤、或咳嗽咯紅一一滋水清金一一六味地黃丸合生脈散、麥味地黃丸(山萸肉12克 山藥6克 熟地12克 丹皮3克 澤瀉3克 茯苓6克 五味子7.5克 麥冬7.5克（去心）)、生地黃飲子。 凡腎陰不足，每易虛火浮游上炎灼肺，成肺腎陰虛，上下合消之證。當滋腎陰以引火下行，再用滋肺金，以清上熱而資化源。六味生脈合用之義仿此。輕者可用麥味地黃丸。上二方治重在腎．生地黃飲子在滋養肺腎陰津方中加用枳殼，澤瀉疏導大腸、膀胱府中之熱，以導引浮游心肺之火下行，是猶六味中之丹皮，澤瀉也。《證治匯補》方去黃芪、枳殼、澤瀉，加茯苓，所治略同。 此與上消變證(金水兩虛)相互參考，其微別在標本少異。腎虛火浮者，滋腎固下為主，清上養肺為輔，多需兼用引熱下行之藥，對由上熱及下，病勢尚屬上消者，則以養陰清肺為主。唯消證上輕而下重，對于滋腎，尤當汲汲，不可忽視。 (2)火犯陽明， 腎中陰虛火亢一一熱犯陽明一一兼見中焦形證、煩熱干渴、消谷、頭痛牙疼、脈浮 滑、洪大一一滋腎之中、兼清胃熱一一玉女煎加減;石膏15～30克 熟地9～30克 麥冬6克 知母5克 牛膝5克 1.火盛者，可加山梔子、地骨皮。2.血分熱盛，齒衄出血量多者，去熟地，加生地、玄參。 請根據具體病情，結合上面的提示進行加減。。 陰傷火灼，水虧火勝，少陰不足，陽明有佘，氣陰兩燔，玉女煎兼清少陰陽明，滋腎降火。多汗而渴者加五味，小便不清加澤瀉，金水兩傷，因精損氣加人參。 本型重在治腎火浮越，故重滋腎降火。如中消下傳，則專重安腎(--類當互參)。 （3)腎精不固。 腎精不固一一精氣隨火下泄一一小便如膏…清滋中當加意固腎一一玄菟丹。‘消渴小便消利精微，固攝腎精之法，亦所常用，常配合補腎、滋陰、清熱諸法中用之以收功效，故亦不可忽略。玄菟丹，《證治要訣》常用之。《景岳全書．消渴》治法用秘元煎、固陰煎、苓術菟絲煎等，均寓此意。以上三方，秘元煎兼主心脾，固陰煎偏主肝腎，苓術菟絲煎偏主脾腎，皆以攝澀為宗旨，可供參考。 陽虛 }精耗一一因精虛損氣一一氣不攝精(無火，一一陰虛火旺諸證巳消，只見腎氣火旺， 不足之象一一補精益氣一一左歸飲、大補元煎。 凡下消腎陰不足，久利傷精，或陰虛火旺，火迫精消，久則也能導致精虛氣耗(因精虛損氣)，成為陰精雖虛，卻無火證。治當補精益氣，用左歸飲或大補元煎出入。若不能挽回病機，便易轉入陽虛氣憊之候。左歸飲(熟地9－30克 山藥6克 枸杞子6克 炙甘草3克 茯苓4.5克 山茱萸3－6克 )平補腎精，大補元煎( 人參15克 山藥9克 杜仲9克 熟地黃9克 當歸9克 枸杞子9克 山茱萸9克 炙甘草6克 )補腎精中，兼益氣攝元，可以常用。 2．陰虛及陽，火不蒸騰： 三消曰久 年老腎衰／陰精耗傷一一氣隨精耗、陰虛 、 房事不節， ‘ 氣不化水一一下焦失約一一溲多。 及陽－－－命火失蒸 水不上騰一一上焦干燥一一口渴。 癥狀及分析。 小便頻數，甚至飲一溲二一一腎氣衰虛，不能約攝． 尿色清白如水一腎陽不化。 或見渾濁如膏－－…腎元下泄。 口渴少飲一一命門火衰，腎水亦虛，火衰不能蒸騰，水虧不可上升，以致上焦肺燥不潤而渴。但以非火盛之焚灼，故雖渴不甚，飲入不多(清．何夢瑤《醫碥》)。 面色黧黑憔悴一一陽憊色枯，面乏神采。 耳輪焦干一一腎氣枯索，不能盈其分部。 浮腫或少尿一一陽虛氣化不利． ‘ 或五更泄瀉一一胃關不固。 腰膝瘦軟一一氣不溫養腎之外府。 形寒肢冷一一陽不溫養肢冷。 陽痿早泄一一命門火衰，陽事不舉，精關不攝。 苔白滑、舌質淡嫩，有齒痕，脈沉細一一腎陽不足之象。 治法；引火歸元，蒸騰水氣。 方藥。八味地黃丸《崔氏方》右歸丸，右歸飲、引火升陽湯。 方解。 崔氏易《金匱》腎氣丸之桂枝為肉桂，方中熟地、山萸，補腎精以作升津之資本，又用丹皮、苓，澤，寓通利濕郁，以避其寒，用肉桂、附子蒸動陽氣，成為一張水火陰陽平調之方。從原則上說，它對于陰虛及陽、陽氣漸衰，虛熱水濕殘留內郁，戴陽上亢者較合適。臨床上，當視陰陽水火之情形，靈活出入加減藥量，有多向調節之功。右歸既去丹皮、澤瀉、茯苓之泄利，遂失通利之用，加上枸杞、牛膝、菟絲、杜仲，炙草(飲)，或更加鹿角膠、當歸(丸)，成為溫腎補虛之正方。對命門火衰、火衰于下、先天稟弱、勞欲太過等元陽不足，導致火衰不能化氣，氣虛不能化液者較合適。 ． 總之，三消證中，以下消病情最重，病變中心在腎，以虛證為多。多因年老體衰、久病，稟賦薄弱及勞欲過度引起。 腎為水火之臟，五液皆生于腎，腎中元氣是五臟六腑之本，十二經之根、呼吸之門，三焦之源。腎中水火平調則元氣蒸動、水升火降津液上濟則肺得之而不渴。胃得之而不饑，膀胱得之而氣化、唯真水竭而真火衰，．則不能上輸，于是肺虛而求救于水(引飲)，胃熱而求救于食(善饑)，膀胱氣機失攝而溲多渾濁，甘味，故腎虛水火不濟的消渴最為常見。 下消既屬腎虛，自當以補腎為主，由于精微隨溲下泄，在補腎精的同時，當合用攝養之法。 。 消多火證，下消之火，多由陰虛。腎中陰不濟陽，則火起于下，但此火為水中之火，滋其水則火自退，不可過用苦寒。陰虛火亢，龍雷之火浮游于上，也可能引起并發中上之消，前法中可酌配合養肺胃之劑。 壯火食氣，氣食少火，虛火之證，久則耗氣，終必損陽。故治下消，溫腎之法，亦不可廢。蓋消證后期，命火式微，水氣不能蒸動上騰所致上焦失調之渴，病因無火引起，則其渴必不甚，飲亦不多，不如焚燎之火渴，引飲不止，且以陽虛火衰，故金寒水冷，肺氣消索，所飲之水，無氣以化，身中之津液亦無氣以提攝，相并下趨，故飲一溲二(此對比合標之詞，不是說大渴每飲必一斗也，《內經》。