(2013-01-04 00:04:48)轉載▼
標簽： 雜談 分類： 手寫美圖中醫
最近，聽說了一件事，還是覺得很為那個患者嘆息——哎，時間太遲。很容易就好的一個問題，為什么就沒有在適當時候遇上好的醫緣？總遇上騙錢為目的的偽中醫，甚至遇上一輩子只會為人開消炎鎮痛藥的黃皮白心人，哪能好啊？一拖下來，就——不是不能好，調理時間要延長羅。
(上圖：善良的醫生同志啊，你看左圖的人沒說痛吧？養家糊口的錢有著落啦。你的病人為什么痛？被人克扣人工了吧？反正就是生氣的感覺。病人沒學過醫，只能這么跟你表述自己的心情了。你只問怎么可能，他的上司可能直接罵——燒壞腦子啦？跟你要客氣嗎？！呵呵。)
所以，總是催著自己，快，快寫下來，盡可能快的把有用的東西全部統統一齊跟大家一起研習。我0.5分，大家可以超過我啊。于是，又在疲憊中打起精神來。
這回說到問診了。
都問些什么內容呢？用最簡化的字去概括吧。
一、問寒熱
寒熱有幾種。
1、惡寒發熱：就是病人自覺寒冷，同時伴有體溫升高，多屬外感風寒，為外邪犯表、正邪相爭的表現，惡寒重、發熱輕，為外感風寒；發熱重、惡寒輕，為外感風熱。表證寒熱的輕重，不僅與病邪性質有關，而且還與感邪輕重、正邪強弱有關；如感邪輕者，惡寒發熱俱輕；感邪重且正不虛者，發熱惡寒俱重；感邪重且正氣虛者，惡寒重而發熱輕。
2、但寒不熱：病人只覺畏寒而不發熱者，稱但寒不熱，多見于里證。如久病畏寒，或肢冷倦臥，脈沉遲無力者，屬里虛寒證，多因陽虛失于溫煦所致。
3、但熱不寒：病人只有發熱而無怕冷的感覺，稱但熱不寒，可見于里證，臨床常見以下幾種情況：
（1）壯熱：病人高熱不退（體溫超過39度以上），不惡寒，反惡熱者，稱壯熱。為邪熱亢盛，熏騰于外的表現。多見于表邪入里化熱或風熱內傳，正盛邪實的里熱證，常兼汗多、煩渴、脈洪大等。
（2）潮熱：指病人定時發熱，或定時熱甚，如潮汐之定時，故名。
陽明潮熱：其特點是熱勢較高，每于日哺熱甚，兼見腹滿、便秘，屬陽明腑實證頭重身困。飲邪熱結于陽明，日哺（申時，即下午3---5點）為陽明經氣當旺之時，故日哺熱甚。
濕溫潮熱：其特點是身熱不揚，午后熱甚，兼見頭重身困，其病多在脾胃，因濕遏熱伏，熱難透達，故身熱不揚；午后屬陰，旺于陰分，故午后熱甚。
陰虛潮熱：其特點是午后或入夜低熱，五心煩熱，有熱自骨內向外透發之感，兼見顴紅、盜汗，屬陰虛證。因午后陽氣漸衰，入夜衛陽內入而蒸于陰，故午后，入夜低熱，甚或有熱自骨內外透之感。
（3）微熱：即低熱。指發熱日期較長，而熱勢僅稍高于正常體溫的輕度發熱（體溫多在37----38度之間），除上述陰虛發熱外，氣虛、溫熱病后期皆可導致低熱。其氣虛發熱多因脾虛，無力升發清陽，以致陽氣郁于肌表而發熱；溫熱病后期多為陰津耗損而發熱。
4、寒熱往來：惡寒與發熱交替發作，稱寒熱往來，屬半表半里證，為邪正紛爭，互為進退的表現。若寒熱交替發作無定時，兼口苦咽干、目眩等，屬少陽病；寒熱交替發作定時，兼頭痛劇烈，口渴汗出者，屬瘧疾。
在此，叮囑一句，同學們啊，認真點學啊。咱們小螻蟻，柴米油鹽醬醋茶，樣樣沒人進貢，只靠一份工資啊。病不起！
跟我喊起來：節約——是美德！學醫——是時候！
讀博的，請只認真研習中醫知識。其他話，純屬搞氣氛。
