第三節(jié) 解表化痰劑
小青龍湯
（辛散風(fēng)寒、溫化寒飲法）
漢·張仲景《傷寒論》
麻黃去皮 桂枝去皮 細(xì)辛 干姜 芍藥 甘草各三兩 五味子 半夏洗 各半斤
上八味，以水一斤，先煮麻黃，減二升，去上沫。內(nèi)諸藥，煮取三升。去滓，溫服一升。
【主治】傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴或利，或噎或小便不利，少腹?jié)M而喘者。兼治支飲咳逆倚息，不得臥者。
【方論選萃】
宋·成無己：咳而微喘者，說寒射肺也；發(fā)熱不渴者，表證未罷也。與小青龍湯發(fā)表散水。服湯已渴者，里氣溫，水氣散，為欲解也
（《傷寒明理論》）。
清·呂震：此治太陽寒水之法也,雖同名青龍,卻與大青龍湯主治迥別.太陽表邪不解,與陽熱相搏,宜大青龍發(fā)之;太陽表不解,與寒飲相
格,宜小青龍逐之。經(jīng)云:傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,此為小青龍的對之證。故方中用麻黃、桂枝、細(xì)辛之屬，以散寒而解表
；用半夏、干姜、五味之屬，以蠲飲而降逆；復(fù)以芍藥、甘草，兩和表里……（《傷寒尋源》）。
清·費(fèi)伯雄：此方全為外有風(fēng)，內(nèi)蓄水而設(shè)。所以不用石膏者，因水停胃中，不得復(fù)用石膏以益胃之寒，故一變而為辛散，外去風(fēng)而
內(nèi)行水，亦名曰青龍湯。亦取發(fā)汗，天氣下為雨之義也（《醫(yī)方論》）。
清·尤在涇：麻黃、桂枝，散外入之寒邪；半夏、細(xì)辛、干姜，消內(nèi)積之寒飲；芍藥、五味監(jiān)麻、桂之性，且使表里之藥，相就而不
相格耳（《傷寒貫珠集》）。
清·徐大椿：此方專治水氣。蓋汗為水類，肺為水源，邪汗未盡，必停于肺胃之間，病屬有形，非一味發(fā)散所能除，此方無微不到，
真神劑也（《傷寒論類方》）。
清·周禹載：素常有飲之人，一感外邪，傷皮毛，蔽肺氣，停于心下，而上下之氣不利焉。喘滿咳嘔，相因而見，于是以五味收金，
干姜散陰，半夏祛飲，而尤妙在用細(xì)辛為少陰經(jīng)表藥，且能走水。人之水氣，大抵發(fā)源于腎。故少腹?jié)M，小便不利，因而作喘。安知少陰
不為遺害，乃以細(xì)辛搜豁伏邪，走而不留，而后已上主散之藥，皆靈動(dòng)也（《傷寒論集注》）。
清·何秀山：風(fēng)寒外搏，寒飲內(nèi)伏，必須從小青龍湯加減施治。蓋君以麻、桂，辛溫泄衛(wèi)；即佐以芍、草，酸甘護(hù)營；妙在干姜與五
味拌搗為臣，一溫肺陽而化飲，一收肺氣以定喘；又以半夏之辛滑降痰；細(xì)辛之辛潤行水，則痰飲悉化為水氣，自然津津汗出而解。若不
開表而徒行水，何以解風(fēng)寒之搏束；若一味開表，而不用辛以行水，又何以去其水氣。此方開中有合，升中有降，真如神龍之變化不測。
設(shè)非風(fēng)寒而為風(fēng)溫，風(fēng)溫亦不可用，學(xué)者宜細(xì)心辯證，對證酌用也（《重訂通俗傷寒論》）。
【近代驗(yàn)證】
例一 丁甘仁治兩感傷寒案（選自《思補(bǔ)山房醫(yī)案》）。
封左 診脈浮緊而弦，舌苔干白而膩。身熱不揚(yáng)，微有惡寒，咳嗆氣逆，十四盡夜不能平臥。咽痛淡紅不腫，兩顴赤色。據(jù)述病起于