心移寒于肺，為肺消飲一溲二者，死不治”為據)，以區別于常見的火證消渴，治法。斧底加薪，氤氳徹頂，槁禾得雨，生意歸巔(見《景岳全書》)，意謂滋陰溫陽，并濟水火，俾腎中生意盎然，水升然后上中枯燥得潤而消渴可解，所謂。下得熱而上不熱”者此也。但用其法要陰中求陽，斯能陽敷陰沛，切勿一味溫陽，致犯河間、子和所責“以熱藥治消”之誤。 或謂《金匱》“腎氣丸所治乃通常之渴，而非消證之渴，不可以‘消渴，為名”(見清．何夢瑤《醫礪、消渴》)，似亦過論。誠然，消渴熱證十居八九，顧陰損及陽、兩虛之候，亦有偶見。有是病即有是證，特別是晚期久弱重證。蓋年老體弱之輩，消證以下消為病重，陰損及陽則尤重，病至于斯，固必諸虛疊見，故。陰消”之候，病例雖少，實為最重，此時必需并補、引火加薪，以冀漸圖僥幸。否則陽盡陰消、死期至矣!消渴本證治分類筒表┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓ ┃ 上消． ┃ 燥熱傷肺 ┃ 煩渴多飲，尿多舌赤，苔薄黃， ┃ 清熱潤燥，生 ┃ 消渴方 ┃ ┃ ┃ ┃ 脈數 ┃ 津止渴 ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 中消 ┃ 胃火消中 ┃ 消谷善饑，口渴多饑溲數，形體 ┃ 清胃，潤燥 ┃ 白虎湯 ┃ ┃ ┃ ┃ 消瘦，苔黃燥、脈滑實有力或兼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 便秘 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 脾胃氣虛 ┃ 消饑、饑不能食或雖能食，稍饑 ┃ 益氣攝精 ┃ 白術散 ┃ ┃ ┃ ┃ 則餒。渴飲不多、溲清體乏無力、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 或兼腫，便溏、舌淡、脈弱 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 下消 ┃ 腎虛火亢 ┃ 尿頻多，口干，腰膝酸軟，尿渾 ┃ 滋陰固腎 ┃ 左歸飲 ┃ ┃ ┃ ┃ 濁、甜。或兼煩躁、遺精、失眠、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 舌紅、脈細數 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 陰虛及陽 ┃ 小便多，甚至飲一溲二，尿清如水， ┃ 引火歸元 ┃ 八味丸 ┃ ┃ ┃ ┃ 或見渾濁如膏、口渴少飲、面色 ┃ 蒸騰水氣 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 黧黑、憔悴、耳輪耳乾、浮腫或 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 少尿。或兼五更泄瀉、腰膝酸軟、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 形寒肢冷、陽萎早泄、苔白淡嫩、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 脈沉細 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 兼證 ┃ 癰疽 ┃ 經絡不利、血氣壅滯 ┃ 清熱解毒 ┃ 五味消毒飲、黃芪 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 益氣解毒． ┃ 六一湯、犀黃丸 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 腫脹 ┃ 土不制水、轉輸無力 ┃ 實脾利水 ┃ 參苓白術散 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 聾、盲 ┃ 肝腎精耗 ┃ 滋養肝腎 ┃ 杞菊地黃丸 ┃ ┗━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┛ 三、分證論治 1．燥熱傷肺 證候口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，氣短乏力，神倦自汗，舌紅苔黃、脈洪數。 證候分析五志過極，心火熾炎，移熱于肺，或嗜食肥甘酒類，胃熱上乘于肺，或下源腎水虧乏，不能制火，火勢上浮乘肺，均可刑伐肺金，肺因燥熱所傷而無力敷布津液，津液直行膀胱排泄而出，則溲多尿頻；津液不能上承，故口舌干燥，煩渴多飲；壯火食氣，燥熱傷津耗氣，故見氣短乏力，神倦自汗；舌紅苔黃、脈洪數為燥熱之象。 治法清燥益陰。 方藥運用 （1)常用方清燥救肺湯加減。藥用桑葉、生石膏、胡麻仁、阿膠、麥冬、杏仁、枇杷葉、人參、甘草。 方中桑葉苦甘寒清宣肺燥，生石膏辛甘寒清肺金燥熱，二者合用清瀉肺胃燥熱，治其致病之源，且清中有宣，清中兼潤，用為君藥；阿膠、麥冬、胡麻仁潤肺滋液，同為臣藥；杏仁、枇杷葉味苦以瀉肺氣兼潤肺燥，人參、甘草益氣和中而培土生金，共為佐藥；甘草調和諸藥，用為使藥。諸藥合用，甘涼滋潤之中，肺胃燥熱得以清宣，氣陰得復。 (2)加減煩渴甚者，加天花粉、石斛；熱甚而見呼氣灼熱，氣息促急者，加黃芩、地骨皮、知母；口干燥甚者，加生地、葛根、蘆根等；痰多加貝母、瓜蔞。 (3)臨證參考上消之癥，多為心熱移于肺，故在潤肺同時需兼清心火。