冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”),屬于中醫“胸痹”、“心痛”范疇。本院翁維良教授長期從事心血管疾病的臨床和科研,對冠心病的診治積累了豐富經驗。筆者隨師侍診,獲益匪淺,現將所學點滴介紹如下，中醫人網站轉載本文，以饗讀者。
1 對病因病機的認識
翁老認為,“胸痹”、“心痛”的根本原因在于心脈不通,不通則痛。其發病機制為本虛標實,本虛為氣血陰陽的虛損,標實為寒凝、痰濁、血瘀、氣滯等。其治則為補法和通法兩大方面：補法根據氣血陰陽的虛損程度不同而有所偏重；通法則有調血瘀、通氣滯、逐痰阻、通寒凝等。兩大法則間關系密切,可先通后補,或先補后通,也可通補兼施。
2 辨治
2.1 活血化瘀法
活血化瘀法是冠心病治療的最主要方法之一。翁老認為,胸痹心痛是急證,急則治標。盡管本虛有氣血陰陽之不足,而引起疼痛的原因主要為血瘀,即痛則不通,治療應以活血止痛治標,緩解急性癥狀。所以,翁老尤重視活血化瘀法在冠心病中的治療作用,認為該法是冠心病最主要的治療方法之一,在益氣、溫陽、滋陰、行氣、辛散等方法的同時,常需配合活血化瘀藥。
案例1：患者,男,56 歲,2009 年3 月12 日初診。患者3月前曾因冠心病于外院行冠脈支架術,術后病情無明顯改善,心絞痛仍發作頻繁,外院建議再置支架,患者拒絕而求治于中醫。刻下：心痛如針刺刀割,胸憋悶,兩肩背痛,面脹目赤,頭暈而沉,口唇青紫,舌紫紅、有瘀斑點,苔薄白,脈弦。西醫診斷為冠心病心絞痛(支架術后)；中醫辨證為氣滯血瘀。治宜理氣止痛、活血化瘀。處方：三棱12 g,莪術12 g,丹參15 g,川芎12 g,赤芍12 g,紅花12 g,高良姜10 g,酸棗仁15 g,郁金12 g,香附12 g,黃芪12 g,太子參12 g。每日1 劑,水煎服。心絞痛發作時予硝酸甘油。
二診：服上方20 劑后,無明顯心絞痛發作,硝酸甘油減量,精神可,余癥改善,舌脈同前,守前方繼服。如咳嗽加杏仁、枇杷葉、百部；外感加防風、羌活等；便秘加瓜蔞、胖大海。治療1 年,心絞痛未發,一般情況好,囑仍以理氣活血中藥調理。
2.2 芳香溫通法
該法屬于通法范疇。辛香走竄、開竅定痛是其主要目的。翁老在冠心病的治療中,善用芳香溫通藥,且常常采用散劑的服藥方法,在湯劑的基礎上配合該類藥物,能起到辛香走散、開竅宣痹止痛的功效。
案例2：患者,男,51 歲,2008 年7 月15 日初診。患者3年前因冠心病而行冠脈支架術,術后常規西醫治療,病情較平穩,胸悶、心痛等癥狀緩解。但近1 個月又覺不適,活動后胸悶,伴心慌氣短,易大汗出,口干欲飲水,舌質黯,苔黃膩,脈代無力。既往曾有心房纖顫病史4 年。西醫診斷為冠心病(支架術后)；中醫辨證為氣陰兩虛、氣滯血瘀,兼濕濁。①中藥湯劑以益氣養陰、行氣活血,兼清利濕濁。處方：黃芪15 g,丹參15 g,川芎12 g,紅花12 g,赤芍12 g,北沙參12 g,車前草15 g,土茯苓15 g,防風10 g,白術12 g,玉竹12 g,決明子12 g,葛根15 g。每日1 劑,水煎服。②散劑以芳香通痹。藥用：三七80 g,延胡索160 g,郁金160 g,酸棗仁200 g,蓽茇100 g,高良姜100 g。研細末沖服,每次3 g,每日3 次。
