第十七節 溫陽化濕法 [概述] 脾主運化水濕，脾陽不足，運化失職，則水濕內停，輕則濕阻中焦，為飲為痰，重則水氣泛濫，為腫為脹，濕流關節，為痹為痛，可見陽虛停濕，諸病生焉。陽虛宜溫，水濕宜化，陽虛必兼氣弱，濕停易滯氣機。故本法常選用溫陽益氣的干姜、附子、黨參、黃芪，化濕行氣的茯苓，白術，厚樸、檳榔等組成方劑，以治脾陽不足，土不制水，水濕內停之諸證。如陽虛水腫，濕阻痛證，陽虛癃閉，泄瀉帶下等，皆可用本法治療。 ， [常用方劑] ， 1．實脾飲((濟生方}) 本方由于姜、木瓜、草果、炙甘草、附片各3克，厚樸、木香、大棗各6克，檳榔、茯苓，生姜、白術各9克組成。功能溫陽健脾，化濕利水。主治陽虛水腫，腰以下腫甚，身重食少，手足不溫，口中不渴，胸腹脹滿，小便短少，大便或溏，舌淡苔膩滑，脈沉或細之證。 陽虛水腫，當溫陽健脾，行氣化濕，利水消腫。故方用干姜，附子、草果溫補脾陽，扶陽以抑陰，配以茯苓、白術，木瓜健脾和中，滲利水濕，厚樸，術香行氣導滯卜化濕利水，生姜、大棗、甘草益脾補中，調和諸藥。諸藥合用，溫陽健脾，化濕利水，土實則水制，故名實脾飲。 2．附子湯((傷寒論》) 本方由附子，茯苓，黨參、焦白術各9克，白芍6克組成。功能溫陽化濕，溫經助陽．主治陽虛寒濕內侵，身體骨節疼痛，惡寒肢冷，舌苔膩，脈沉微之證。故方中附子溫陽，以散中外之寒，配以茯苓、白術，健脾燥濕，利水消中，黨參補脾益氣，培土以制水，白芍平肝抑木，水平土安，安則水制．制則生化，故陽虛寒邪內侵之證可除。． ．[主治病證]’ 1．陽虛水腫(慢性腎炎) 水之為病，主要與肺，脾，腎三臟相關：脾陽不足，土不制水，水邪泛濫，則全身浮腫，腰以下甚，按之如泥，凹陷不起，脘腹脹滿，納減便溏，面色不華，神疲肢涼，舌淡苔白，小便短少，脈沉而緩或弦或緊。治宜溫陽化濕，利水消腫。方如實脾飲。若水濕偏甚，加桂枝、豬苓、澤瀉，此乃合五苓散之意。若便溏去檳榔，氣虛則加人參、黃芪。 2．陽虛泄瀉 泄瀉一證，有氣虛，寒濕、水飲，暑濕、停食、陽虛等所致。陽虛者，有因于腎，有因于脾。因于脾者，乃中陽不足，濕聚中焦，下注大腸，泄瀉發生。其特點多完谷不化，腸鳴飧泄。所以《素問．臟氣法時論}云； “脾病者，虛則腹滿腸鳴，飧泄，食不化?！敝我藴仃柣瘽瘢∑⒅篂a。藥如干姜，附片、草果、肉豆蔻、赤石脂，芡實、黃芪、炒白芍、淮山藥、茯苓，元胡、黨參、炙甘草等。 。 3．陽虛腰痛 腰為腎之府，腰痛多責之于腎，此理之常。然中陽不振，寒濕凝滯經脈，陽氣不能暢達于外，氣血不能正常運行，亦可發生腰痛，此理之變也。觀《傷寒論》用附子湯之人參補益脾氣，茯苓、白術健脾利濕，附子溫運脾陽，溫經通絡，合而主治體痛、骨節痛亦此之謂也。 本病的臨床表現以腰部冷痛重著，遇寒痛勢加劇，轉側不利，雖靜臥痛不減。伴疲乏無力，畏寒，舌質多淡或淡紅，苔白滑，脈沉?？膳c附子湯加味，酌加秦艽、炒川斷、桑寄生，牛膝、補骨脂等溫經通絡之品。 4。陽虛眩暈 眩者，眼花；暈者，頭暈。眩暈責之肝木為多．經曰： “諸風掉眩，皆屬于肝?！睋R床所見，實獨非肝也。脾陽不足，水濕為患，清陽不升，亦可導致眩暈發生。治宜溫陽化濕。