熱極甚者，可加用天然牛黃粉。心氣耗損明顯者，可用麥冬飲子。煩渴甚而上藥不解者，可用鮮生地煎湯代茶，或入烏梅、五味子以酸甘化陰。偏陰虛者，可選二冬湯；偏氣虛者，可選用生脈散合黃芪飲子；氣陰兩虛者，予生脈散并加重人參用量。 2．肺胃燥熱 證候煩渴多飲，消谷善饑，尿頻量多，尿濁色黃，呼出氣熱，舌苔黃燥，脈洪大。 證候分析飲食不節，積熱于胃，胃熱熏灼于肺，肺熱傷津，津液耗傷，欲飲水自救，故煩渴引飲；飲入雖多不能敷布全身，津液自趨下泄，加之腎失固攝，水谷精微從小便而出，故尿多而混黃；胃為水谷之海，主腐熟水谷，胃熱過盛則消谷善饑；肺胃燥熱上浮，故見呼出氣熱；舌苔黃燥、脈洪大為燥熱之象。 治法 清熱生津。 方藥運用 (1)常用方 白虎加人參湯加減。藥用生石膏、知母、人參、粳米、炙甘草。 方中生石膏辛甘大寒，清瀉肺胃，止渴除煩，用以為君；知母苦寒質潤，助石膏清泄肺胃之火而潤燥養液，用以為臣；更加人參甘溫補中益氣，救陰滋燥而養生氣之源，粳米、甘草調中和胃，培養津液之本，緩君臣藥物之寒性，共以為佐藥；甘草調和諸藥兼以為使。方中石膏與人參同用，一清一補，清瀉火熱之中兼可益氣養陰，治標而不忘固本扶正。 ． (2)加減熱甚者，重用生石膏，可加黃連、酒大黃，量不宜大；消谷甚者，可適當加重甘草用量；渴甚者，加天花粉、蘆根、麥冬、生地等。 (3)臨證參考本證為中上二消合見，治療宜肺胃兼顧，一般以清胃瀉火為主。人參、甘草、粳米益津護胃，防大寒之品傷胃。人參又具益氣養陰之功，必要時可加大用量。此外，治本證候還可選用玉液湯、滋膊飲等。本證治療時，切忌過用寒涼而致氣虛中滿等證出現。 3．脾胃氣虛 證候 口渴欲飲，納少便溏，神靡倦怠，消瘦乏力，舌淡苔白，脈細弱。 證候分析燥熱之邪本易傷氣，或更兼治療失當，過用大苦大寒之品，消渴未止，脾胃反傷，脾失健運，谷氣下泄從大便出而便溏，津液不能上輸，則口渴欲飲；脾胃失健運之職，水谷不化精微而盡為糟粕，清陽精微不得實四肢布周身，則倦怠神靡，消瘦乏力；氣虛血弱則舌淡苔白，脈細弱。 治法 健脾益氣。 方藥運用 (1)常用方七味白術散加減。藥用人參、炒白術、茯苓、木香、葛根、生甘草。 方中以人參甘溫健脾益氣為君；以苦溫之白術、甘淡之茯苓健脾祛濕為臣；佐以木香行氣助運，葛根升發清陽并助運化，止瀉并可生津止渴；甘草甘溫調中為使。全方合用，甘平益氣健中并助運止瀉，使清陽得升，精微得布，不寒不燥，無耗氣傷陰之弊。 (2)加減納少便溏明顯者，加山藥、蓮子肉；氣虛甚者，人參加量，或加黃芪、五味子；氣陰兩傷者，可加沙參、玉竹、黃精等。 (3)臨證參考脾胃氣虛證見口渴欲飲時，不可用白虎、承氣類寒涼瀉火之劑，以免重傷脾胃，犯虛虛之戒。此外，溫熱補品亦不宜用，以防燥熱之邪得助。唯健脾益氣、生津止渴之平補劑七味白術散為宜。 消渴病發展過程中除可見脾胃氣虛證外，臨床上更為多見的是三消兼脾胃虛弱，氣陰兩傷，陰虛有熱之證。施今墨先生治療消渴病，每以毓陰清熱，益氣健脾為大法，以黨參、麥冬、生地黃、五味子、黃芪、山藥、蒼術、玄參為基本方。其中，增液湯有養肺胃腎三臟之陰液，清上中下三焦燥熱之功；生脈散具益氣生津斂精之效；又以黃芪配山藥，氣陰兼顧，收健脾益氣生津，補腎澀精止遺之功；蒼術配玄參，互制其短而用其長，健脾斂精助運同時兼滋腎降火。諸藥伍用，集益氣養陰、生津澀精、健脾補腎、清降虛火諸功于一爐，臨床用之每多效驗。 4．濕熱中阻 證候 口渴而不多飲，似饑而不欲多食，口苦粘膩，脘腹滿悶，苔黃厚膩，脈濡緩。 證候 分析消渴日久，脾虛生濕化熱，或新感濕邪，或飲食肥甘厚味生濕化熱，濕熱蘊結脾胃，中焦氣機升降失司，濁濕不降。氣機不暢，則脘腹滿悶；脾氣不升，不能運化津液上承，兼熱傷津液，則口渴而不多飲；熱灼谷而濕滯中，則似饑而不欲食，口苦粘膩；苔黃厚膩，脈濡緩為濕熱中阻之象。 治法 清熱化濕。 方藥運用 (1)常用方黃芩滑石湯加減。藥用黃芩、滑石、茯苓皮、豬苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。 方中黃芩苦寒燥濕泄熱，滑石甘淡寒以清熱利濕，二者共為君藥；茯苓皮、豬苓、通草甘淡微寒利濕清熱，共為臣藥；佐以辛溫之大腹皮、白豆蔻以行氣寬中、化濕消水。上方寒溫并用，清、化、利共旋，則中焦阻滯之濕熱得以分消，溫燥苦寒互制偏性，無傷陰助熱或傷陽助濕之弊。 (2)加減熱重而渴甚者，加天花粉、麥冬、葛根；濕重滿悶者，加藿香、砂仁、木香；兼胸脅滿悶，頭暈目眩，喜太息等肝郁見癥時，可加柴胡、枳實、白芍、葛根。 (3)臨證參考消渴病的發生可因飲食不節傷及脾胃，脾虛濕阻，郁而化熱，濕熱交阻，傷氣耗陰所致。消渴病的發展同樣可由于調攝或治療不當，致脾愈虛而濕愈阻，濕郁化熱，不僅傷陽耗陰，且可使消渴病治療趨于復雜。濕熱內阻兼陰虛氣弱，用藥宜化濕而不過燥傷陰，清熱而不過寒傷陽。尤應注意中病即止，及時調整治法，因清熱化濕法總非消渴病的治療大法。 濕熱中阻而兼見肌肉酸脹、四肢沉重者，治療可用四妙散合上方加減。常用藥物有：蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁、豬苓、茯苓、厚樸、陳皮、茵陳、葛根、天花粉等。 陰虛而見濕熱內阻者，往往易致氣滯血瘀證并見，治療除清熱化濕外，理氣活血、養陰通絡之品，如廣郁金、葛根、丹參、牛膝、蒼術、玄參、赤芍、白芍常須伍用。 5．腸燥傷陰 證候多食易饑，口渴引飲，大便燥結，舌紅少津，苔黃干燥，脈實有力。 