閻艷麗是河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授，碩士研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸隨閻老師學(xué)習(xí)，受益匪淺。現(xiàn)將閻老師臨床擅用經(jīng)方的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 小陷胸湯
1.1 病因病機(jī) 《傷寒論》曰：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”小結(jié)胸病屬熱實(shí)結(jié)胸，較大結(jié)胸病病勢(shì)輕、范圍小。“正在心下"明確病位正在心下胃脘部，即心下滿悶，按之則痛，不按不痛。為痰熱互結(jié)心下，阻礙氣機(jī)所致。脈浮為陽(yáng)盛，滑為有痰，浮滑并見(jiàn)為痰實(shí)氣壅，熱結(jié)較淺。可見(jiàn)，小陷胸湯主治病證的病機(jī)為痰熱互結(jié)心下，氣機(jī)阻滯。
1.2 主治病證 主證：心下滿悶，按之則痛，舌苔黃膩，脈浮滑；副證：嘔惡。
1.3 功用及加減 方中黃連苦寒清熱，開(kāi)泄熱結(jié)；半夏辛溫化痰而散結(jié)滯；瓜蔞甘寒涼潤(rùn)，降氣滌痰，開(kāi)胸散結(jié)。諸藥合用，辛開(kāi)苦降，清逐痰熱，寒溫并用，陰陽(yáng)并調(diào)，共奏清熱滌痰、開(kāi)結(jié)之功。閻老師體會(huì)陰陽(yáng)并調(diào)，寓意深刻，即辛開(kāi)在于增強(qiáng)陽(yáng)熱的溫動(dòng)性，達(dá)到相對(duì)減弱陰（痰）的凝聚性的目的；苦降在于降低陽(yáng)熱的溫動(dòng)性，清邪熱又監(jiān)制半夏，防其辛開(kāi)太過(guò)反助陽(yáng)熱之弊。
閻老師謹(jǐn)守病機(jī)，異病同治，將小陷胸湯廣泛應(yīng)用于消化、呼吸及心血管系統(tǒng)疾病，但均不偏離“痰熱內(nèi)阻、氣郁不通"證。具體用法：急、慢性胃炎如見(jiàn)嘈雜泛酸、大便秘結(jié)，可合梔子豉湯，并加枳實(shí)、神曲、香附、海浮石；慢性淺表性胃炎加沙參、石菖蒲、五靈脂；膽囊炎急性發(fā)作合大柴胡湯；膽道蛔蟲(chóng)癥合烏梅丸；肋間神經(jīng)痛合四逆散；急性支氣管炎合三拗湯，并加前胡、蘇子、冬瓜子、浙貝母；胸膜粘連加香附、薏苡仁、桔梗、枳殼；病毒性心肌炎加丹參、石菖蒲、郁金、生龍骨、生牡蠣；支氣管擴(kuò)張，痰中帶血加桔梗、南沙參、北沙參、白及、阿膠、百合、仙鶴草、炙百部、甘草；慢性支氣管炎，胸悶憋氣加葶藶大棗瀉肺湯，并加炙紫菀。
此外，若見(jiàn)肝風(fēng)挾痰，上擾清竅之眩暈，閻老師常加鉤藤、菊花、代赭石、郁金、茯苓、竹茹等。
例1 周某，女，62歲。2004-04-12初診。近3年來(lái)食欲欠佳，胃脘脹滿，按之疼痛，體質(zhì)量漸減。近1年來(lái)經(jīng)常出現(xiàn)心悸、胸悶，后經(jīng)某醫(yī)院診斷為慢性淺表性胃炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。經(jīng)用西藥療效不佳而求治于中醫(yī)。刻診：形體虛羸，面色無(wú)華，心悸，氣短，胃脘隱痛，痞塞，納差，勉強(qiáng)少量進(jìn)食，大便2～3日一行，睡眠欠佳，時(shí)有心煩，舌瘦薄紅有裂紋，苔黃，脈滑。辨證為痰熱互結(jié)心下，氣機(jī)阻滯，脾氣虛衰，心陰虧虛，心失所養(yǎng)。治宜清熱滌痰，滋脾化源，兼顧益心氣、養(yǎng)心陰。予小陷胸湯加味。藥物組成：黃連3 g，法半夏3 g，瓜蔞10 g，太子參15 g，山藥15 g，麥門(mén)冬10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，丹參15 g，五味子10 g，砂仁3 g，酸棗仁15 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎分2次服。服用1個(gè)月，諸癥悉減，胃納增多，體質(zhì)量增加，精神振作，睡眠轉(zhuǎn)佳，已能操持家務(wù)。隨訪3年未復(fù)發(fā)。
2 真武湯