二、問汗
如果平白無故跑去問一個人：你汗嗎？呵呵，相信對著你，他肯定汗了——這人誰啊？這么問什么意思啊？ 但，如果是醫生這么問病人，很合情合理。因為通過了解一個人有汗無汗、出汗時間及出汗多少、出汗部位等，結合兼證，可以辯病人證的陰陽表里寒熱。所以，問吧，啊。怎么問，下面慢慢說。
（上圖：讓我告訴你。世間，時常人情似紙薄。潦倒時太陽底下也是心寒。得意時開足冷氣的空調房里也可以被人熱情恭維到出汗。自古皆同。）
1、表證之汗：表證的有汗、無汗，可以反映感受外邪的性質和衛陽的盛衰。表證有汗，多屬外感風邪或外感風熱。風性開泄，熱性升散，腠理疏松，因而汗出。素體衛陽不足，衛外不固，稍感外邪也易汗出；表證無汗，多屬外感寒邪，寒性收斂，腠理致密，故無汗出。
2、里證之汗：有自汗、盜汗、大汗、戰汗等不同。
自汗：病人日間常汗出，活動尤甚，伴有氣短、乏力、神疲、畏寒等證，屬陽虛，多因陽虛，為其不能固密肌表，津液外泄而自汗。
（上圖：考試拼命冒汗？讓我看看。天啊，你真是弱質書生。還怕冷。黨參黃芪鹿角膠或杜仲仙靈脾熟地黃類叫你媽媽幫你煮點吃。剛接觸西醫還沒學到0.5分的鄰居的熟人的親戚的同學的朋友的什么的叫你吃鈣片和魚肝油和維生素C、D，還氨基酸丙種球蛋白輪換打點滴？他（她）幫你身體開藥店啊？）
盜汗：病人日間常汗出，醒則汗止，常見潮熱、顴紅等證，屬陰虛；陰虛生內熱，人入睡后衛陽入里，腠理疏松，虛熱迫津外泄，以致汗出；醒后衛陽復出于表，故醒則汗止。
大汗：即汗出最多，病人蒸蒸發熱，汗出不已，兼面赤、口渴、脈洪大者，屬實熱證。是因里熱亢盛，蒸津外泄，故汗出最多。病人大汗淋漓，兼見面白肢冷，脈微欲絕者，屬亡陽證。是因陽氣暴脫于外，津液不固而隨陽氣外泄所致，屬重證、危證。
戰汗：病人先惡寒戰栗，輾轉掙扎，繼則汗出者，稱為戰汗；戰汗是邪正相爭，疾病發展的轉折點。如汗出熱退，脈靜身涼，是邪去正安的好轉現象；若汗出而煩躁不安，脈來疾急，為邪盛正衰的危侯。
（上圖：將軍這樣出汗法，應該是感染風寒后吃了發汗藥的結果。沒事，汗出，及時擦干就行。記住要多喝水哦。）
3、局部之汗，臨床常見有下列幾種：
頭汗：汗出僅見于頭面部位，稱為頭汗。多因上焦邪熱，或中焦濕熱上蒸所致。若頭汗見于大病之后，或老年人氣喘而頭汗出，多為多為虛證。重病后期，突然額汗大出，漸漸四肢厥冷，脈微欲絕者，是久病精氣衰竭，陰陽離決，虛陽上越，津隨陽泄的表現。
（上圖：小屁孩，大冬天，頭上滿是汗，怎么了？阿姨看看。哦，心火胃火很盛嘛。難怪還想吃冰激凌。不要這樣吃，腸胃刺激很厲害的，很容易弄成腸胃感冒，拉肚子。叫爸爸媽媽弄點苦瓜之類的吃吃就行。）
半身汗：病人身體僅一側有汗，或見于左側，或見于右側、上見于上半身，或見于下半身。屬患側（無汗一側）脈絡阻閉，氣血運行不周所致。可見于中風、痿證、截癱等病人。
手足心汗：手足心潮濕多汗，與脾胃有關。脾主四肢，脾胃運化失常，濕邪郁蒸，旁達于四肢，則手足心常自汗出。
（上圖：你好缺德哦，明知腳臭難當，這樣去熏人，弄點健脾胃的東西吃吃吧。另外，有時候冬天穿很厚的襪子腳還是冷吧？不是血氣不足，是濕氣重，濕氣都窩在襪子里哪能不冷啊？山藥、茯苓、澤瀉什么的煎水喝一喝。腳汗多，穿鞋子該放個吸汗的鞋墊，沒有的話放點爽身粉滑石粉之類也行，汗在鞋子里時間長了跑不出來，會發臭。）