證候分析長期飲食不節，過食肥甘厚味醇酒、辛辣之品，胃中積熱。陽明燥熱蘊結胃腸，耗灼津液，故口渴引飲；津液既虧，腸道失潤，則大便燥結不通；胃熱過盛致多食易饑，食滯胃腸，更耗津液，故大便干結，燥實結于里；舌紅少津，苔黃而燥，脈實有力為熱盛津傷，腑實內結之征。 治法滋陰通腑。 方藥運用 (1)常用方增液承氣湯加減。藥用玄參30克 麥冬24克 細生地24克 大黃9克 芒硝4.5克（包）。 方中玄參味甘咸微寒，壯水制火啟腎水上承而通二便，麥冬、生地甘寒養陰潤燥，三者合用有增水行舟、滋陰潤腸之功，共用為主藥；輔以大黃清熱瀉火，蕩滌腸胃糟粕，芒硝軟堅以攻下，共為輔藥。合用共奏增液潤燥，瀉熱通腑之功。 (2)加減燥渴甚者，加生石膏、天花粉；大便秘結用上藥不下者，加重大黃、芒硝用量，便通即止。 (3)臨證參考腸燥傷陰，腑實內結者，應急下存陰，及時果斷選用上方。同時注意，腑氣一通應即隨證變方。臨證時宜詳辨證候虛實。張錫純在《醫學衷中參西錄·治消渴方》中云：“中消用承氣湯，此須細為斟酌，若其右部之脈滑而且實，用之尤可；若其人飲食甚勤，一時不食，即心中怔忡，且脈象微弱者，系胸中大氣下陷，中氣亦隨之下陷，……若誤用承氣下之，則危不旋踵。”此外，若大便艱澀而不燥實，脈數而虛者，則病屬脾氣陰不足，治療宜用黃芪湯加味以增液補氣，藥常選黃芪、生地、玄參、麥冬、山藥、生蒼術、綠豆(煎湯代水)。 6．肝腎陰虛 證候尿頻量多，濁稠如膏，腰膝酸軟，目干而眩，耳鳴重聽，肌膚干燥，多夢遺精，舌紅少苔，脈細數。 證候分析肝主升發、疏泄，腎主封藏，寓元陰元陽。肝腎陰虛，肝疏泄過度，腎固攝失常，封藏失司，水谷精微直趨膀胱，故尿頻尿多，濁稠如膏，多夢遺精；腰為腎之府，膝為筋之府，為肝所主，肝腎精虧則腰膝酸軟無力，精血虧虛不能濡潤清竅，故目干耳鳴；水谷精微不能營貫于肌膚，故皮膚干燥而瘙癢；舌紅少苔、脈細數為陰虛內熱之象。 治法 滋補肝腎。 方藥運用 (1)常用方六味地黃丸。藥用熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮。 方中以甘微溫之熟地黃滋陰補腎為君；山萸肉酸溫補腎養肝，收澀精氣，山藥甘平補益脾陰且益腎堅陰，共為臣藥，合君藥以滋腎、養肝、益脾，切中本病病機；以甘寒之澤瀉、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮，分清腎經虛火、脾經濕火、肝經郁火，共為佐使，以瀉助補，清瀉諸虛郁之火，以堅腎陰，固開合，與君臣合用，于瀉中求補，補不助邪，相得益彰。 (2)加減陰虛火旺甚者，加知母、黃柏；骨蒸潮熱者，加地骨皮、銀柴胡，或鱉甲、龜甲；多夢遺精者，加芡實、菟絲子、生龍骨、生牡蠣；陰虛陽亢見頭昏目眩、脈弦者，加生石決明、珍珠丹、牛膝；陰虛肝旺見口干喜飲，易于急躁者，加生首烏、白芍、生地、玄參、天花粉。 (3)臨證參考本證患者病情較重者，先用湯藥調理，待病情控制后，再改用丸劑。伴有氣虛者，應加人參、黃芪；下焦陰虛，相火上浮于肺，上下同病者，可用六味地黃丸合生脈散加減，下焦陰虛，熱犯中焦者，可用玉女煎加味。 消渴病以陰虛為本，燥熱為標，治療時應處處注意護陰。氣陰兩傷時，加用黨參、白術、黃芪、山藥，均宜生用。施今墨先生認為虛熱證為消渴病中最多見者，并習用白芍、五味子、生地、麥冬、玄參、烏梅等，酸甘化陰生津補液，且能除虛熱。 肝腎陰虛患者，臨床上一方面每多兼氣虛及絡脈瘀阻，另一方面陰虧陽亢易致陽亢化風之中風證出現。治療時宜及早在益氣同時，于益氣通絡、滋水涵木中兼以潛鎮熄風。 7．陰陽兩虛 證候 飲多溲多，尿頻濁稠，咽干舌燥，面容憔悴，黧黑無華，畏寒肢冷，四末欠溫，手足心熱，或陽痿早泄，舌質淡苔薄，脈沉細弱。 證候分析 消渴后期，陰損及陽，陰陽俱虛。陰虛無以滋養則咽干舌燥，陰虛不能制陽則手足心熱；飲多溲多，尿頻濁稠，為下元虛憊，真火不足，如釜底無火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；陽虛無力溫煦則畏寒肢冷、四末欠溫，或陽痿早泄；面色黧黑無華屬腎氣衰敗之象；舌淡苔薄、脈沉細弱為陽虛火力微弱之征。 治法 養陰溫陽。 ’方藥運用(1)常用方金匱腎氣丸。藥用熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、熟附子、肉桂。 本方以甘微溫味厚之熟地滋補腎陰，用為君藥；山藥補脾腎益精，山萸肉補肝腎固精，肉桂、附子氣大熱味辛溫腎扶陽，共為臣藥；丹皮瀉火行瘀，澤瀉、茯苓利水泄濁，為佐使藥。諸藥相伍，溫而不燥，補而不滯，水火得養，相得益彰，共成陰陽雙補之代表方。(2)加減腰酸軟甚者，加杜仲、牛膝、續斷；畏寒怕冷者，加鹿茸、紫河車；面容憔悴，黧黑無華者，加何首烏、枸杞子、骨碎補；大便溏泄者，加補骨脂、益智仁。(3)臨證參考本證多見于消渴病后期，病情多危重，且常常有并發癥出現，治療時須注意并發癥的情況，并及時予以積極治療。 消渴病之陰陽兩虧者，用金匱腎氣丸，一般是以少量附桂，微微生火即生腎氣也，且桂附入大隊濡潤陰柔之劑中，可行其滯，并有攝納虛火歸原之妙。消渴病若確屬虛寒者，應進壯火、補虛、固脫、填髓之劑，冀先挽其頹勢，再議其余。施今墨先生每用下方：上肉桂24g(切碎蒸汁兌入，不可火煎)，鹿茸粉39(另裝膠囊分2次隨藥送服)，黑附塊18g，桑螵蛸9g，山萸肉12g，大山參12g，巴戟天9g，破故紙9g，覆盆子9g，金櫻子9g，野于術15g，山藥30g，芡實30g，炙甘草9g。