半夏白術天麻湯加干姜、附片之類。曾治一男性成人，外貌虛肥，頭暈而眩，畏寒肢冷。脘腹脹滿，腸鳴漉漉，腹瀉便溏，食納差，耳常鳴，舌質淡，苔白滑，脈沉弦。此中陽不振，倉廩不藏，運化失職，濕邪內患，清陽不升，腦失所養之眩暈。治以溫陽化濕。處方． 蒼術，制附片各9克(先煎)，半夏、厚樸花、干姜各6克，炒黨參、焦白術各12克，牛膝，茯苓各30克，澤瀉24克，天麻9克(另燉)。連進5劑，便溏止，頭暈減，苔漸化，肢冷除。方去蒼術，附片減量為6克，繼進5劑，諸證悉平。 5．經期唾涎癥 經期唾涎癥，是指婦女月經期間口涎特多，經后消失之證。多由脾虛生濕所致。《醫宗金鑒，云?！皣I飲痰水，乃虛也．。虛者脾陽虛也，脾陽虛弱，濕聚成涎，脾開竅于口，涎從口出，唾涎乃成。治宜溫陽化濕，助脾健運。筆者曾用炮姜、郁金各9克，蒼術，焦白術，炒白芍各12克，茯苓15克，山藥18克，益智仁，半夏，炙甘草各6克治療一患者。該患者每次月經來潮，口唾清涎，經后消失，食納無味，神疲乏力，形寒畏冷，舌淡苔白，脈沉細弦。按上法服5劑而愈。 6．陽虛帶下 陽虛帶下，責之脾士，脾陽損傷，清氣不升，濕氣下流，脾精不守，不能化精微為營血，反變成白滑之物由陰門直下，欲自禁而不可得也。治宜溫陽化濕，升清止帶。傅青主完帶湯加減。 [臨證心得] 溫陽化濕法，是治療脾陽不足，水濕內盛所致諸證的常用治法。蓋濕者水也，水濕同類，水乃脾制，脾陽不足，土不制水，內泛外溢，則水腫作崇，泄瀉發生，濕流經絡，傷及陽氣，經脈閉阻，則關節疼痛，痹證乃作，水濕下流，阻礙氣化，則見癃閉。如此等等，皆陽虛濕盛所致。故治療大法，當以溫陽化濕，助脾健運，脾陽得復，水濕自去，其病乃愈。 臨床上本類證型有陽虛和水濕兩個方面的見證。治療時若只溫脾陽，而不化濕利水，則已停之水濕難去，若只治水濕，不實脾利水，則水濕雖暫去，而又會復生。因此，采用溫陽化濕法，標本同治，于證始愜，則大有利于疾病皰恢復。 筆者體會，溫陽化濕法，適用于濕從寒化，陽不化水之證。本法所選實脾飲雖能崇土制水，但利水作用尚感不足，若用于治療全身性水腫，又當依據病情而靈活加減。大抵虛證多加黨參、黃芪，重用白術;實證可加防己，椒目、車前子，或加甘遞末工一3克沖服。陽虛甚加肉桂，或桂枝，腫甚加澤瀉、豬苓。尤其是白芍一味，對陽虛水腫加之甚妙。[本經》云；芍藥，利小便也。蓋白芍辛而苦平，行足太陰經，制肝補脾，陡健脾經。脾主中州，脾虛水泛，脾實則水退。嘗觀仲景真武湯用白芍治腎陽虛水腫，亦即此之意． 臨床用實脾飲治慢性腎炎水腫證，消腫較易，對腎實質的病變恢復則較難，常常是腫消后，而蛋白尿久久不能消退，則是臨床面臨的新課題。筆者體會，在腎病水腫消退后，尿中蛋白仍存在者，用大劑黃芪、益母草加入四君子湯中可取良效，若屬腎虛者，則又宜金櫻子，芡實、枸杞，益智仁等，若陽虛而挾血瘀者，宜加赤芍、桃仁、紅花、丹參、延胡索、莪術之類?？傊?，對消除尿蛋白，以補脾攝精為要則，再結合中醫證候辨證及西醫病期分型，綜合考慮用藥，較之單純用固澀一法似更合理．
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