2.1 病因病機(jī) 《傷寒論》曰：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”前者為陽(yáng)虛外感，誤投發(fā)汗重劑致汗多，損傷心腎之陽(yáng)，腎陽(yáng)衰微，膀胱氣化不行，水邪泛溢，內(nèi)外侵灌；后者為邪入已深，寒邪內(nèi)傷腎陽(yáng)，陽(yáng)虛不能制水，水邪泛濫為患。二者可謂殊途同歸，其病機(jī)皆為腎陽(yáng)虛衰，水氣不化，浸漬內(nèi)外。腎陽(yáng)虛不能化氣行水，水氣內(nèi)停故小便不利；水氣凌心故心下悸；水氣上泛，清竅不利故頭眩；陽(yáng)虛寒凝故腹痛；脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)盛，運(yùn)化失常故自下利；水寒浸漬肌表則四肢沉重疼痛；陽(yáng)虛不能溫煦筋肉，加之水氣浸漬故身動(dòng)，振振欲擗地。
2.2 主治病證 閻老師認(rèn)為，水氣動(dòng)而不居可影響身體各個(gè)部位，故真武湯主治的病證頗為廣泛，如咳、小便利、下利甚、嘔、發(fā)熱等。主證：但欲寐，心下悸，頭眩，腹痛，自利，小便不利，四肢沉重疼痛，水腫，口不渴，苔白滑，脈沉或微細(xì)；副證：身動(dòng)，振振欲擗地，或微熱，或咳嗽，或嘔吐，或小便不利，苔灰黑而滑潤(rùn)，脈浮大無(wú)根。西醫(yī)適應(yīng)病：循環(huán)系統(tǒng)疾病常用于慢性充血性心力衰竭；泌尿系統(tǒng)疾病常用于急性腎小球腎炎高度水腫、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征；呼吸系統(tǒng)疾病常用于慢性支氣管炎、肺氣腫；消化系統(tǒng)疾病常用于消化性潰瘍、慢性腸炎。其他諸如血栓閉塞性脈管炎、坐骨神經(jīng)痛、婦科炎癥、帕金森病、卵巢囊腫、尿崩癥等，也常使用本方。
2.3 功用及加減 方中熟附子、生姜溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)而散水（于生水之中有散水之意）；茯苓、白術(shù)培土健脾以利水（于制水之中有利水之意）；白芍藥和血滋陰，配熟附子養(yǎng)經(jīng)脈，止動(dòng)并可利水。諸藥合用，共奏溫腎陽(yáng)、散水氣之功。諸藥相伍，可謂有溫有行，陰陽(yáng)并調(diào)，以壯陽(yáng)為主，導(dǎo)水為輔。俾日照當(dāng)空，而陰霾自散。閻老師認(rèn)為，熟附子用量應(yīng)按陽(yáng)虛程度酌加，輕則9 g，重則15～20 g，特別是對(duì)一些久病陽(yáng)虛患者見(jiàn)舌淡、四肢厥冷兼畏寒、便溏，可適當(dāng)加大劑量。閻老師常靈活加減治療多種病證：加木香、砂仁治療陽(yáng)虛脾寒氣滯，脘腹納呆；加黨參、炙甘草治療脾腎陽(yáng)虛腹痛，下利；加黃芪治療陽(yáng)氣虛衰自汗，短氣；加杜仲治療陽(yáng)虛濕痹，腰膝酸痛；加山茱萸治療陽(yáng)虛不固，遺尿滑精；加羌活治療陽(yáng)虛感寒，項(xiàng)背疼痛；加桃仁、紅花治療陽(yáng)虛寒凝，血瘀經(jīng)閉。此外，閻老師治療充血性心力衰竭辨證屬氣陰兩虛加麥門(mén)冬、五味子、太子參；水腫明顯加車(chē)前子、澤瀉；出現(xiàn)紫紺，舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)加丹參、紅花、桃仁。治療慢性腎小球腎炎尿蛋白反復(fù)出現(xiàn)加大白芍藥用量，另加黃芪、黨參。
例2 李某，男，45歲。2004-02-26初診。風(fēng)濕性心臟病史10余年。時(shí)感心悸，胸悶，氣急，下肢水腫，反復(fù)纏綿，近1年來(lái)病情加重，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗感染等西藥治療，療效不佳。刻診：胸悶，心悸，活動(dòng)后尤甚，下肢指凹性水腫，按之沒(méi)指，小便量少，四肢沉重，喘息頻作，不能平臥，畏寒，大便時(shí)溏，舌黯，苔水滑薄白，脈沉細(xì)。證屬腎陽(yáng)虛衰，水氣內(nèi)停。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水。予真武湯加減。藥物組成：熟附子9 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，白芍藥12 g，麥門(mén)冬15 g，五味子10 g，黨參15 g，澤瀉15 g，黃芪15 g，炙甘草6 g，丹參15 g。每日1劑，水煎分2次服。服藥2周病情改善，喘漸平息，胸悶、心悸明顯好轉(zhuǎn)，尿量增多，下肢水腫消失，大便成形，精神振作。病情基本得到控制。
3 桂枝芍藥知母湯
