大家好！首先祝大家春節快樂！原本希望調課的，這幾天我生病了，急性咽喉炎，來勢很猛。大年三十早上，突發咽喉疼痛，繼而吞咽困難，服用麻黃附子細辛湯，疼痛不減，除夕幾乎一夜未眠，還發熱；年初一更是疼痛嚴重，下午體溫又升，用麻黃湯合瀉心湯顆粒，微汗出，得稀便幾次，小便清長，初二凌晨雖然無熱，但聲音嘶啞，伴有大量痰涎分泌，舌苔白膩，我一面通知魏輝院長，希望做好調課準備，一面開始服用附子理中丸，這是河南宛西制藥的產品，從初三開始好轉，初四就停藥了。今天總算能上課了，很高興！但可能聲音不大，最后可能還會嘶啞，請諒解！
今天給大家講講大柴胡湯，主要是講大柴胡湯的方證以及現代應用。
大柴胡湯是張古方，首見于東漢醫家張仲景所撰寫的《傷寒雜病論》。雖然此書距今已經1800多年，但大柴胡湯的歷史可能遠遠超過這個數字，因為張仲景當時所記錄的方，大多就是他當時認為的古方，古代相傳的經驗方，也就是經方。和許多經方一樣，大柴胡湯經過了無數次的人體試驗，這個配伍，這個方證，被逐漸地固化下來，被后人所認可，并成為中醫臨床的規范。
先說說大柴胡湯的配方，比起當下一些中醫開的方，大柴胡湯算是個小方了，共八味藥。柴胡半斤、黃芩三兩、半夏半升、枳實四枚、芍藥三兩、大黃二兩，生姜五兩、大棗十二枚，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。溫服一升，日三服。這里有幾點說明一下： 柴胡半斤，就是八兩，如果按一兩等于3克折算，應該24克，如果一兩等于5克折算，也應該40克，顯然，用柴胡5克10克的，可能算不上大柴胡湯； 半夏半升：經推測，半夏一升為五兩，半升為二兩半，可折算為12.5克，我多用10-15克。 枳實四枚：漢代沒有枳殼枳實之分，后來將小嫩的果實為枳實，大的為枳殼。這個說法，在宋代沈括《夢溪筆談》中已經提及。根據實測，一枚枳實重約3克，一枚枳殼重量約為枳實的3-5倍，甚至更多，所以，原方用4枚枳實，可能重量當在40克以上，甚至到80克。提示我們現在用量比較保守，可以摸索大劑量枳實枳殼應用的經驗。 再來說說方證。張仲景是如何用大柴胡湯的？張仲景的經驗最為重要，是經典方證。 大柴胡湯原來是用來治療發熱性疾病的。從《傷寒論》原文看，“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯”；（136） “傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。（165） 大柴胡湯治療的大多是高熱持續反復、汗出不解，并伴有腹脹、嘔吐、便秘或腹瀉等消化道癥狀的發熱性疾病患者。從《名醫類案》《續名醫類案》中大柴胡湯案例來看，傷寒病最多，也就是發熱性疾病。其實，以藥測證，大柴胡湯原方柴胡用至半斤，這就提示可用于退熱。 大柴胡湯原來也用于治療消化系統疾病，如《傷寒論》103條：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”。（103） 可能是一個突發嘔吐不止、上腹部疼痛，病人痛苦不堪的患者，張仲景用大柴胡湯，得暢便后癥狀緩解。《金匱要略》大柴胡湯條文就是治療宿食病的，就是傷食。原文為：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。 推測這是一個暴飲暴食后突發腹脹、腹痛、惡心嘔吐的急腹癥的患者，張仲景通過腹診認定此為大柴胡湯證。 