、從臨床案例一則談仲景的遣方用藥思路
余 澤 運
經方，以療效卓著而著稱。作為一個臨床中醫，學習經方的主要目的，是為了提高臨床療效。故而對仲景遣方用藥思路的研究，掌握仲景的辯證用藥規律，是學好經方及靈活應用經方的關鍵。下面舉本人近期臨床案例一則談學習仲景著作的思路和經方應用的體會。
案例、梅核氣（癔球癥）
孫某，女，34歲。2014年8月25日診。
主訴：失眠多夢，膽小心悸，咽部異物阻塞感5天。
患者3年前曾患癔病，經筆者治愈。平素膽小易驚，敏感，5天前夜間外出看見不明物體，疑是鬼神作祟，頓時心驚膽顫，當夜即失眠，惡夢紛紜，并感咽部有異物感，吞咽不利，如有物堵塞，但吃飯及咽東西正常，心慌心悸不能自主，夜間不能獨處，必有人陪伴方可。今天急來就診。
刻診：中等偏瘦身材，面白晰微帶青黃，自訴膽小易驚，心煩口苦，常無故生氣，每到黃昏后不敢外出，睡覺不踏實，常做惡夢，自感咽部有異物感，吞咽不適，但不影響吃飯喝水，胸脅不適，飲食、二便正常。查舌質淡苔薄，脈弦緩。
診斷：梅核氣（癔球癥）。《金匱要略.婦人雜病脈并治》篇說：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。用半夏厚樸湯合柴胡加龍牡湯。
半夏30g，茯苓30g，厚樸20g，蘇梗15g，生姜25g，柴胡25g，黃芩15g，桂枝15g，黨參30g，生龍、牡各30g，磁石30g，大黃8g，大棗10枚。
3劑，水煎服，每日1劑。
8月28日二診：上藥服完，咽部異物感減輕，睡眠好，惡夢減少，心情有愉悅感，膽小易驚感減輕，夜間已敢獨自外出，患者自訴病已好轉十之七八。囑上方再服3劑以鞏固療效，服完即可停藥。后經隨訪，愈后未發。
按：本案表現有兩組癥狀：一組為膽小易驚、敏感，咽部異物感的痰氣郁結證；一組為口苦、心煩，兩脅不適，夜多惡夢的少陽樞機不利兼痰熱內擾證。故方選半夏厚樸湯開郁化痰散結以治痰氣郁結的咽部異物感及膽小易驚證；合柴胡加龍牡湯和解少陽，清熱化痰，重鎮安神以治療口苦心煩，兩脅不適、夜多惡夢證。黃煌教授認為：半夏厚樸湯主治癥有兩大特點，一是病位多在咽喉，二是病性多為自我感覺的異常，指出：“半夏厚樸湯證多是以精神不舒為主”。并提示“半夏茯苓是很好精神鎮靜劑”。柴胡加龍牡湯見于《傷寒論》第107條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側”。《皇漢醫學》說“本方證以胸滿煩驚為主，其余皆是客癥”。煩、驚、譫語更可引申至癲、狂、癇諸精神病癥狀。筆者常以本方治療抑郁癥、精神分裂癥、癔病、神經官能癥等而表現有煩驚譫語兼少陽樞機不利者。
筆者認為，仲景學說來源并傳承于《湯液經》，屬于醫方派。《內經》屬于醫經派，他們不屬一個體系，二者沒有傳承關系，不能相提并論。學習、研究經方，要從仲景原著原文中前后對照參考分析，才能掌握、理解仲景的原意。不要用《黃帝內經》的經文去解釋（《傷寒》《金匱》），否則便會越解越亂，越解越偏離仲景原意。研究《傷寒論》、《金匱要略》，本人贊成王幸福老師的說法，即“用仲景的立場、觀點、方法……而不是用我們現代人的立場、觀點、方法去研究或臆想。最好的方法就是把《傷寒論》（或《金匱要略》）還原到當時的歷史背景下，從原著中的條文方子里進行邏輯思維和排列，從而得出正確結論。如從類方的比較、方后藥物的加減來體會用藥之法、藥物含義。
廣州市名老中醫，當代經方大家黃仕沛先生對仲景用藥規律頗有研究，據黃老的總結，本人體會，仲景組方用藥有以下特點：1、組方原則以臨床為依據：以麻黃湯為例，麻黃湯主治“太陽病，頭痛，發熱，身痛，腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘”。用麻黃發散風寒治惡寒發熱身痛，杏仁宣肺降逆治咳喘，桂枝降逆定悸，一助麻黃發汗解表，一為監制麻黃發汗而誘發心悸，甘草清熱解毒，調和諸藥，防麻桂辛熱等。2、傳承于《湯液經》：讀《湯液經》與仲景著作對照觀察可知，《湯液經》的小陽旦湯即桂枝湯，大陽旦湯即黃芪建中湯，小陰旦湯即黃芩湯加生姜，大陰旦湯即小柴胡湯等。再以方劑主治為例進行比較：如大陰旦湯主治“凡病頭目眩，咽干，喜干嘔，食不下，心中煩滿，胸脅支痛，往來寒熱者”，而小柴胡湯主治“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，”。可見，仲景是在《湯液經》的基礎上，從臨床實踐出發，把小柴胡湯的適應證、宜忌、臨證加減等進行系統總結，使之理法方藥俱全，更能切合臨床實用。3、選藥來自《神農本草經》：《傷寒論》《金匱要略》兩書共用藥物156味，其中《傷寒論》僅用藥93味，而這93味藥中，載于《神農本草經》中的占81味。4、用藥精專：仲景用藥特點是一證一藥，很少一證多藥，重疊使用。用藥重病重證，有是癥用是藥，咳則五味子、干姜、細辛；腹痛白芍，寒痛附子；急則大黃，緩則甘草。5、急、重用簡：仲景于急癥、重癥的治療，用藥精專，藥重量宏，直達病所，解決主要矛盾。其用于搶救急危重癥的四逆類、承氣類、陷胸、十棗、瓜蔞薤白類、大建中等都是藥味不多，量大力專，單刀直入，直搗病巢。6、寒熱并用：仲景方寒熱并用在其諸多方中都有體現，如治療病機寒熱錯雜的半夏瀉心湯、生姜、甘草瀉心湯、麻黃升麻湯、柴桂干姜湯、黃連湯、烏梅丸等。也有陰盛格陽而起反佐作用的白通加人尿豬膽汁湯等。總之，在仲景著作中寒熱補瀉并用的比比皆是，如人參配柴胡、黃芩、黃連、知母、石膏；干姜、附子配大黃、黃連、黃芩；麻黃、桂枝配石膏、知母；柴胡、黃芩配桂枝、干姜等。王幸福老師總結的好：“用藥重病重癥，不重分型功用，是漢方的特點，也是時代的背景”。這一點今人學傷寒不可不知，千萬不能用后人的思想去揣測古人的思路，否則就會在學習《傷寒論》的路上，南轅北轍，越學離張仲景越遠。
本人認為：應用經方最實在、最捷徑的方法是“方證對應”，即有是證，用是方，藥隨證變。單一病證、單一病機（如太陽中風表虛癥用桂枝湯）用單一方；復合病證、復合病機用復合方（如太陽中風表虛證兼咽部異物感的用桂枝湯合半夏厚樸湯）。只有這樣，才能使經方發揮其最佳之療效。
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