四，其他治法 (一)簡易單方 1．玉壺丸。栝蔞根、人參等分為末，蜜丸，梧子大，每服30丸，麥門冬湯下，止渴益氣生津。 2。黃連研末，入豬肚內，蒸爛，搗如梧子大，飯飲下。清熱止渴。 3．黃連250克，栝蔞根250克，為末，生地黃汁丸，梧子大，每牛乳下50丸，日二服。養陰清熱止渴。 4．黑豆(炒)、天花粉等分為末，面糊丸梧子大，每黑大豆湯下70丸，日二次。清熱生津，治腎虛消渴。 5．晚蠶砂，焙干，每用冷水下6克。或用玉米須、晚蠶砂各30克，水煎服。如入鮮芭蕉根120克更好，連服半個月。清熱止渴降糖。 6。蠶繭工。個，山藥30克，玉米須(玉米芯亦可)、知母，薏米根、地骨皮各15克，水煎服．每日一劑，清熱補脾攝精。 ． 7．鮮藕汁，頓服。清熱育陰。 8．巢絲煮繭湯，澄清頓服，補陰止渴。 9．豬脊湯；豬脊骨一尺二寸，大棗49枚，新蓮肉49粒，炙甘草60克，西木香4.5克，水5碗，煎1碗。補陰收攝小便。 10．山藥、天花粉各250克，略炒香，研細，和勻，分30包，每日一包，開水調下。補脾收攝清熱止渴。 11．消渴煩亂；干冬瓜瓤30克，水煎服。 三消骨蒸。冬瓜自然汁，浸曬黃連末七次。又以冬瓜汁和丸，每服30~40丸，大麥湯下。清熱生津。 ． 口渴尿濁。西瓜皮、冬瓜皮，天花粉各15-20克，煎服。清熱生津。 12．薏米仁60克，豬胰一條，共煮，一次服，可常服。補陰補脾收攝。豬胰焙干、研粉，每次5克，曰三次，開水送。 ‘ 13。肥胖人患消渴；黃精、澤瀉、荷葉、虎杖、山楂，水煎，13一次。治消渴，降膽固醇。 14。菟絲子煎汁任飲。溫養腎臟。 15．消中易饑，肉蓯蓉、山萸、五味為末，蜜丸，梧子大，每湯下20丸。補腎攝精。 16。文蛤散：“文蛤即五倍子，最能回津，本草在海蛤文甚失性，識者當知之。。五倍子為末，水服方寸匕，曰三。澀攝精氣。 17。人參為末，雞子清調服。益氣補元。 18．五味子湯。生脈散加黃芪，補肺育陰。 19．瓊玉膏，又稱生地黃膏。治渴通用。 ． (二)針灸、氣功，體育鍛煉 一般而言，消渴少用針灸，《備急千金要方》有告誡。氣功，體育活動對本病有益，請參考本門治法。 (預防與護理) 、 1．避免五志過極，長期緊張思慮，注意調節勞逸。久事伏案用腦者，要注意體力活動． ． 2。節制房事。 3．飲食清淡，不過飽，禁食辛辣食物，勿恣肥甘，或耽酒，嗜飲。 既病之后，尤宜注意上述諸項。對于調節飲食尤宜加意。《備急千金要方．消渴》，。治之愈否，屬在病者……其所慎有三，一飲食、二房室，三咸食及面。．《儒門事親，三消之說當從火斷》。。不減滋味，不戒嗜欲，不節喜怒，病巳復作。。這些見解，都有一定的實踐依據。 1．中成藥 (1)玉泉丸(金鼎牌、力士牌，成都中藥廠)：每次60粒，每日2～4次。用于消渴病肺胃腎陰虧之口渴、乏力癥者。 (2)消渴丸(中一牌，廣州中藥一廠)：每次服5～10粒，每日3次。用于消渴病氣陰兩虛之多飲、多食、多尿，消瘦乏力者。 (3)牛黃清胃丸(廣進牌，北京聯合制藥廠)：每次1丸，每日2次。用于消渴病胃火熾盛引起的口舌生瘡、牙齦腫痛、大便秘結。 (4)六味地黃丸(岷山牌，蘭州佛慈藥廠；魯牌，濟南制藥廠)：每次6～9g，每日2次。用于消渴病腎陰虧損者。 (5)知柏地黃丸(京花牌，北京同仁堂制藥二廠)：每次6～9g，每日2次。用于消渴病腎陰不足陰虛火旺者。 (6)金匱腎氣丸(岷山牌，甘肅蘭州佛慈藥廠)：每次8粒，每日3次。用于消渴病腎陰陽兩虛之小便頻數、腰膝酸軟、畏寒肢冷等。 (7)石斛夜光丸(京藥牌，北京同仁堂藥廠)：每次9g，每日3次。用于消渴病肝腎兩虧，陰虛火旺，內障目暗，視物昏花。 (8)明目地黃丸(華燈牌，北京中藥五廠)：每次1丸，每日2次。用于消渴病肝腎陰虛，風火上擾之目澀畏光，迎風流淚，視物昏花，頭暈耳鳴。 2．單驗方 (1)黃連、瓜蔞根各250g，鮮地黃汁為丸如梧子大，每次以牛乳送服50丸，每日2次。治肺胃燥熱的消渴證。 (2)山藥、天花粉各250g，略炒香，研細和勻，分30包，每次1包，開水調服。治脾胃氣虛的消渴證。 (3)蠶繭殼10只，山藥30g，玉米須、知母、地骨皮各15g，水煎服，每日1劑，可長服。治脾胃氣虛的消渴證。 3．食療方 (1)豬胰(雞、鴨胰均可)7具，切碎煮熟，加蜂蜜500g，文火熬膏，每服15g，日服3次。治陰陽兩虛證。 (2)生蘿卜搗汁飲用，或用蘿卜汁煮粥食之。治濕熱中阻之消渴證。 (3)鮮胎盤、狗肉、羊肉、鹿肉、牛肉酌量烹飪食之。治陰陽兩虛之消渴證。 4．針灸 消渴病非陽虛證明顯者一般忌用灸法。針刺部位注意清潔，避免出現皮膚感染。 (1)燥熱傷肺者，針刺金津、玉液、肺俞、意合、承漿等穴。 (2)肺胃燥熱者，針刺脾俞、胃俞、肺俞、足三里等穴。 (3)脾胃氣虛者，神疲乏力，便溏者，可針刺胃俞、三陰交、陰陵泉等穴。不必重刺激，得氣即可。 (4)濕熱中阻者，脘腹滿悶甚者，可針刺中脘、天樞、足三里穴。 (5)腸燥傷陰者，可針刺胃俞、足三里、豐隆等穴。 (6)肝腎陰虛者，針刺肝俞、腎俞、厥陰俞、三陰交、關元、復溜等穴。可分組交替使用。 (7)陰陽兩虛者，針刺足三里、三陰交、命門等穴。預防與護理) 、 1．避免五志過極，長期緊張思慮，注意調節勞逸。久事伏案用腦者，要注意體力活動． ． 2。節制房事。 3．飲食清淡，不過飽，禁食辛辣食物，勿恣肥甘，或耽酒，嗜飲。 既病之后，尤宜注意上述諸項。對于調節飲食尤宜加意。《備急千金要方．消渴》，。治之愈否，屬在病者……其所慎有三，一飲食、二房室，三咸食及面。．《儒門事親，三消之說當從火斷》。。