三、問頭身
上課羅——又是自習課。同學們，我把筆記跟大家一起分享。沒有教授盯著我們，真好。作業可以互抄。我們這回可要把問頭身好好交流一下意見。否則下回，答問出狀況，那個什么教授來敲腦袋，不妙！把教授氣暈要急救，更不妙。
（上圖：我們兩者都不要！我的縫紉技術退步，扮醫生的服裝還沒幫大家做好呢。）
嗯嗯，問頭身，主要是了解疼痛或不適的部位、性質和持續時間的長短等。
（一）問頭部
（1）頭為諸陽之會，手足三陽經循于頭面，厥陰經亦上殿頂，五臟六腑之精氣上注于頭，故六淫外襲、內傷諸疾，均可至頭痛。
頭痛分部位：根據頭痛發生部位，可以辨別病在何經。一般太陽經頭痛，多在頭后部，下連于項；陽明經頭痛，多在前額部及眉棱等處；少陽經頭痛，多在頭之兩側，并連及耳部；厥陰經頭痛，則在巔頂部位，或連于目系。
（上圖：有人老早總結出一個頭痛藥材貼穴位去對付。
痛在前額，陽明經，事關大腸和胃，用白芷；
痛在兩側，少陽經，事關三焦、膽，用柴胡；
痛在后頭部及項部，太陽經，事關小腸和膀胱，用姜活；
痛在巔頂，厥陰經，事關心包與肝，用藁本。
但自己覺得是一般情況下吧，用了有用。
頭痛辨虛實：頭痛有外感、內傷兩大類，外感頭痛，一般發病較急，痛勢較劇，多表現為鷙痛、跳痛、灼痛、脹痛、重痛，且發無休止，多因外邪所致，屬實證。如風寒頭痛、風熱頭痛、風濕頭痛等。內傷頭痛有虛有實。虛證頭痛，一般起病緩慢，病勢亦較緩。多表現為隱痛、空痛、昏痛、綿綿作痛，疲勞加劇，時作時止，如氣虛頭痛，血虛頭痛，腎虛頭痛等。實證頭痛，多為虛實夾雜。如痰濁頭痛，多因脾失健運，痰濕中生，上擾清陽而致頭痛，故常兼惡心嘔吐，淤血頭痛，多為久病入絡，氣滯血瘀，脈絡阻賽，不通則痛，其特點為頭痛如刺，痛有定處。
（2）頭暈
頭暈是病人自感頭部眩暈，輕者閉目即止，重者視物旋轉，不能站立，常伴惡心嘔吐，甚則暈厥。頭暈亦辨虛實：頭暈昏沉，兼胸悶嘔吐痰延者，屬痰濕內阻；頭暈脹痛，兼面赤耳鳴，口苦咽干者，為肝膽上亢；頭暈眼花，過勞則甚，兼面白舌淡，心悸失眠，為氣血兩虛；頭暈目眩，兼腰膝酸軟，遺精健忘者，為腎精虧虛。
（二）問周身
（1）身痛、身重：病人周身疼痛，多見于外感風寒、風濕之證，是因寒濕之邪凝滯經絡，經氣不舒，氣血不和所致；若久病體弱身痛者，多因氣血虛寒，經脈、肌肉失于濡養所致；病人頭身困重，兼見脘悶苔膩，納呆便溏者，為感受濕邪所致。
（2）肢痛、腰痛：四肢關節疼痛，多見于痹癥，為外感風寒濕所致。其中關節游走串痛者名行痹，以感風邪為主；關節疼痛劇烈者名痛痹，以感寒邪為主：關節沉重疼痛不移者名著痹，以感濕邪為主。若風濕郁而化熱，則見四肢關節紅腫疼痛，或小腿兼見紅斑，稱為熱痹。病人腰部隱隱作痛，酸軟無力者，為腎虛腰痛，是腎精虧虛、腰府失養所致；腰冷痛沉重，陰雨天加劇者，為寒濕腰痛，是寒濕之邪侵襲腰部，阻滯經絡，氣血運行不暢所致；腰部痛如針刺，痛處固定不移，難于轉側俯仰者，為血瘀腰痛，是因跌撲閃挫，淤血阻滯腰部經絡所致。
同學們，什么？剛接到消息，黑臉黑心扣有病員工錢享受的官員周身痛？哎呀，你們怎么當藥師佛弟子的？病情面前無分貴賤貧富品德好壞，出擔架！