那么，張仲景是如何規定大柴胡湯方證的呢？從經典原文看，有如下幾個關鍵詞需要重視。 第一個關鍵詞是“按之心下滿痛”。心下，為劍突下三角區，從劍突至兩肋弓下，即整個上腹部。 這是大柴胡湯方證的主治部位。雖然是腹痛，但大柴胡湯證的腹部癥狀與大承氣湯、桃核承氣湯等腹部癥狀是不同的。大柴胡湯證是上腹部滿痛，大承氣湯證是臍周極其脹滿有力，桃核承氣湯證是下腹部壓痛。 第二個關鍵詞是“嘔吐”。嘔吐而下利者，或嘔不止，心下急者。兩處原文提到嘔吐。而且從原方生姜的用量看，方證中比定有嘔吐，而且嘔吐比較劇烈，或伴有腹瀉等。為什么？生姜是止嘔的關鍵藥物，小柴胡湯證的嘔吐程度輕，是心煩喜嘔、干嘔，所以生姜三兩；大柴胡湯證的嘔吐劇烈，是“嘔不止”，所以生姜五兩。嘔吐不是一個癥狀，而是一種狀態，提示胃氣上逆，所以可以看做是嘔吐綜合癥，其臨床表現包括噯氣、反酸、腹脹、進食后癥狀加重、流口水、夜半口干苦、晨起咽喉有黃粘痰、口臭等。 第三個關鍵詞是“郁郁微煩”。這是大柴胡湯方證的精神心理癥狀。表現為抑郁、焦慮、失眠等，臨床發現，服用大柴胡湯后，患者感到情緒趨于穩定。另外，頭痛、眩暈、麻木、震顫、昏迷、半身不遂等神經系統癥狀也常見，可以看做是郁郁微煩的延伸。 第四個關鍵詞是“往來寒熱”。原文“往來寒熱”、“發熱汗出不解”的表述，提示大柴胡湯主治發熱性疾病。 “往來寒熱”指患者發冷發熱持續反復較長的時間。也包括對外界壞境的過敏狀態以及那些休作有時的疾病。“發熱汗出不解”，指內有積熱。 以上四個關鍵詞，可以說是大柴胡湯方證的經典表述。可稱之為大柴胡湯四大證。這四大證，是用方的證據，是醫生下藥的時機，不能簡單理解為是四個癥狀。這四大證中，有的是某類疾病的發病特征，有的則是表現某種體質狀態。這是古代醫家應用大柴胡湯的經驗總結，是高度凝練的應用口訣。 《傷寒論》《金匱要略》等經典，不可能窮盡經方的應用，經典則是采用舉例的方法，告訴我們如何用好經方，在掌握方證后，可以在臨床擴大經方的使用范圍。下面，說說大柴胡湯的現代應用。 ——發熱性疾病。感冒發熱、膽道感染發熱、肺部感染發熱、乳腺炎發熱、不明原因發熱等，均有應用大柴胡湯的機會，但必須抓住方證，如惡寒發熱或汗出熱不解，腹脹、大便不通、舌苔厚者。特別是需要按壓上腹部有壓痛者，效果最好，往往大便一通，汗出而熱退。大柴胡湯用于發熱，柴胡須重用，我的經驗，是40克以上。 2012年10月12日，我妻子頭額脹痛嚴重，無法低頭，伴有惡寒無汗，鼻塞咽痛、渾身酸痛，是感冒誘發鼻竇炎。此方一劑得暢便，周身即覺松快，后流濁涕，續服原方3劑，即愈。所以，大家不要以為小柴胡湯能退燒，大柴胡湯退燒有時更快。現代經方家胡希恕擅用大柴胡湯退熱，他的經驗是加生石膏，指證是舌苔黃，大便干。 ——胰膽疾病。如胰腺炎、膽囊炎膽石癥、包括這些部位的腫瘤等，如果出現按之心下滿痛者，出現腹脹嘔吐者，都可以用本方。文革期間有首復方大柴胡湯，非常有名，是中西醫結合治療急腹癥的成果之一，其組成為大柴胡湯，去半夏、生姜大棗，加川楝子、延胡索、木香、生甘草、蒲公英而成。用于治療胰腺炎膽囊炎以及胃潰瘍穿孔后腹腔感染，其實大柴胡湯不必加減，原方就有效果。但那個時代，拒絕古方或對古方加減就是“革新”。 大柴胡湯用于治療胰腺炎，無論急性慢性都有效，可以說是胰腺炎的專方。