膽病證候源流
膽既是六腑之一，又是奇恒之腑，與肝相表里，有關膽的生理功能，《內(nèi)經(jīng)》已有較明確的論述?！鹅`樞?本輸》云：“膽者，中精之腑?！薄端貑?靈蘭秘典論》云：“膽者，中正之官，決斷出焉。”說明膽的生理功能主要是儲存排泄膽汁及主決斷。膽的生理特性有二，一是主決斷，并與人的勇怯相關，是六腑中唯一與神志有關的腑；二是藏精汁，有異于六腑之瀉而不藏，故又屬奇恒之腑。對膽的病證的認識，在歷代醫(yī)家的醫(yī)著中論述不甚多，直接以膽命名的病證僅有膽脹、膽咳、膽癉、膽厥等數(shù)個，多數(shù)與膽相關的病證是以主證為特征，分屬在脅痛、黃疸、嘔吐等病證中。下面就歷代醫(yī)家對膽病證的認識總結如下。
中醫(yī)對膽病證候的認識亦始于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》中記載了“膽脹”、“膽咳”、“膽癉”等病證，以癥狀描述為主，兼論病機及針灸治療?！鹅`樞?脹論》云：“膽脹者，脅下痛脹，口苦，善太息。”《靈樞?經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈，……是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉側。”雖未言病機，但據(jù)癥推測，證候當是肝膽氣郁?！端貑?奇病論》云：“帝曰：有病口苦，取陽陵泉。口苦者病名為何，何以得之?岐伯曰：病名曰膽癉……此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦。”提出了口苦之膽虛氣逆證。《內(nèi)經(jīng)》還論述了膽逆犯胃證，《靈樞?四時氣》云：“善嘔，嘔有苦，長太息，心中澹澹，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口甘，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！贝送?，《靈樞?邪氣臟腑病形》又云：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中??然，數(shù)唾，在足少陽之本末，亦視其脈之陷下者灸之?！币陨蟽啥握撌鲞€包含了膽郁生痰，痰氣擾亂心神，心神不安之證候。
至東漢，張仲景首創(chuàng)辨證施治，將外感病按六經(jīng)辨證，提出了少陽證，《傷寒論》第266條云：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔，不能食，往來寒熱，……與小柴胡湯?！钡?6條云：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，……小柴胡湯主之?！北咀C的病機為外邪客于少陽膽經(jīng)，膽經(jīng)氣機不暢，張仲景創(chuàng)立小柴胡湯，和解少陽，成為后世治療膽經(jīng)病證的基礎方。此外，《傷寒論》還提出少陽與陽明并病，即少陽邪氣未解，又內(nèi)傳陽明，癥見大便干結，嘔不止，心下急，煩躁等，治以大柴胡湯?？傊?，《傷寒論》創(chuàng)立了辨證的方法，同時提出了膽病的第一個證。
至晉隋時期，臟腑辨證的方法開始發(fā)展，有了關于膽病證候的專門論述，《脈經(jīng)》卷三云：“膽實，左手關上脈陽實者，足少陽經(jīng)也。病苦腹中氣滿，飲食不下咽，咽干，頭重痛，灑灑惡寒，脅痛?！薄澳懱?，左手關上脈陽虛者，足少陽經(jīng)也，病苦眩、厥、痿，足指不能搖，?，坐不能起，僵臥，目黃，失精目?目?”《諸病源候論?五臟六腑病諸候?膽病候》云：“膽象木，王于春，……其氣盛為有余，則病腹內(nèi)冒冒不安，身軀習習，是為膽氣之實也，則宜瀉之。膽氣不足，其氣上溢而口苦，善太息，嘔宿汁，心下澹澹，如人將捕之，嗌中介介，數(shù)唾，是為膽氣之虛也，則宜補之?！币陨蟽善饕撌隽四懖〉奶搶嵶C候，是對膽病證候的根本概括。