二診：服上方14 劑后,患者胸悶、心慌、氣短有所好轉,仍汗多,因目前正值長夏季節,暑濕為患,汗為心液,夏季汗多,常常會誘發或加重原有心臟病。湯劑守方加荷葉15 g、藿香10 g、佩蘭10 g,以解暑祛濕；散劑如前。繼用14 劑后,該患者定期門診治療,但仍以上方加減,并堅持服用散劑。至今已經治療近2 年,胸悶、心慌等未再發作。
按：本例患者在益氣活血湯劑的基礎上,配合使用了芳香溫通藥物,采用散劑的服法,從而有一定療效。散劑具有芳香成分不易丟失、服用方便、取效迅速、患者可長期堅持服用等優點。翁老將芳香溫通散劑用于冠心病、心律失常等疾病的治療時,一般將散劑分為以下幾類：活血化瘀散劑(丹參、赤芍等)、益氣活血散劑(人參、三七等)、行氣活血散劑(三七、延胡索等)、芳香溫通散劑(丁香、桂枝等)、溫通活血散劑(沉香、高良姜等)、益氣溫通活血散劑(紅參、沉香、延胡索、三七、琥珀、冰片配伍)。本例患者所用的郁金、蓽茇、高良姜氣味芳香行氣；三七、延胡索溫通活血。諸藥配合,芳香溫通、開竅宣痹,與湯劑共同起到益氣、行氣、活血通痹的作用。
2.3 宣痹通陽法
宣痹通陽是以通為補,通補兼施的一種治療方法。胸為清陽之府,心主血脈,為陽中之太陽,故心體陰而用陽,一有濁邪,則易發生胸痹之證,必須采用陽藥及通藥以廓清陰邪。翁老認為,宣痹通陽宜貫穿于冠心病的治療中。
案例3：患者,女,60 歲,2008 年4 月6 日初診。胸悶胸痛,每日發作2～3 次,含硝酸甘油可緩解,常因勞累或生氣誘發,頭暈,目眩,耳鳴,口苦,煩躁不安,失眠,多夢,畏寒喜暖,腰酸,肢體麻木感,全身乏力,舌質黯,苔白膩,脈細。心電圖示ST-T改變。西醫診斷為冠心病；中醫辨證為陽氣閉阻、痰濁血瘀。治宜宣痹溫陽、活血化濁。處方：瓜蔞15 g,薤白15 g,桂枝12 g,黨參15 g,當歸12 g,丹參20 g,高良姜10 g,香附15 g,蓽茇10 g,石菖蒲10 g,郁金15 g,陳皮10 g,法半夏10 g。每日1 劑,水煎服。
二診：服上方7 劑后,心絞痛減輕,每日發作2 次,畏寒減輕,仍氣短、乏力,自覺胃不適,舌質黯,脈細。以上方加強益氣豁痰之力,并加破血之品。處方：瓜蔞30 g,薤白15 g,法半夏15 g,蓽茇10 g,桂枝10 g,黨參30 g,丹參30 g,香櫞皮12 g,乳香、沒藥各3 g,桃仁12 g,黃芪30 g,紅花10 g,延胡索粉(沖)2 g。
三診：上方服8 劑后,心絞痛完全緩解,無明顯胸悶,頭暈目眩有明顯好轉。此后患者間斷門診治療,以上方為基本方,破血藥適當應用,患者至今病情平穩。
按：宣痹通陽法常用的代表方劑有瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等。其中薤白是常用藥,有溫通寬胸理氣的作用。《靈樞·五味》云：“心病宜食薤,令人心氣內洞。”瓜蔞味甘、性寒,《名醫別錄》謂其“主胸痹”,《本草綱目》謂其“滌痰結”。本例患者以宣痹通陽豁痰法為主,配合運用益氣、活血法,采用瓜蔞薤白桂枝湯合瓜蔞薤白半夏湯加味。首診后,癥狀有所好轉。二診加強了益氣豁痰藥物劑量,并加用破血逐瘀藥,使病情迅速明顯緩解。
3 結語
以上從不同角度分別闡述了翁老治療冠心病的3 個主要方法,但臨床患者表現不是單一某一證,通常是多種證候并存,即往往是氣滯、氣虛、血虛、陰虛、血瘀、痰濁、寒凝等多種證候因素的組合,故常需多靶點治療,才能獲得滿意效果。從以上3 個病例亦可看出,冠心病的治療往往是多種治法的綜合使用。