不減滋味，不戒嗜欲，不節喜怒，病巳復作。。這些見解，都有一定的實踐依據。 (結語] 消渴是以渴飲、尿多，能食而瘦為主要癥狀的一類病證。它是一種慢性消耗性病證．其起因多與五志過極、耽飲、多嗜肥美、漁色房勞有關。部分病人也有遺傳因素。 病機方面多與肺，胃、腎三臟關系密切。并視其病變中心位置而分為上，中，下三消． 1．一般來說。上消多肺燥，中消多胃熱，下消多腎虛。 2．從病的虛實相對而言；則上輕、中重、下危。 3。從標本而論。則上中燥熱為標，下焦腎虛為本。 4．從傳變常規而言．上、中，下三消可能互相傳變、轉屬，合并發病。上消肺燥不解，可以傳變胃火，腎虛之候，中消胃熱不除，可能傷陰化火，合并肺燥、腎虛，腎中虛火上浮，或陽不蒸動，亦可導致中下燥熱。 ． 5．病變中心以腎虛最為重要．無論腎經自病，或與上、中二消合病，病既及于下，即當以腎為主。 、 ， 6.腎有水火陰陽，消證腎虛精耗，火浮為多，久病年老亦有陰衰及陽，火不蒸動的寒化證(景岳稱為。陰消。) 辨證方面．亦不離臟腑虛實辨證。主要依飲，食、尿多的病狀輕重，分為三消，但本病最多挾雜，雖分三消卻不可截然分治，且三消之中，又分虛實，不可執一．治療方面； 1．要重視調養補元，因病多虛證，雖有火燥，不可過投苦寒攻下。以峻劑圖功，反蒙其害。 2．上消清肺潤燥，久則益氣養陰，中消瀉火清胃，久則健脾攝精，下消滋腎降火，久則補腎固精，陰虛及陽，氣不化水者，補精溫養，蒸騰水氣。 3。本病最多三消合病、并見。治分上中下，而不可拘泥，常須注意兼治，無論三消，病及于下，當注意補腎。久病脾虛土敗，則當注意扶土攝精，以交心腎。預防護理方面。針對病因，治其“未病”。既病之余，要注意調節飲食，節精神，謹房幃，戒酒醴，才能使藥石奏效． 【轉歸與預后】 消渴病自然發病過程中，一般初起以陰虛燥熱為主，位在中上二焦，病程日久，陰損及陽進而陰陽兩虛，甚至以陽虛為主，病位及下焦，并常有各種嚴重并發癥，最后多死于陰竭陽亡。 一般上消輕，中消重，下消危。上、中、下三消又可互相轉化。 燥熱傷肺證，多屬消渴病早期，調養、治療得當，病情可完全控制，不影響工作、生活和壽命。若調養、治療失當，則進而損傷肺陰，造成氣陰兩傷，或成肺胃燥熱證。 肺胃燥熱證，經恰當治療，可消除臨床癥狀，使血糖、尿糖降到正常水平。若治不及時或調養失當，則可繼續發展，傷及脾胃而成脾胃氣虛證。 脾胃氣虛證，經健脾益氣，脾胃得補則病可緩解。若治療不當或調養失時，脾胃氣虛日久，運化無力，津液內停，生濕化熱，又可轉化為濕熱中阻證。 濕熱中阻證，病在中焦，尚不深重，經清熱化濕治療，可望濕化熱去而緩解。若治療不及時，濕熱下移腸胃，熱盛傷津，又可轉化為腸燥傷陰證。 腸燥傷陰證，用滋陰通腑法，若可去其燥熱，預后尚好，通法不宜太過，否則可出現虛虛之變。 肝腎陰虛證，精血過耗，下元之水衰竭，當以滋養為要。得其治者，仍可控制其癥狀。然陰虛火旺者，煎熬津液，易致血液粘滯，運行不暢而致瘀，產生陰虛血瘀之候，同時又可陰損及陽，轉為陰陽兩虛證，二者均可致并發癥出現。陰陽兩虛證，已屬消渴病深重期，治療得當仍有轉危為安的可能，但稍有不慎則可并發其它疾病，甚者出現陰陽離絕而死亡。 【護理與調攝】 一、節飲食 節飲食在消渴病患者的調護中占首要地位。首先，患者應制定合理的食譜。對肥甘厚味、面食及過咸食物要嚴格節制，辛辣刺激食品亦應盡量避免食用。其次，根據患者體重、活動量，確定患者飲食總量，合理分配脂肪、淀粉、蛋白質比例，同時注意進食規律，保證定時定量。此外，應戒煙酒、濃茶及咖啡等。 二、調情志 患者宜經常保持心境平和，情緒穩定，忌惱怒、郁悶、憂思，避免驚恐。 三、慎起居 幫助病人制訂并實施有規律的生活起居計劃。動靜結合，勞逸適度。要節制房室，以養腎陰。注意保暖，避免感受風寒外邪。注意加強足部的護理，保證其清潔、溫暖，潤而不濕。 【預防與康復】 對有消渴病家族史患者應注意早期防治。避免過食油膩及飲酒過度，養成有規律的生活習慣，勞逸結合，積極適當地參加體育鍛煉，增強體質，這些均為預防消渴病發生發展的有力措施。 消渴病患者的康復分藥物康復、食療康復及心理康復3個方面。其中合理飲食結合食療在康復中占重要地位。 消渴病患者的主食以米類、豆類為宜，少吃面食及精制食品。副食類宜以蛋、奶、豆制品、精瘦肉及含糖和淀粉少的蔬菜，如蘿卜、芹菜等。水果不宜食用含糖量較高者如葡萄等，而宜食李子、菠蘿、獼猴桃等。肉食類宜烏雞、甲魚、兔肉等。粥類宜山藥粥、米粥、蓮子粥等。藥膳可食參芪燒海參、黃芪猴頭湯、砂鍋人參雞等，但需嚴格定量，切不可過食。一般不宜食用辛辣刺激食物。 心理康復主要采用以情勝情法，促使患者心情舒暢。對五志過極，郁怒氣逆者，分別采用恐療、悲療、思療、喜療等法。還可用勸說開導法或釋疑療法。亦可采用音樂療法、香花療法。 藥物康復主要為結合患者體質、證情采用相對穩定的藥物治法。如對肺胃癥狀為主且反復出現者，可服用白虎加人參湯，渴甚者，服玉泉丸，腎陰虧損未完全恢復者，堅持服用知柏地黃丸，陰陽兩虛者，可長期服用金匱腎氣丸。 此外，適量體育運動如太極拳、氣功、散步等一方面可使氣血運行流暢，同時也可使體胖者減重，運動鍛煉也有助消渴病的康復。【現代研究】 消渴病主要涉及西醫學的糖尿病。近10余年來，通過大量的臨床研究和實驗研究，對本病病因病機及證候學特征的認識不斷深入。同時發現中醫藥治療糖尿病不僅可改善臨床癥狀、降糖、降脂，而且在改善胰島素抵抗，減少糖尿病并發癥等方面效果明顯。 