四、問胸脅脘腹
同學們，上一節課臨下課時間，大家都積極參與了對病人的治療。很好。藥師精神，就是醫者仁心，對病人一視同仁，因為，生命都是寶貴的。我們應該允許有錯誤有缺點甚至有罪的人，接受我們認真的治療。
（上圖：這樣對待病人，可不是我們學醫的人應有的態度哦。）
嗯，這堂課，我們開始學習問胸脅脘腹。
1、胸部 胸部為心肺所居。問胸部主要了解心肺的病變。胸悶氣短，咳嗽無力，多為肺氣虛；胸悶咳喘，痰白量多，為痰濕犯肺；胸痛，兼潮熱盜汗，咳嗽帶血者，為肺陰虛；胸痛，見壯熱面赤，喘促鼻煽者，為肺實熱；胸痛身熱，咳吐膿血者，多見于肺癰。胸脹痛走竄，太息易怒者，屬氣滯為病；胸部刺痛，固定不移，入夜更甚者，為痰血停著，絡脈不通所致。胸部窒塞疼痛，甚則痛引肩頸者，為胸痹，是胸陽不振，痰瘀阻滯的病證。若見心痛徹背，背痛徹心，痛劇而無休止，身寒肢冷，為陰寒胸痹之重證。
2、脅部 脅部為肝膽所居，其經脈循脅而過。問脅部的異常變化，可了解肝膽病變。協脹痛，且疼痛走竄不定，喜太息者，為肝氣郁結；脅部刺痛，痛有定處，為瘀血阻絡；脅部發熱，或寒熱往來，胸悶口苦，為肝膽濕熱。
（上圖：別長太息以掩淚兮，哀房價之難以高攀啦。閣下就是肝郁了。看開點，明天去買獎券，中獎了就可以買房子孝順爸爸媽媽啦。）
3、胃脘部 根據胃脘疼痛的性質，辨別疾病的寒熱虛實。胃脘冷痛，得熱痛減，寒邪犯胃；胃脘灼痛，消谷善饑，屬胃火熾熱；胃脘隱痛，喜暖喜按，嘔吐清水，屬胃陽虛；胃脘灼痛，嘈雜，饑不欲食，舌紅少苔，為胃陰虛；胃脘刺痛，有定處，屬胃脘淤血。
（上圖：什么？已經胃痛好長時間？靠止痛藥？有沒有這樣的人，對自己的生命一點不負責任！看看脈象，弦澀脈，有淤血呢！呆會回家煎藥！）
4、腹部 腹部分大腹、小腹、少腹。臍以上為大腹，總屬脾胃；臍以下為小腹，包括大腸、小腸、膀胱、胞宮；小腹兩側為少腹，屬足厥陰肝經。大腹隱痛，喜暖喜按，為脾胃虛寒或寒客腹中；小腹脹痛，小便不利者，是膀胱氣化不利，屬癃閉；少腹冷痛，牽引陰部，為寒凝肝脈；繞臍痛，有塊狀物或條狀物，按之可疑者，為蟲積。
（上圖：同志啊，你說話有點不負責任呢。什么原因不明，深表同情？這位仁兄就餐后肚子痛又嘔吐，你們餐廳用的食材是隔夜的吧？還是——哎呀，這食物沒煮熟透！還有，怎么煮海鮮連可以散寒的姜或者紫蘇都沒放呢？）
五、問飲食與口味
這節課，是相當輕松羅。來，大家一起吃水果一邊學習。因為我們的內容進入到問飲食與口味環節。
1、口渴與飲水 口渴與否，飲水多少，常反映津液的盈虧和輸布情況。
口不渴 為津液未傷，病多屬虛寒證。
口渴多飲 為津液已傷。如可喜冷飲，兼壯熱面赤，煩躁多汗，脈洪大者，屬實證。是里熱傷津、飲水自救的表現。口渴引飲，小便量多，兼能食消瘦者，為消渴病，是腎陰虧虛所致。汗、吐、下太過，耗傷津液，亦可見口渴多飲。
渴不多飲 為津傷不重，或津液輸布障礙之象。如口干不欲飲，兼顴紅、潮熱者，為陰虛證；口渴喜熱飲，所飲不多，為痰飲內停，是陽虛不能化水所致。
（上圖：美女，坐下來不到半小時，你都喝了好多次滿杯水了，而且嘴唇那么紅，明顯熱氣。把把脈看看？吃點藥吧。）
2、食欲與食量 主要了解脾胃病變，判斷疾病輕重和預后。