我的臨床治療的大多是慢性胰腺炎或急性胰腺炎緩解后的患者，依然腹脹，不敢多吃，舌苔厚，有的人因為不敢吃，不能吃，人瘦了，臉黃了，但病在，體也不虛，不能用滋補劑，必須用大柴胡湯通下，保持大便暢通最重要，否則，大便一秘，上腹部就脹滿。對于這些患者，長期服用大柴胡湯也無妨。不過不是每天服用，而是相隔兩三天服一劑，或略有不適就可以服用兩三劑。 大柴胡湯對膽結石膽囊炎也有效。膽絞痛，舌苔干燥，大便干結，可以加芒硝沖服。黃疸，可以合茵陳蒿湯。我目前臨床上的調理病很多，很雜，但遇到膽囊病史的患者，雖然是以非膽囊病來診的，也要高度警惕有無大柴胡湯證的可能。我通常要按其腹部，問其飲食大便，看其舌苔，如容易腹痛腹脹，按壓上腹部充實或有疼痛，舌苔厚，大便秘結的患者，就可以考慮用大柴胡湯。因為大柴胡湯證不僅僅的某種疾病，也是一種體質狀態。膽囊雖然切除，但這種體質狀態依然存在。 ——反流性胃病。如膽汁反流性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等。這個病現在愈來愈多，可能與飲食結構不合理、與工作緊張、生活節奏加快、精神壓力過大有關。臨床多表現為上腹部飽脹感、燒心、惡心嘔吐、反酸、食欲不振等，大柴胡湯能抑制這種反流狀態，可以說，大柴胡湯就是一種天然的胃腸動力劑。臨床發現，這種情況在老年人群眾更多見，經常主訴食欲不振，不要以為老人脾胃虛弱，用健脾藥未必有效，其實老人更容易傷食，他不想吃飯，還通常便秘、舌苔厚膩，口氣重。清代名醫徐靈胎《洄溪醫案》中曾講述一個有趣的案例。 淮安大商人楊秀倫，年七十四，外感停食。醫者都以年高需補，每天喝人參湯，遂致聞飯氣則嘔，見人吃飯食就罵：此等臭物，你們如何吃得下？這樣不能吃也不能睡近個吧月。后請徐靈胎從出診，徐靈胎說必須服生大黃！藥煎成，徐靈胎親自看病人服下，止服其半，是夜即氣平得寢，并不瀉。明日全服一劑，下宿垢少許，身體就舒服許多。吃早餐時，老人撮數粒米飯嚼之，居然說：奇怪！這米飯何以不臭？從此飲食漸進，精神復舊。 徐靈胎當年用的哪首方？醫案沒有說，但大柴胡湯里面就有大黃，就是古代治療宿食，也就是傷食的名方。大柴胡湯在老年病人中用的機會很多。許多人服用大柴胡湯后，食欲來了，精神好了，很神奇。年前還遇到一位熟人的老母，84歲，因為間質性肺炎住院后，依然咳嗽氣喘，更痛苦的毫無食欲，后推著輪椅來求方，初看人挺富態，一按壓上腹部，眉頭緊皺，直呼不舒服，舌暗苔厚，我用大柴胡湯桂枝茯苓丸的合方，再加全瓜蔞30克，5天后她的女兒短信我，說這幾天老母已經有饑餓感，咳喘也好多了，囑春節前多配原方15劑在家調養。 ——支氣管哮喘。大柴胡湯不僅用于消化道疾病，對呼吸道病也有神奇效果，特別是支氣管哮喘。應用指證有：1）體格健壯； 2）進食后腹脹或加重氣喘； 3）上腹部按壓硬滿疼痛； 4）夜間發生者居多。這四點中，三點與上消化道反流相關。夜間或凌晨發作和加重是哮喘的特征之一，而半數以上的胃食管反流病(GERD)患者存在夜間反流現象。因為熟睡時胃排空延遲，胃內張力增加，從而誘發反流發生，同時，支氣管氣道反應性也開始增高。反流物及胃酸先刺激食管，繼而通過神經反射影響氣管，有時胃食管反流食物及液體吸入支氣管內，從而導致氣道反應性增高，支氣管平滑肌強烈收縮。所以，要治療這種支氣管哮喘，僅僅著眼支氣管痙攣是遠遠不夠的，哮喘，其實是一種狀態，一種氣滯的狀態，反流的狀態。從平時的情況看，支氣管哮喘的很多人就容易氣滯，比如心情起伏比較大，有抑郁傾向；比如容易腹脹，進食過多容易誘發氣喘；比如這些人一旦便秘，也容易引發或加重哮喘。