一、臨床研究 (一)病因病機研究 目前關于糖尿病發病原因認識漸趨一致，主要有先天稟賦不足、過食肥甘、五志過極、房室不節、熱病火燥等方面。對病機的認識有陰虛燥熱學說、氣虛學說、氣陰兩虛學說、瘀血學說、肝郁肝火學說數種。其中持氣陰兩虛說者較多，瘀血被認為是貫穿本病始終的重要病機，亦廣被重視。 (二)辨證分型及其客觀化研究 目前常用辨證分型方法有氣血津液辨證法、臟腑及三焦辨證法及分期辨證法等。采用最多的是衛生部制定頒布的《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導原則》中所制定的分型標準，即陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證和血瘀氣滯證4型。張延群等通過對2080例糖尿病患者臨床診治資料的調查研究發現，氣血津液辨證分型法臨床運用率已達67．4％，遠遠大于三消辨證運用率(P<o．01)。對各證型統計分析發現，氣陰兩虛證頻率明顯高于陰虛燥熱證(新中醫，1995，(5)：19～22)。 為使本病辨證分型客觀化、規范化，許多醫家采用現代科技方法，探討證與客觀指標間的相互關系。認為糖尿病不同證型與環核苷酸、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、胰島素水平、血漿皮質醇、性激素水平、微量元素、尿B一微球蛋白，尿17一羥皮質類固醇，尿17一酮類固醇、香草基苦杏仁酸、免疫球蛋白、血流變學、甲皺微循環，血小板聚集性，胰高血糖素等指標，存在一定關系。其中對糖尿病血瘀證的證候客觀指標研究較多，主要從某些器官的大體觀察、有關凝血機制指標的觀察、血液流變學變化、微循環改變諸方面進行探討。上述研究顯示本病中醫辨證分型與客觀指標之間存在一定關系(遼寧中醫雜志，1995，(1)：46～48)。 。 施賽珠等從宏觀與微觀相結合的角度研究糖尿病血瘀證。宏觀研究采用臨床流行病學調查法對120例糖尿病患者證候診斷進行研究，微觀研究采用血液流變學及血栓相關分子標志物等指標。結果發現，120例糖尿病患者中有血瘀證者79例，無血瘀證4l例，血瘀證者常見合并癥發生率明顯高于無血瘀證者，二者間差異顯著(P<o．01)。血瘀證組血粘度異常及GMP、ET、t-PA、PAI—I指標與非血瘀證組差異顯著(中醫雜志，1997，38(4)：233～236)。 ’ (三)辨證分型與胰島素抵抗 胰島素抵抗是非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)的基本缺陷和顯著特征。胰島素抵抗，指血液中正常或高于正常濃度的胰島素，只能引起低于正常的生物效應。 許多學者在揭示辨證分型與客觀指標存在一定關系的基礎上，對辨證分型與胰島素抵抗的有關指標進行探索。陰虛熱盛型腎上腺皮質和髓質功能明顯增強，揭示陰虛熱盛型糖尿病主要是胰島素拮抗物增高，受體和受體后缺陷不明顯。氣陰兩虛和陰陽兩虛型cAMP／cGMP比值及cAMP明顯低下，且陰陽兩虛型的比值下降最著，此二型糖尿病患者胰島素抵抗明顯，主要與受體及受體后缺陷有關。可見糖尿病胰島素抵抗隨著陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛的病情進展逐漸加重，并隨病程延長，病情加重而有嚴重的趨勢(中國醫藥學報，1995，(2>：4～7)。 (四)中醫藥治療的研究 1．辨證論治糖尿病蔣天佑將本病分為7個證型治療：氣陰兩虛型用黃芪湯，濕熱氣阻型用甘露消毒丹，陽虛不固型用腎氣丸，陰虛失斂型用六味地黃丸合五子衍宗丸，肝郁陰虛型用丹梔逍遙散，燥熱陰虛型用六味地黃湯合白虎承氣湯，陰虧三消用甘露飲合白虎湯加減(中西醫結合研究資料，<20)：28～31)。祝諶予通過上千例病人觀察，將糖尿病總結為7型進行治療：①陰虛型，滋陰生津兼活血，用沙參、麥冬、梔子、當歸、生地、丹參等；②陰虛火旺型，滋陰降火兼活血，上方酌加知母、黃柏、黃芩等；③氣陰兩虛型，益氣養陰活血，用黃芪、玄參、丹參、山藥、黨參、麥冬、生熟地、五味子、茯苓等；④氣陰兩虛火旺型，溫陽育陰降火，兼以活血，用上方加黃柏、知母；⑤瘀血型，活血行氣為主，兼以治本，用木香、當歸、川芎、益母草、丹參、赤芍、葛根、生熟地等(上海中醫藥雜志，1982，(6>：5～9)。 2．專方論治糖尿病熊曼琪等以加味桃核承氣湯(片)治療糖尿病，用藥后血糖、血脂明顯下降，血液流變學指標明顯改善(新中醫，1988，<4)：53--55；新中醫，1988，<7)：5l～53)。馮世倫等用調平丹(烏梅、人參、干地黃、山藥、枸杞子、桂枝、桑葉、茯苓、黃連、丹皮)治療50例Ⅱ型糖尿病，輕者有效率為100％，病情中度者有效率73．68％，病情重度者有效率為28．57％。表明輕中度者療效明顯高于重度者(P<o．01)。對治療前后空腹、餐后1小時、2小時胰島素水平測定結果表明，調平丹可明顯改善胰島素功能(中國醫藥學報，1996，<2>：31～34)。張聲生等用克糖降脂丸治療104例Ⅱ型糖尿病證屬氣陰兩虛血瘀阻滯夾雜者，并另選符合上述指標41例無嚴重合并癥患者與糖適平療效對比觀察，隨機分成兩組，克糖降脂丸組21例，糖適平組20例。兩組間療效X2檢驗無顯著差異。104例服用克糖降脂丸者，治療前后測空腹血糖、糖化血紅蛋白、C肽及血清脂結合唾液酸及血脂水平。結果治療后空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清脂結合唾液酸均明顯降低，C肽明顯升高，血漿總膽固醇、甘油三脂治療后亦明顯降低(P<o．