食欲減退 又稱食少納呆，即病人不思飲食，甚或厭食的癥狀。食少納呆兼見面黃肌瘦，倦怠無力者，屬脾胃虛弱；兼見腹脹便溏，肢體困重，苔厚膩者，為濕邪困脾；若噯氣厭食，嘔吐酸腐者，是食滯內阻，濁氣上逆所致；若厭食油膩，兼見黃疸脅痛，身熱不揚者，屬肝膽濕熱。此外，婦女妊娠期，出現厭食嘔吐，為妊娠惡阻，乃沖脈之氣上逆，胃失和降所致。
饑不欲食 有饑餓感，但不想進飲食，或雖饑但進食不多，稱饑不欲食。多為胃陰不足，虛火內擾所致。
多食易饑 是指食欲過于旺盛，食后易于饑餓的現象，又稱消谷善饑。是因胃火熾盛，腐熟太過所致。可見于中消證。
偏嗜食物 有嗜食生米、泥土等異物現象，多見于小兒蟲積。婦女妊娠期間，偏嗜酸物者，耐生理現象，不為病態。
此外，病人食欲漸復，食量增加，多為胃氣漸復之佳象；反之，則為胃氣衰退，預后較差。若久病之人，本不能食，突然暴食，稱為除中，是胃氣將絕的征象。
（上圖：阿姨，你干嘛呢？汽油真的好喝？哎呀，看看肚子？沒什么蟲積的跡象啊。這段時間試下多吃點含鋅量比較豐富的海產品試下，先看看效果如何。）
3、口味 即病人口中的異常味覺。口味異常的脾胃功能失常或其它臟腑病變的反映。如口淡乏味，多屬脾胃氣虛；口甜或黏膩，為脾胃濕熱；口中泛酸，多為肝胃不和；口中泛酸，多為傷食；口苦屬熱證，可見于胃熱、肝膽濕熱、外感發熱；口咸多屬腎病及寒證。
（上圖：為什么上圖的女同學那么受病人信任？因為啊，上回，在街上，女同學遇上女病人很辛苦的樣子，女病人自述有時候自己像出現“反芻”現象了，勤奮好學的女同學經過辨別，知道患者是患上返流性食管炎啦，于是醫護一身擔，幫病人治好病。所以，從今，他們成為好朋友啦。）
六、問二便（出處不同，臨時補缺）
問二便系指詢問大小便的排泄情況。大便的排泄，直接由大腸所主、與腸道的氣機正常與否及津液的盈虧有直接關系，同時與脾胃的腐熟運行、肝的疏泄、肺的肅降、腎陽的溫煦關系密切。小便的排泄由膀胱所司，又與腎之氣化、脾之轉輸、肺之宣肅、三焦之決瀆等密切相關。故詢問二便情況，不僅可以直接了解消化功能和水液代謝正常與否，而且還是判斷五臟六腑功能失調以及疾病寒熱虛實的重要依據。《景岳全書》說：“二便為一身之門戶，無論內傷外感，皆當察此，以辨其寒熱虛實，蓋前陰通膀胱之道，而其利與不利、熱與不熱，可察氣化之強弱……后陰開大腸之門，其通與不通、結與不結，可察陰陽之虛實。”
詢問病人的二便情況，應著重了解排便的次數和時間，以及大小便的量、色、質、氣味、排便時感覺和伴隨癥狀。
（一）問大便
健康人每日或隔日一次大便，排便通暢，便質成形不燥，內無膿血、粘液和未消化食物等。大便異常常伴有便次異常、便質異常和排便感覺異常等情況，現分述如下；
1.便次異常
即病人排便增多或減少的異常變化，是由于各種原因的影響，導致大腸傳導功能失常所致，常見有便秘及泄瀉。
（1）便秘：即大便燥結，排出困難，便次減少，甚則多日不:便者，為便秘。總由燥熱、氣虛、陰虧及寒凝所致。
①胃腸實熱便秘：若大便秘結，兼見腹中脹滿，疼痛拒按，面赤身熱，日哺熱甚，咽干口臭，屬胃腸實熱便秘，簡杯“熱秘”。是因熱盛傷津，大腸燥化太過所致。