還有，許多人上腹部都是飽滿，不能按壓的。我的妻子就是這種病，平時就容易腹脹，容易大便不通，按壓腹部抵抗感明顯，重壓就痛。原先服用過麻黃，心慌暈厥；用桂枝湯加半夏厚樸湯，小效；后改用大柴胡湯，就控制了，10年了，病情穩定。這個方法是學胡希恕先生的經驗，后來發現，大塚敬節也有類似經驗。大柴胡湯治療哮喘，常用下面的合方法：哮喘持續，舌暗唇紫，合桂枝茯苓丸，這對減輕肺動脈高壓狀態，對改善肺部循環有利，胡希恕先生常用此種配伍；噯氣腹脹、惡心嘔吐，合半夏厚樸湯，大塚敬節先生擅用如此合方；吐黃痰者，合小陷胸湯；痰不易吐，加桔梗。 ——高血壓、高血脂。與其說大柴胡湯降壓，到不如說是調整體質狀態。這個經驗是跟日本人學的，八十年代看大塚敬節的書，用大柴胡湯治療高血壓，弄不懂，后來去日本，在京都細野診療所看坂口弘先生、中田敬吾先生也這么用，但要看人，人要壯實，是那種肌肉型，胸脅苦滿，大柴胡湯就上了。特別是伴有膽囊炎、消化不良、高脂血癥、肥胖的中老年人，最為有用。這個思路，和國內常用的平肝熄風、補益肝腎、活血化瘀等全然不同。我現在也經常使用。原方之外，常與三黃瀉心湯合用，適合于面紅有光、脈滑有力者。 大柴胡湯還有降脂抗凝的功效。高脂血癥、高粘血癥也常用。這些患者大多是中老年，體型肥胖壯實，上腹部膨隆，面紅油亮或面暗油膩，身體困重乏力，口臭便秘等。可堅持服用一兩個月，不必每天早晚服，可入睡前服一次，保持大便每天3次以內，許多患者反饋，用大柴胡湯后，身體變輕了！也就是疲勞感減輕，頭不昏重了。治療高脂血癥、高粘血癥，大柴胡湯常加桂枝茯苓丸，特別是面暗紅、舌質紫，血脂高、血糖高的中老年人。 大柴胡湯還能減肥，如單純性肥胖。適用者以體型肥胖、上腹部充實飽滿、按壓有力為特征。能消肚腩。以大便日2次以上為度。
從以上的介紹看，大柴胡湯對目前的代謝病、生活方式病、老年病是很有前途的一張方，古方今用，大柴胡湯調理的功能值得很好開發。
——皮炎濕疹。大柴胡湯也能用于皮膚病，如蕁麻疹、神經性皮炎、濕疹、帶狀皰疹、痤瘡、日光性皮炎等，見腹脹、便秘以及情緒低落者。通常合半夏厚樸湯，加荊芥、防風。
——抑郁癥。郁郁微煩，是大柴胡湯方證之一。提示可以抗抑郁和抗焦慮的功效。日本漢醫用來治療陽痿，如著名醫學文獻學家森立之（1807-1885）就有如此經驗，他說壯年患陽痿，用大柴胡湯其效如神。后用于少壯陽痿，心腹弦急之證，極效。大塚敬節先生也有類似經驗，但是他強調大柴胡湯不是陽痿的特效藥，不可濫用。那么，何種人的性功能不良適用大柴胡湯呢？森立之的經驗是要有“心腹弦急”的表現，其實就是“胸脅苦滿”的另一種表述。客觀的胸脅苦滿，是按壓上腹部、兩肋下的緊張感、抵抗感，包括按之心下滿痛在內；主觀的胸脅苦滿，就是一種胸中的苦悶感，就是一種抑郁狀態。所以，大柴胡湯也能治療抑郁癥。病人反饋，服用大柴胡湯后，睡眠改善，心情舒暢，不那么糾結了，不那么郁悶了，不心煩意亂了。
——乳房病。乳房處在胸部，其腫脹疼痛，可以看做的“胸脅苦滿”的一種表現，可以考慮使用柴胡劑。大柴胡湯也常用于乳房病。產后乳汁淤積，腹脹便秘，大便干結，加瓜蔞30克。乳腺增生，特別是那些體格健壯、面色紅潤，上半身特別豐滿的女性，經前乳房脹痛，體重持續上升，而且食欲旺盛、煩熱者，用本方最好。
