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第五節(jié) 培土制水法 (概述] 培土制水法，即實脾制水法。脾主運化水濕，脾虛失運，聚濕為水，則為腫為脹，故本法即為脾虛不能制水的水腫而沒。此類病證，臨床常表現(xiàn)脾虛和水腫兩個方面，因而在治療時若只培土，不利水，則已停之水不能去，然只利水，而不培土，則水雖暫去，而又會復(fù)生。惟有以培土制水兩個方面有機結(jié)合的方法，才能恰中病機，與證合拍。故本法常選用溫陽補脾的干姜，黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓和利水消腫的防己，大腹皮，以及通陽化氣的桂枝等組成方劑，以治土不制水，水濕泛濫所致諸證。誠如《丹溪心法)云：。水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參苓補脾，使脾氣得實，則自能轉(zhuǎn)輸升降，運動其樞機，則水自行。。 [常用方劑] 1．實脾飲(見溫陽化濕法) 2．防己茯苓湯(《金匱要略》) 本方由防己，桂枝各9克，黃芪12克，茯苓18克，甘草3克組成。功能健脾益氣，通陽利水。主治皮水，四肢浮腫，按之沒指，小便不利，腹脹如鼓等證。 本方是為脾陽虛弱，不能化氣行水而設(shè)。故方以黃芪益氣健脾，桂枝通陽化氣，茯苓、防己利水消腫，甘草和中補脾。諸藥合用，共奏健脾益氣，通陽利水之功。 [主治病證] 1．脾虛水腫(慢性腎炎) 慢性腎炎以水腫，食少納差，神疲乏力，四肢欠溫。蛋白尿，或并見高血壓，貧血等癥為主要表現(xiàn)。臨證一般按下法治療：先宜淡滲利水，通陽化氣，方如五苓五皮飲為基礎(chǔ)，加杏仁等開提肺氣，通調(diào)水道，若重度水腫，兼有胃腸道癥狀者，又宜補土制水，實脾飲合香砂胃苓湯化裁，經(jīng)上述治療后，小便增多，水腫消退，食納轉(zhuǎn)佳，則以培土制水為主要方法，方選防己茯苓湯，’若脾陽虛衰，仍以實脾飲為主方，加黃芪、黨參、益母草，且量宜重。調(diào)理善后，以杜其復(fù)發(fā)，則常用參苓白術(shù)散加減。 2．正水 正水是中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》中的一種病名，以水腫兼呼吸喘促，倚息不得臥，或心悸，頭汗出為其特征。常伴納差、腹脹，乏力，腰痛、腰以下冷感，舌淡而胖，苔白膩或白滑，脈浮虛無力。病機要點在于脾陽虛衰，土不制水，寒水泛溢，凌心射肺，累及于腎所致。治當(dāng)培土制水，利水平喘為法。 3。脾水 “脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。。(《金匱要略》)蓋大腹屬脾主運化水濕，行氣于四肢。脾陽失運，土不制水，脾水作矣。治宜培土制水。方如實脾飲化裁。藥用干姜、附片、白術(shù)、厚樸、草果、茯苓溫運脾陽，檳榔、木瓜，木香理氣行水，則水腫自消。腹水重，小便少，加桂枝或肉桂、豬苓，澤瀉通陽化氣利水，若氣短便溏，乃中氣大虛，加黨參、黃芪以益氣，兼咳喘不思飲食，乃脾陽困憊，水氣上泛，加砂仁、陳皮、紫蘇運脾利氣，兼有瘀血，加澤蘭、赤芍、丹參祛瘀利水。 4．脾虛子腫 脾虛子腫乃因脾胃素虛，因妊虛甚，或妊娠早期，飲食不節(jié)。嘔吐泄瀉，損傷脾胃，或恣食生冷，損及脾陽，脾虛不能運化水濕，復(fù)因胎體阻遏氣機升降，水濕停聚，浸漬四肢肌肉，引發(fā)為腫。其證妊娠數(shù)月，面目虛浮，四肢浮腫，漸遍及全身悉腫，按之凹陷不起，氣短乏力，四肢不溫，納差便溏，舌淡苔白，脈緩滑無力。治宜培土制水。全生白術(shù)散加味。若下部腫甚，合補中益氣湯加茯苓，若因嘔吐泄瀉所致者，合六君子湯化裁。 [臨證心得] 培土制水法，是治療脾虛不制水，致使水液泛濫成為水腫的常用方法。蓋水腫一證，一般認為與肺、脾、腎三臟相關(guān)．起病往往先累及肺。繼而傳脾及腎，多是宗“肺為水上之源”為理論基礎(chǔ)的，具有一定的臨床意義。但究臨床而言，亦有不是從肺傳來，而屬脾或腎本身自病所致者。脾病者，多由脾陽不足，氣化失職，以致“濕”不化津，反化為水，水漬肌膚，腫病乃成。腎病者，多因寒濕之邪外襲，或本身腎陽不足，以致氣不化水，水不化氣，潴留成腫。由于脾腎兩臟的相互關(guān)系，無論由脾病引起水腫，或腎病引起水腫，都可以互相影響。如脾陽不足，土不制水，可導(dǎo)致腎水泛濫，腎水泛濫，則又每因其陰邪太甚，反門牌土，在病機上造成惡性循環(huán)。此時的治療，當(dāng)以培土制水為主，佐以補腎，方如嚴氏實脾飲。本方原為陽虛水腫而設(shè)，用干姜、附子溫運脾陽，暖腎補土，扶陽抑陰，茯苓、白術(shù)，木瓜補土利水，厚樸、木香、大腹皮、草果下氣導(dǎo)滯，化濕利水，甘草、生姜，大棗補脾和中，調(diào)和諸藥，益脾制水。全方以溫陽健脾．土實則水治，故方名實脾飲。誠如朱丹溪云：。脾氣得復(fù)，則自健運，自能升降，運動其樞機，則水自停。。確是有得之言。 值得一提的是，中醫(yī)治腫，強調(diào)忌鹽，此論由來已久。唐代孫思邈在《千金要方．水腫》中用赤小豆、桑白皮、鯉魚，白術(shù)方治水腫，明確提出“魚勿用鹽”，“始終一切斷鹽”，“慎鹽醬五辛”。元代《醫(yī)世得效方》亦指出：‘凡水腫惟無鹽，雖毫米許不得入口，若無以為味，即水病去后，宜作酢少許，調(diào)和飲食，……果欲去病，切須忌鹽。”自此，歷代醫(yī)家，對水腫的治療都相當(dāng)重視忌鹽。筆者認為，水腫病，或水腫消退后在短期內(nèi)能否進鹽，要從食鹽與水腫的關(guān)系來認識。 食鹽味咸，主入腎經(jīng)，其主要成分乃含氯化鈉。氯化鈉若在體內(nèi)滯留，可影響水液排泄。臨床觀察到一些腎炎患者，不注意忌鹽，輕度水腫可變?yōu)橹囟人[，將愈水腫而再次復(fù)發(fā)，說明鹽與水腫的關(guān)系甚為密切。其理在于攝鈉太多，導(dǎo)致機體內(nèi)分泌紊亂，使組織內(nèi)鈉、水潴留所致。故對于水腫患者，在治療期間，忌鹽極為重要。前人有水腫愈后忌鹽一百天之說，然筆者認為，不可一概而論，應(yīng)靈活掌握。尤其是對于一些慢性、易復(fù)發(fā)的水腫疾患，可采用低鹽飲食，候臟腑功能恢復(fù)則可進正常飲食。