3.1 病因病機(jī) 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“諸肢節(jié)疼痛，身體羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”諸肢節(jié)疼痛系風(fēng)濕流注關(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻；身體羸，說(shuō)明病久不解，正氣日衰，邪氣日盛，久病正虛邪實(shí)；身體瘦弱，關(guān)節(jié)腫大，腳腫如脫為濕邪下注，邪無(wú)出路，經(jīng)脈不通；頭眩短氣為濕阻中焦，清陽(yáng)不升；溫溫欲吐為風(fēng)濕久郁化熱，濕熱阻礙中焦。總的病機(jī)為風(fēng)、寒、濕邪雜至，風(fēng)濕偏盛，久郁化熱傷陰，經(jīng)脈痹阻。
3.2 主治病證 主證：周身關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫大，身體瘦弱，疼痛劇烈，肢節(jié)屈伸不利，腳腫如脫，脈沉，舌象無(wú)寒熱之偏；副證：頭暈，目眩，短氣，溫溫欲吐，或發(fā)熱，或低熱，或無(wú)熱，或游走性關(guān)節(jié)疼痛。本證在于風(fēng)濕痹阻，化熱未甚。閻老師將桂枝芍藥知母湯用于急、慢性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、強(qiáng)直性脊柱炎、肌纖維織炎。
3.3 功用及加減 方中桂枝、麻黃祛風(fēng)散寒；白術(shù)、防風(fēng)祛風(fēng)除濕宣痹；制附子溫經(jīng)散寒鎮(zhèn)痛；白芍藥、知母清熱養(yǎng)陰；生姜和中降逆止嘔；甘草和中解痛。全方表里兼顧，風(fēng)濕俱去，溫散不傷陰，養(yǎng)陰不礙陽(yáng)，共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱之功。《金匱玉函經(jīng)衍義》精辟注解為“桂枝治風(fēng)，麻黃治寒，白術(shù)治濕，知母、芍藥、甘草治熱，防風(fēng)佐桂枝，附子佐麻黃、白術(shù)”，即桂枝、麻黃溫散寒濕于表；白術(shù)、防風(fēng)、制附子助陽(yáng)除濕于里；白芍藥、知母和陰行痹于里，為寒熱兼顧之方。閻老師強(qiáng)調(diào)具體應(yīng)用時(shí)，制附子用量應(yīng)較一般方劑大。這與張仲景祛寒濕重用制附子的規(guī)律是一致的，諸如附子湯、桂枝附子湯、甘草附子湯。具體用量需視患者情況而定，一般用9～15 g。為服用安全，制附子一定要先煮30 min為妥。關(guān)節(jié)掣痛，得熱則減，重用制附子、麻黃；身體滯重，關(guān)節(jié)沉著腫脹，遇陰天加劇，倍用白術(shù)；疼痛部灼熱時(shí)輕時(shí)重，濕已化熱，重用白芍藥、知母。
閻老師治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常隨癥狀進(jìn)行加減，如發(fā)熱加生石膏；低熱加秦艽、黃柏、忍冬藤；關(guān)節(jié)腫大加鹿銜草、白芷、雞血藤；體肥而關(guān)節(jié)腫痛甚宜從痰論治，加白芥子、防己、制天南星；濕勝加萆、澤瀉、防己；游走性疼痛從風(fēng)論治，加全蝎、蜈蚣；劇痛從寒論治，加川烏頭、細(xì)辛；久痛從瘀論治，加三七、地鱉蟲(chóng)、乳香、沒(méi)藥；氣虛加生黃芪。服用桂枝芍藥知母湯近治愈期再加黃芪，即黃芪桂枝五物湯與桂枝芍藥知母湯的合方，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，以鞏固療效。桂枝芍藥知母湯偏于溫燥，以祛邪為主，若病已久，經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，而氣血不足、肝腎兩虧者，可適當(dāng)加用滋養(yǎng)肝腎、活血通絡(luò)之藥。
例3 李某，男，50歲。2003-11-04初診。腰痛遇陰雨天加重，腰部屈伸不利6個(gè)月，活動(dòng)受限，經(jīng)某醫(yī)院診斷為肌纖維織炎，西藥、針灸治療無(wú)效，繼服中藥（常規(guī)祛風(fēng)濕藥）收效甚微，病情發(fā)展。刻診：腰已彎至90°，不能直立，腰背酸痛，舌苔白膩，脈沉而滑。診斷為腰痛。為寒濕阻滯，經(jīng)脈痹阻所致。治宜祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱。予桂枝芍藥知母湯加減。藥物組成：桂枝12 g，白芍藥30 g，知母15 g，制附子（先煎）8 g，麻黃10 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)15 g，甘草15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷10 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g。每日1劑，水煎服。服用2個(gè)月余，腰痛癥狀消失，活動(dòng)受限消失。