好，打住，不能再列舉了，大柴胡湯臨床應用的范圍太廣了，也就是說，大柴胡湯治療的疾病太多了，但這不是說，大柴胡湯可以任意應用，在經方的使用規律中，越是主治疾病譜廣的方，對適宜人群，也就是經方體質的要求越高，尤其是在慢性病、調理病中用大柴胡湯，更應強調大柴胡湯體質的識別。因為，許多經方都是多靶點用藥的，其藥理作用極為復雜，就說大柴胡湯吧，其藥理作用發現有利膽、保肝、胰腺保護、抗潰瘍、保護胃腸粘膜及調節小腸運動紊亂、通便、降脂、抗凝、抗動脈粥樣硬化、擴張血管、免疫調節、抗炎、抗過敏、抗內毒素、退熱、抑菌等多種作用。如果從體質的層次去解釋，那就比較簡單，這是一種實性體質，是一種體內的食物、代謝產物容易停滯，氣血容易紊亂，內有郁結之熱的實性體質。大柴胡湯其實是一首調體方。 下面，就需要對大柴胡湯體質的特征進行描述了！ 第一，看看體型體貌：體格壯實，面寬，肩寬，頸部粗短，胸寬厚實，肋夾角呈鈍角，上腹部飽滿。中老年多見。 第二、判斷精神心理：面部肌肉僵硬，表情嚴肅。容易抑郁、焦慮，容易煩躁發怒。常有頭痛、眩暈、睡眠障礙等癥狀。 第三、進行腹診并詢問飲食狀況：上腹部充實飽滿或有壓痛，舌苔厚，多有食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐、反酸燒心、口苦、口臭、便秘等，特別容易腹脹腹痛、進食后更甚。 第四，詢問既往史：易患胰膽胃病，如膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、反流性胃病、高血壓、高脂血癥、肥胖，以及支氣管哮喘、乳腺小葉增生等。 當這樣的患者出現在您面前的時候，那怕只是有以上四點中的一二點，就要注意了，這個患者可能是大柴胡湯人，可以服用大柴胡湯。如果他患有的疾病，是我前面所說的那些疾病，是胰膽病，反流性胃病，是支氣管哮喘、是高血壓高脂血癥，是抑郁癥，等等，那使用大柴胡湯的可能性是非常大的了！這就是我在摸索的經方應用模式，即方—病—人模式。這是一種思維模式，比較簡單。也就是說，我看病，臨床上只尋求三個點及其關系，這三個點，就是方、病、人。方，是經方，配伍用量相對固定的藥物組合，是規范的方；病，是現代醫學明確的診斷，也包括傳統醫學固有的病名，是客觀存在的痛苦；人，是在你面前那個活生生的人，是有心理特征社會屬性的高級生物。在看病時，我常常在思考這些問題：這個方，能治這些病嗎？適用于這個人嗎？這個人，該用什么方？用這個方安全嗎？這個病，該用什么方？用這個方有效嗎？就是這個三角思維。 需要和大家說明，現在，我們對許多經方的主治疾病譜和適用人群還描繪得很不清楚，前面，我對大柴胡湯主治疾病譜以及適用人群的描述，也是非常粗糙的，還需要不斷完善。 那么， 如何解釋大柴胡湯的功效？用目前常規的TCM行話來說，大柴胡湯是清熱瀉下和解劑。大柴胡湯清熱，清的不是濕熱，不要理解為消炎藥，大柴胡湯清的是里熱，是一種郁結在里的熱,用張仲景的話是“熱結在里”，有些老中醫解釋為“郁熱”，這就是為什么發熱性病人，大便一通，汗出熱退，就是郁熱散了，可以說，大柴胡湯的清熱，不是清，而是解，而是散；大柴胡湯瀉下，瀉的不是腸腑燥屎，瀉的是心下的一團郁熱之氣。所以，郁熱是大柴胡湯證的基本病機，大柴胡湯的和解，就是解郁開結，讓內結的熱氣散去，讓表里之氣疏通。可能聽到這里，有些人可能會感到頭暈了，好，不再解釋了，相關的書籍非常多。大家可以自習。
本站僅提供存儲服務，所有內容均由用戶發布，如發現有害或侵權內容，請
點擊舉報。
