摘 要:本文以《名醫類案》和《續名醫類案》中所記載的消渴病案進行整理分析,揭示了古代醫家已充分認識到消渴病多發生于中老年人,尤其是從事非體力勞動的人群;對于消渴病的致病因素,古代醫家認為過食膏粱厚味、酒色無憚、焦勞苦思等均與消渴病的發生有密切的關系,尤其是重視過度房勞這一致病因素在消渴發病的影響。在治療用藥上以甘苦瀉熱、溫腎通陽為主要原則治療消渴病取得了較好的臨床效果,這一
治療思路可為當今治療DM 提供借鑒。
關鍵詞:消渴病;醫案;糖尿病
消渴病為中醫內科常見病、多發病,臨床以多飲、多食、多尿、消瘦為主要表現,現代醫學中糖尿病(diabetesmellitus ,簡稱DM) 即屬此病的范疇。古代醫家對消渴病的認識、診斷和治療,大多分散記載在歷代醫著和臨證醫案中,其中尤以醫案的記載較為具體詳實。本文即以《名醫類案》[ 1 ]和《續名醫類案》[ 2 ]中所記載的消渴病案進行整理分析,以期揭示古代醫家對消渴病的臨床辨治規律,為當今DM 的治療提供借鑒。
1 醫案選擇
《名醫類案》和《續名醫類案》中共記載消渴病醫案39 例,涉及醫家19 人,包括金元醫家李東垣、張子和、劉完素、朱丹溪、滑伯仁,明清著名醫家汪石山、薛立齋、孫一奎、陸祖愚、陸養愚、廖仲淳、張景岳、喻嘉言等。
2 病案分析
通過對《名醫類案》和《續名醫類案》中所記載的39例消渴病案的統計分析,可見古代醫家對于消渴病的發病、治療、用藥已有較深入的認識和臨床辨治體會,分述如下:
211 患病人群 《名醫類案》和《續名醫類案》記載的39例消渴醫案中,有9 例記載了患者的年齡,多為4 旬或5旬。有9 例消渴病案中提及了患者的身份, 如李東垣治療“順德安撫”張耘夫;陸養愚治“兩廣制府”陳公;張路玉治“太學”趙學訪;方勺治“提點鑄錢朝奉郎”黃沔;“牙行”邵渭賓等,上述患者均為古代的達官顯貴之人,正所謂張景岳在《景岳全書·雜證謨·消渴》中所載“消渴病,皆富貴人病之,而貧賤者少有也”。由此可見,消渴病古代的患病人群多發生在中老年人,且尤以生活安逸的非體力勞動者發病率高,這一認識與現代醫學2 型DM 流行病學的研究結果基本一致。
212 致病因素 在消渴病案中記載的致病因素有“飲食厚味”、“豪飲嗜酒”、“案牘積勞”、“酒色無憚”等。
①膏粱厚味:古代醫家認識到飲食結構與消渴病的發生密切相關,早在《素問·奇病論》中即指出“此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”。現代研究也已證實,其飲食中攝取總熱量、脂肪量、蛋白量愈多,糖尿病發生率愈高,若飲食中碳水化合物主要為精致面粉和精致蔗糖,也促使糖尿病的發生率升高[ 3 ] 。
②酒色無憚:在消渴病案中,有5 例醫案中提到了過度飲酒和過度房勞為其致病因素,表明古代醫家認為嗜酒及過度房勞是導致消渴病發生的一個重要因素。其發病正如朱丹溪在《丹溪心法·消渴》中所述“人惟淫欲恣情,酒面無節, 于是炎火上熏,臟腑生熱,燥熱熾盛,津液干焦,渴飲水漿而不能自禁”而患消渴病。目前也有證據表明,大量酗酒可造成導致胰島素數目下降,或降低組織對葡萄糖的攝取等;但過度房勞與DM 發病的相
關性目前尚無證據支持,提示我們在DM 的發病中不應忽視過度房勞這一致病因素。
③焦勞苦思:消渴醫案中也多處記載了“案牘積勞”、“憂慮多思”是引起消渴發病的重要因素。唐代的王燾在其所著《外臺秘要》中即指出“消渴病人,悲哀憔悴傷也”。《醫書匯通集成》中亦認為“消渴病人,不減滋味,不戒嗜欲,不節喜怒,雖愈而可以復作”。現代研究表明,人體在高度緊張狀態下,通過調節內分泌的作用,使肝糖元分解,增加糖元異生,減少肝糖元合成,致使血糖升高,促發或加重糖尿病。由此提示我們應重視心理、社會因素對DM 發生的影響。
213 遣方用藥 通過對39 例消渴病案中記載的處方用藥用藥原則如下:
①甘苦瀉熱,以甘瀉之:在39 例醫案所記載的處方用藥中,以人參、黃芪、當歸、熟地等甘味藥的使用頻次為最高,其次是黃連、黃柏苦味藥。應用這一組方原則的代表醫案為“李東垣治順德安撫張耘夫”一例。李氏認為,消渴的病機為燥熱氣勝,熱傷氣,氣傷則無潤,遵《內經》中“熱淫所勝,治以甘苦,以甘瀉之”及“火位之主,其瀉以甘”的原則,故用人參、石膏、甘草類甘寒藥折熱補氣;滋水之源,以鎮陽光,用知母、黃柏類苦寒藥瀉熱補水;腎苦燥,急食辛以潤之,則又用杏仁、白芷、佩蘭等諸辛升發之品,化氣以行津液而達到潤燥的目的。明代著名醫家汪石山亦遵此法組方治療婦女消渴病,以人參、黃芪甘溫助脾,麥冬、白術、知母甘寒潤燥,黃柏苦寒瀉熱,水煎服后病除,其效頗佳。
②溫腎通陽,重在補腎:在39 例消渴醫案中,7 位醫家應用八味丸加減治療消渴病及其并發癥,所涉及的全部用藥亦以歸腎經的頻次為最多,其次是肝經。從張景岳、薛立齋、孫一奎等所診消渴病醫案即可窺見,溫腎通陽乃治療消渴之根本大法,重在溫補下焦。遵《內經》中“陽所從陰而亟輕也之論”腎為先天之本,藏真陰而寓真陽,主宰津液的輸布、排泄,維持體內津液代謝的平衡。腎中精氣不足,津液化生無源,病人表現為上部口渴而多飲;下元不足,固攝無力而出現小便無以約束而頻多。因此治療上以補腎益精,助陽生津為主要原則,藥物多選熟地、益智仁、杜仲、肉蓯蓉、肉桂等。正如明代著名醫家張介賓所推崇的“善補陽者,必于陰中求陽,陽得陰助則生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,陰得陽助,則泉源不竭。”典型案例為“陸養愚治兩廣制府陳公”一例,應用八味丸加益智仁,煎人參膏糊丸,大補下元,使腎陽充足,生化有源,數日后尿少,十日后尿如常,但口渴不減,以升麻、人參、黃芪煎湯送丸藥,數服后口渴頓止,諸癥全安。
3 小 結
《名醫類案》和《續名醫類案》為明清時代以前著名醫家臨床經驗的總結。通過對其中消渴病案的分析,揭示了古代醫家已充分認識到消渴病多發生于中老年人,尤其是從事非體力勞動的人群,對于消渴病的致病因素,古代醫家認為過食膏粱厚味、酒色無憚、焦勞苦思等均與消渴病的發生有密切的關系,尤其是重視過度房勞這一致病因素在消渴發病中的影響。治療用藥上以甘苦瀉熱、溫腎通陽為主要原則治療消渴病取得了較好的臨床效果,這一治療思路可為當今治療DM 提供借鑒。