唐《千金要方?卷十二?膽虛實第二》云：“膽實熱，左手關上脈陽實者，足少陽經(jīng)也，病苦腹中氣滿，飲食不下，咽干頭痛，灑灑惡寒，脅痛，名曰膽實熱也。膽虛寒，左手關上脈陽虛者，足少陽經(jīng)也，病苦眩、厥、痿，足指不能搖，?，不能起，僵臥，目黃，失精目?目?，名曰膽虛寒也?！北酒凇睹}經(jīng)》論述的基礎上，將膽實辨為膽實熱，膽虛辨為膽虛寒，增加了寒熱辨證，并且，《千金方》創(chuàng)立了溫膽湯等數(shù)張方劑，治療膽病神志不安，虛煩不得眠，溫膽湯成為后世治療膽郁痰擾，虛煩不眠的經(jīng)典方。
宋代，提出了心膽兩虛之證，《嚴氏濟生方》云：“……或因事有所大驚，或聞虛響，或見異相，登高涉險，驚忤心神，氣與痰涎，遂使驚悸，驚悸不已，變生諸證。或短氣悸乏，體倦自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安，皆心虛膽怯之候也。治之之法，寧其心壯其膽氣，無不瘥者?！薄短绞セ莘?治心臟風虛驚悸諸方》亦云：“心虛則多驚，膽虛則多恐，此皆氣血不實，臟腑虛傷，風邪所干，入于經(jīng)絡。心既不足，膽氣衰微，故令神思恐怯而多驚悸也。”本證基于心主神志，膽主決斷與勇怯，心膽兩虛為主，或有外邪所干。
金元以后，對膽病證候的認識越來越深入，證型也更加細致、規(guī)范?！兜は姆?脅痛?附錄》有云：“脅下痛，發(fā)寒熱，小柴胡湯。肥白人因氣虛而發(fā)寒熱，脅下痛者，補虛用參芪，退熱用柴胡、黃芩。調(diào)氣止痛用青木香、青皮。瘦人脅下痛，發(fā)寒熱，多怒者，必有瘀血，宜桃仁、當歸、紅花、柴胡、青皮、大黃、梔子、草龍膽。”從方證而言，此處脅痛當屬膽病。朱丹溪在辨虛實的基礎上，具體提出了氣虛及血瘀兩種病機。尤其值得提出的是，朱丹溪將證與體質(zhì)聯(lián)系起來，指出“肥白人”多是氣虛證的體質(zhì)基礎，而“瘦人”則易患血瘀證。
《癥因脈治?內(nèi)傷腹脹?六腑腹脹》明確提出了膽脹病的主要病理是肝膽氣郁，書中云：“肝膽主木，最喜條達，不得疏通，膽脹乃成?！逼渲委熡貌窈甯物嫞痉浆F(xiàn)在仍是臨床常用的疏肝理氣方?！栋Y因脈治?膽火不得臥》又提出膽火擾心之證，云：“膽火不得臥之證，膈寒不利，脅肋脹滿，膽火乘脾也。心煩躁亂，恍惚不寧，膽涎沃心也，甚則目黃目赤，夜不能寐，此膽火不得臥之證也?！?br>
皇甫中在《明醫(yī)指掌》中云：“濕熱盛而兩脅痛”，雖是言濕熱內(nèi)盛導致脅痛，但據(jù)脅肋為肝膽之分野，則本病當屬肝膽濕熱?！杜R證指南醫(yī)案?疸》篇中云：“陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄……?！毖詽駸崽N結在膽，膽液外溢，發(fā)為黃疸。臨床中肝膽濕熱之證是脅痛、黃疸等病的常見證型。
《張氏醫(yī)通?郁》云：“上焦，陽也，衛(wèi)氣所治，貴通利而惡閉邪，郁則津液不行而積為痰涎。膽為咽之使，膽主決斷，氣屬相火，遇七情至而不快，則火郁而不發(fā)，火郁則焰不達，焰不達則氣如焰，與痰涎聚結胸中，故若炙臠。”論述了膽氣郁結，化火生痰，結于胸中之郁證。
總結以上歷代醫(yī)家的認識，可以看出，膽病證候理論的發(fā)展是以《內(nèi)經(jīng)》理論為指導，以臨床實踐為基礎的，從簡單的虛實辨證，逐步完善，形成今天的理論。目前臨床膽病的常見證型如氣郁證、濕熱證、火熱證、瘀血證、膽胃不和證、膽郁痰擾證、氣虛證及邪客少陽證等在古典醫(yī)著中都有論述。當然，由于自然環(huán)境、社會環(huán)境、生活條件的不斷變化，疾病也在發(fā)展變化，對疾病的認識必然隨之改變。
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