05)。此外，克糖降脂丸還能較好改善其臨床癥狀，如對口渴、多汗、膚癢、乏力、咽喉痛、便秘等療效較好(中國中西醫結合雜志，1996，16<8>：494～497)。一些學者報道以滋膊飲合抵當湯為基本方加味所研制的糖復康制劑，治療數百例Ⅱ型糖尿病及I型糖尿病脂代謝紊亂患者，總有效率達89．7％，并具有良好的防治心血管并發癥的作用(成都中醫學院科研資料，1994)。此外，尚有用腎氣丸、六味地黃丸、玉液湯等進行療效觀察的，均有較好療效(江蘇中醫，1996，<10>：56～57)。 3．其它療法諶劍飛報道對飲食控制的糖尿病人針刺治療，其中NIDDM21例，IDDM3例，選脾俞、膈俞、足三里為主，顯效8例，良效4例，改善4例，有效病例臨床表現和oGTT均明顯改善(中國針灸，1994，(3)：53～55)。藺云桂等用艾灸治本病13例，選穴足三里、中脘、大椎、肝俞、肺俞、腎俞，療效尚好(中醫雜志，1985，<9>：52，-．54)。馮明秀治療309例，以針刺配合消渴膏貼敷，效果滿意(中醫雜志，1994，<1>：25～26)。 4．并發癥的治療程漢橋報道在服西藥降糖藥基礎上，加用中藥治療早期糖尿病腎病23例，基本方為黃芪、太子參、生地、黃精、赤芍、丹參、益母草、白茅根，顯效8例，有效10例，總有效率78．76％，與單純西藥對照組(19例)相比療效明顯提高。兩組治療前后Scr、血尿Bz-MG、尿微量白蛋白測定，治療組用藥前后改善顯著；對照組上述指標雖有下降趨勢，但無統計學意義(中國中西醫結合雜志，1996，16(6>：364)。此外，尚有用大黃治療糖尿病腎病療效良好的報道(中國中西醫結合雜志，1996，16<7>：427～431)。高彥彬等治療糖尿病周圍神經病變134例。隨機分為二組，治療組以益氣養陰化瘀通絡之糖絡寧治療，藥用黃芪、生地、當歸、丹參、鬼箭羽、全蝎、蜈蚣、牛膝等。對照組以濟生腎氣丸治療，觀察空腹血糖、餐后2小時血糖、糖基化血紅蛋白、血液流變學、紅細胞山梨醇、右腓總神經感覺傳導速度、左尺神經運動傳導速度以及臨床癥狀等指標情況。治療1療程后，治療組顯效率55．88％，總有效率93．14％，對照組顯效率21．88％，總有效率59．37％，兩組間差異明顯(P<o．05)。糖絡寧對肢體麻木、疼痛及肌力減退諸方面改善優于濟生腎氣丸(北京中醫藥大學學報，1997，<4>：50～53)。熊曼琪以補氣滋陰，通陽活血為法，自擬芪桃湯治療糖尿病肢端壞疸，并配合相應外治法，療效較好(中國中西醫結合雜志，1996，<3)：5～7)。李振中以活血化瘀為主的糖眼明中藥治療糖尿病視網膜病變32例，總有效率80．9％(河南中醫，1 993，<2>：54----55)。 二、實驗研究 張秋菊研究結果表明，止消通脈飲(藥用太子參、黃精、葛根、丹參、桃仁、枳實、玄參等)能降低鏈脲佐菌素(STZ)糖尿病小鼠血糖，且有量效關系，效果優于優降糖；另外，還降低高脂大鼠、兔血TC、TG，提高HDL—C及其亞類含量，抑制血小板聚集，降低全血糖度(北京中醫藥大學學報，1995，(2>：32～33)。又據報道，該藥可減輕STZ糖尿病鼠腎小球毛細血管基底膜增厚，提示本藥能防治糖尿病血管并發癥。 有人報道降糖通脈靈(黃芪、生地、水蛭等)能提高血清、心室肌和腎組織的SOD活性，而降低LPO含量和血清抗壞血酸自由基峰值，病鼠血糖下降，體重增加，與益氣養陰藥降糖甲和Vit E比較，降糖和清除自由基順序為：降糖通脈寧>降糖甲>vit E，認為在益氣養陰基礎上配以化瘀之品，有助于提高清除血、心、腎組織中Of及抑制其脂質過氧化能力。 還有報道，大黃醇提取物能明顯抑制STZ糖尿病大鼠腎臟肥大及其組織中蛋白質、DNA含量的增加，菊粉清除率下降，血清TC、TG、BUN、Cr含量下降，即大黃抑制糖尿病腎病的腎臟肥大，降低高濾過，糾正血脂代謝紊亂，改善腎功能(中國中西醫結合雜志，1993，13(11)：670～672)。 宋菊敏報道三消治(人參、黃芪、生地、枸杞子、茯苓等10味)使四氧嘧啶糖尿病鼠胰腺p細胞的形態和數目有所改善，降低其血糖和病死率，降低腎上腺素性高血糖，增加老齡小鼠骨髓胰島素受體數目，而減少大鼠腦腎上腺皮質激素受體數目，且結合力下降。提示該藥改善胰島素抵抗，促進B細胞的修復，增強胰島素的生物活性(中成藥，1993，(4>1 25～26)． 張家慶報道甘草、黃芩甙、水飛薊賓、槲皮素等有抑制醛糖還原酶(AR)的作用，后二者還有蛋白非酶糖化抑制劑的作用(中醫雜志，1995，36<7)：428～430)。熊曼琪用加味桃核承氣湯治療STZ擬NIDDM大鼠，結果表明該方藥可明顯降低空腹血糖、胰島素、攝食量和飲水量(P<o．05,--,0．01)，提高胰島素敏感性(P<o．05)，增加肝細胞膜釋放的抑制腺苷酸環化酶活力的胰島素介體量(P<o．05)，提高基礎的和胰島素刺激的大鼠脂肪細胞葡萄糖氧化能力。可見加味桃核承氣湯可提高NIDDM大鼠靶細胞對胰島素的敏感性和反應性，使受體和受體后胰島素抵抗減輕(中國中西醫結合雜志，1997，17(3>：165---168)。 以上可見，中醫藥治療糖尿病及防治其血管、神經并發癥，是通過上述之降血糖、血脂；清除自由基，促使p細胞損傷后修復；減輕或改善胰島素抵抗；抵制血小板聚集，降低全血糖度；抵制醛糖還原酶活性和蛋白非酶糖化作用等來實現的。
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