奪精之后，寒邪由皮毛而入于肺；乘虛而兼入少陰之經(jīng)，逼其水中之火，飛越于上，書曰戴陽重癥也。閱前方始而疏解，前胡、薄荷、牛
子、杏、貝之品；繼則滋養(yǎng)，沙參、石斛、毛燕、川貝，不啻隔靴搔癢，揚(yáng)湯止沸。夫用藥如用兵，匪勢兇猛，非勇悍之將，安得應(yīng)敵也
。拙擬小青龍合二加龍骨湯，一以溫解寒邪，一以收攝浮陽，未識(shí)得能挽回否。
蜜炙麻黃1.2克 光杏仁9克 仙半夏6克 五味子0.9克 熟附片3克 川桂枝1.8克 生甘草2.4克 茯苓9克 淡干姜0.9克 左牡蠣9
克 花龍骨9克 童便一酒杯（沖服） 二帖
二診：服二劑氣逆漸平，稍能安臥。原方去麻黃，加水炙桑皮6克 二帖
三診：顴紅退，咽痛減。苔白膩轉(zhuǎn)為淡黃，脈浮緊亦和。原方去桂、附、龍、牡、姜、童便等；用二陳加杏苡仁、冬瓜子平淡之劑，
以善其后。
例二 袁桂生治風(fēng)寒挾痰飲案（選自《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》）。
季性歸，年約三旬，住鎮(zhèn)江京口。
原因：乙己二月，外感風(fēng)寒，內(nèi)蓄痰飲，搏結(jié)于中，不得下降，致成斯疾。
癥候：咳喘，倚息不得臥，惡寒發(fā)熱，頭疼身痛，胸悶不舒，心痛徹背。
診斷：脈沉而滑，舌苔白膩。此風(fēng)寒痰飲，內(nèi)外搏結(jié)，肺氣不得下降而成肺脹也。
療法：用小青龍湯以驅(qū)風(fēng)寒，合栝蔞薤白湯以蠲痰飲。
處方：麻黃1.2克 桂枝1.2克 淡干姜1.5克 細(xì)辛1.2克 生白芍4.5克 五味子1.5克 甘草1.5克 栝蔞仁9克（杵） 干薤白9克
（白酒搗洗） 姜半夏9克
次診：服后得汗，而寒熱喘息俱平，唯身疼咳嗽未己，易方以桂枝湯和營衛(wèi)，加干姜、五味子各1.5克，細(xì)辛0.9克以治咳。
效果：一劑效，二劑更瘥，因貧不復(fù)延診，遂漸念。
例三 王和伯治涼燥挾飲案（選自《浙江中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)選輯》內(nèi)、兒專輯，嘉興地區(qū)分冊）
陳某某：痰飲內(nèi)伏，秋涼外加；表不宣則形寒發(fā)熱、頭痛體酸；里不降，為胸悶氣逆，咳嗽痰紅，血色或紫或鮮，痰出乍多乍少；左
脅作痛，臥難著地，雖口渴引飲，而飲不喜涼，旬日以來，納食如廢。值此深秋之候，適當(dāng)燥氣流行，燥為次寒，不可僅據(jù)天時(shí)之亢旱久
晴，與夫肌表之壯熱不退，或援用失血忌溫之例，而偏投寒涼以留邪也。況起病迄今，未得汗泄，脈搏雖有數(shù)勢，舌苔并無燥形，加以今
年燥氣，鄰近乎寒，傳染蔓延 ，亦類乎疫；覽近來報(bào)章所載，不但國中南北，病證相同；即域外歐西，均無不相似；可知時(shí)癘之干人，寰
球竟如一轍矣！擬用小青龍湯出入，藉為外寒內(nèi)飲并解之方。
蜜炙麻黃、淡甘草、炮姜炭各1.5克 桂枝、五味子各1.2克 炒白芍、姜半夏各4.5克 白杏仁、側(cè)柏炭各9克 蘇子、旋覆花（包）
各6克 二帖
二診：投小青龍興合側(cè)柏杏湯加減，三、四日來，稍能安臥，惟著枕以后，咳嗽未爽；胸悶雖退，脅痛猶存；前晚曾經(jīng)得汗，身熱十
解六、七，飲仍喜暖。是外寒雖散，而里飲尚未盡化也。脈象小弦，舌苔白潤，當(dāng)刪辛散，專施溫化。凡梨橘多汁性寒，均足助長病氣，
允宜遠(yuǎn)而避之。庶不致蹈一日爆之，十日寒之之誚也。
茯苓12克 姜半夏4.5克 淡甘草、炮姜、五味子各1.2克 橘紅絡(luò)各3.6克 側(cè)柏葉、白杏仁各9克、玉桔梗、降香各2.4克 炒蘇子
旋覆花（包）各6克
自按：陳性病婦，當(dāng)時(shí)寒熱甚重，咳嗽咯血，大都投寒涼止血，病勢愈甚，余診治時(shí)，已氣急不能平臥，服第一方后，即氣平血止，
僅診二次，病即霍然。
例四 姚貞白治咳喘案（選自《老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選》）。
黃某某，男，70歲，退休工人。
一診：病已月余，初起畏寒，身困，頭眩，咳嗽，痰吐泡沫，繼之咳嗽加重，痰凝氣滯，動(dòng)則胸滿喘促，心悸氣短，夜不能臥，面足
微浮，大便溏，小便清。曾服中藥杏蘇飲，二陳湯，麻辛附子湯；西藥四環(huán)素、土霉素、氨茶堿及注射青、鏈霉素針無效，來我院門診。
脈浮滑而弦，舌苔白潤，癥屬表寒外來，痰飲內(nèi)滯。
治則：溫肺散寒，止咳定喘。
擬方：小青龍湯加味。
麻黃9克 桂枝9克 法夏9克 炒杭芍9克 細(xì)辛3克 五味子3克 杏仁9克 川厚樸6克 甘草3克 生姜三片 大棗三枚
二診：服前方二劑，咳嗽稍平，白痰仍多，自覺心悸，氣短，胸悶肢冷惡寒，面足尚溫，夜難入睡，飲食不思，二便如前。脈濡滑，
苔薄白尚潤。此表解后陽虛脾弱，肺風(fēng)痰飲未凈，擬仿《金匱》治痰飲法，投以苓桂術(shù)甘湯加味。
白茯苓18克 桂枝9克 白術(shù)片12克 甘草3克 法半夏9克 廣陳皮6克 生姜二片 大棗三枚
三診：上方服二劑，咳已稀，痰涎減，漸思飲食，但神倦思睡，動(dòng)則喘促，而足仍現(xiàn)輕度浮腫。脈濡緩兩尺沉細(xì)，舌白淡。此屬痰飲
漸消，老年心腎陽虛作喘，擬用真武湯加味，服十余劑，證遂平緩。
川附片30克 白術(shù)12克 白茯苓15克 炒杭芍9克 廣陳皮6克 生甘草3克 生姜三片 大棗五枚
例五 蘇州中醫(yī)院治哮喘案（選自《江蘇中醫(yī)》）。
王某某，男，23歲，工人，住院號(hào)1089。
主訴；哮喘復(fù)發(fā)，已近一月。
病史：素有哮喘病，已歷八年，不分季節(jié)與食物影響，隨時(shí)可以劇發(fā)，每至夜間發(fā)作為甚，經(jīng)常以西藥對癥治療，僅積片效。入院前
一月哮喘又發(fā)作，曾在本市工人醫(yī)院治療，連注氨茶堿、腎上腺素等，并施腎封閉療法，均未取得效果，而轉(zhuǎn)來我院治療。
體檢：T37℃，P80次/分，R25次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面色蒼白，呈急性病容，舌苔白，頸軟，兩肺呼吸音粗糙，有啰音、哮鳴
音，心無特殊，肝脾未捫及，腹平軟。
X線胸透：支氣管影深
化驗(yàn)：白細(xì)胞9100，嗜中性68％，嗜酸性6％，淋巴23％，單核4％
診斷：中醫(yī)：哮喘（寒型），西醫(yī)：支氣管喘息。
治療：溫化水飲，散寒平喘法
處方：蜜炙麻黃3克 川桂枝4.5克 北細(xì)辛3克 北五味子3克 炮干姜4.5克 大白芍12克 姜半夏9克 炙甘草3克 一劑
服藥一劑，哮喘立停，隔一日又發(fā)。
復(fù)診：哮喘又發(fā)，喘息抬肩，痰鳴漉漉，喉間如水雞聲，徹夜不寐。舌白脈數(shù)，再予原意為治。
處方：凈麻黃6克 北細(xì)辛3克 炮干姜3克 姜半夏9克 大白芍9克 銀杏肉9克 炙甘草3克 廣橘白4.5克 桑白皮9克 甜葶藶6克
赭赤苓各12克 紫金丹0.15克（分二次冷開水送服） 二劑
藥后二日以來，喘息未發(fā)，全夜安寐，諸癥若失，再以原方續(xù)服九劑，哮喘完全緩解，全愈出院。
例六 張伯銘治疹后浮腫喘咳案（選自《福建中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》第二輯）
錢某之男，十四歲。素有痰飲之疾；又適患麻疹剛收，復(fù)感新邪，發(fā)熱而渴飲冰水，引起眩昌肢腫；繼則全身均腫，微熱，咳喘，倚
息不得臥，喉間痰鳴，脈浮滑，舌白厚。脈浮為表證，滑為痰飲，苔白為濕。此癥由于疹后復(fù)感風(fēng)寒，內(nèi)傷冷飲，當(dāng)汗而不汗，故聚水而
為浮腫微熱。且腎為胃之關(guān)，肺為水之源，今關(guān)門不利，水飲不得下行，故發(fā)為喘逆；水飲停蓄而津液不得回布，故引致口渴。疹后復(fù)熱
，陰液較虧。唯該癥以水飲為重，且表邪未解，為權(quán)宜計(jì)，先以解表利水，予小青龍湯，方中用麻、桂從太陽以去表邪，細(xì)辛入少陰而行
里水，干姜散胸中之滿，半夏降上逆之氣；又以五味，芍藥取酸苦涌泄之義，使之下行，而用甘草以緩之，使和其藥性。諸藥能入邪氣、
水飲互結(jié)之處而攻之，則無形之邪氣從肌表出，有形之水飲從水道出。
處方：麻黃6克 桂枝6克 白芍6克 五味子3克 干姜3克 細(xì)辛2.4克 半夏9克 炙甘草4.5克
水一碗半，先煎麻黃去沫，納諸藥，煎取半碗，頓服。
服一劑則諸癥減；再劑則外邪盡去，水飲亦除，繼以清補(bǔ)之劑善其后。
【按語】
本方辛散風(fēng)寒，溫化寒飲，用治水飲內(nèi)伏，風(fēng)寒搏束之咳喘、哮吼，麋不應(yīng)手而愈。晚近上海兒科耆宿。徐小圃氏謂：“小青龍湯一
方，外感風(fēng)寒內(nèi)挾水氣者固必用，雖無表證而見喘咳者亦常用。無汗表實(shí)者用生麻黃、去芍藥；表虛有汗者用水炙麻黃；但咳喘不發(fā)熱者
用蜜炙麻黃，或并去桂、芍；表解但咳不喘者并去麻、桂。治新咳宜散者重用干姜、五味子打透，以期五味俱備；久咳宜斂者重用五味子
，邪盛咳不暢者去五味子，痰多加白芥子，頑痰喘咳歷久不愈者加竹節(jié)白附。”徐氏此論，深得小青龍湯應(yīng)用之要領(lǐng)，堪為學(xué)者取法焉。
附方一
小青龍加石膏湯
（散寒化飲法）
漢·張仲景《金匱要略》
麻黃 芍藥 枝枝 細(xì)辛 甘草 干姜各三兩 五味子 半夏各半升 石膏二兩
水一斗，先煮麻黃，去上沫，納諸藥，煮取三升，強(qiáng)人服一升，贏者減之，一日三次。小兒眼四合。
【主治】肺脹，咳而上氣，煩躁而端，脈浮者，心下有水。
【方論選萃】
清·王旭高：肺脹咳喘，多因水飲，而煩躁則挾熱邪，故于小青龍湯加石膏，寒溫并進(jìn)，水熱俱蠲，于法尤為密矣（《王旭高醫(yī)書六
種》）。
清·尤在涇：此外邪內(nèi)飲相搏之證而兼煩躁，則挾有熱邪。麻、桂藥中，必用石膏，如大青龍之例也。心下寒飲，則非溫藥不能開而
去之，故不用越婢加半夏，而用小青龍加石膏，溫寒并進(jìn)，水熱俱捐，于法尤為密矣（《金匾要略心典》）。
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