②冷秘：若大便秘結，兼見面色晄白，喜熱畏寒，喜熱飲，口中和，小便清長，屬冷秘，多因寒邪內犯胃腸，陰寒凝結，或腎陽虧虛，陰寒內生，留于胃腸，陰寒固結，陽氣不運，導致腸道氣機滯塞所致。
③陰虛便秘：若大便秘結，兼見口燥咽干，形體消瘦，潮熱盜汗，兩顴潮紅等癥，屬陰虛便秘。常見于溫病后期，陰液虧耗，或內傷陰虧，致使腸道失潤，傳導不行而便秘。
④血虛便秘：若大便秘結難下，多見于產后或高年血虛之人，兼見面色淡白無華，頭暈心悸，唇舌淡白，屬血虛便秘。因營血虧虛，腸道失潤，傳導失司而便秘。
⑤氣虛便秘：若久病體弱之人，排便艱難，強力努爭，大便難出，平素神疲乏力，少氣懶言，每于便后乏力氣短更甚者，為氣虛便秘。乃因肺脾氣虛，肺氣虛則大腸津液不布，氣亦不足，脾氣虛則大腸無力傳送糟粕，故糟粕滯留腸道，終必成結，難于排出。
以上陰虛、血虛、氣虛所致便秘難出者，統稱為“虛秘”。
⑥氣滯便秘：若患者排便困難，大便多日不通、干結或者不干，后重窘迫，精神抑郁，噯氣頻作，胸脅痞悶，腹脹痛，為氣滯便秘。多因暴憂暴怒，氣機壅塞，或久坐少動，氣機不暢，致大便傳導失職，糟粕內停而成。
（2）泄瀉：又稱為腹瀉，即患者大便次數增多，排便稀而不成形，或呈水樣。引起泄瀉的原因雖多，但總由脾失健運，水濕濁物直趨大腸，以致大腸傳導太過所致。常見以下幾種情況：
①寒濕困脾泄瀉：若患者泄瀉清稀，甚則如水樣，兼見腹痛腸鳴，脘腹脹滿，不思飲食，或伴有寒熱頭痛，肢體沉重困倦，為寒濕困脾泄瀉。多因外感寒濕之邪犯脾，或過食生冷之物，傷及脾胃，升降失司，清濁不分，水谷并走大腸所致腹瀉、腹痛、腸鳴。
②濕熱蘊結大腸泄瀉：若腹痛泄瀉，瀉下急迫，瀉出黃色水樣便，或帶粘液，氣味穢臭，肛門灼熱，或瀉而不爽，或伴有寒熱，口干渴而不多飲，胸脘痞悶，小便赤澀，為濕熱蘊結大腸。多由濕熱侵襲，藴結胃腸，以致升降失職，清濁交混下迫所致，即《內經》所謂“暴注下迫，皆屬于熱”。
③傷食泄瀉：若腹痛作瀉，瀉后痛減，大便臭如敗卵，脘腹脹滿，不思飲食，噯腐吞酸，屬傷食泄瀉。多因飲食不節，停滯不化，或恣食肥甘，或誤食生冷，損傷脾胃，運化失職，水谷精微不能吸收，反停為濕，濕濁下降而成。
④脾虛泄瀉：若大便溏瀉，每食生冷或較難消化食物則腹瀉加重，甚則完谷不化，或如鴨糞，腹脹，時有隱痛，食欲不振，面色萎黃，神疲體倦，屬脾虛泄瀉。乃因脾氣虛弱，清陽之氣不能升發，運化失常，津液糟粕并趨大腸而為瀉。
⑤腎陽虛泄瀉：若黎明之前，臍周作痛，腸鳴即瀉，瀉后痛減，兼見四肢欠溫，腰腹部畏寒或腰膝酸軟，為五更瀉，屬腎陽虛。因腎陽虧虛，命門火衰，不能蒸化所致。《景岳全書》說：“今腎中陽氣不足則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止。”
⑥肝郁乘脾泄瀉：若腹痛則瀉，瀉下夾有未完全消化的食物，瀉后痛減，每遇精神刺激或情緒緊張而誘發，兼見兩脅脹悶或竄痛，情志抑郁，食欲不振，噯氣吞酸等癥，屬肝郁乘脾泄瀉。多因情志失調，肝氣郁結，橫逆犯脾，脾失健運所致。
（3）大便失禁：排便不能自控，滑脫不禁，甚則便出而自不知者稱為大便失禁，或稱“滑泄”或稱“大便滑脫”。常見以下幾種情況：
①脾腎陽虛滑泄：泄瀉日久，便次頻繁，肛門失約，時時流出粘液便，形寒肢冷，食少腹脹，腰酸耳鳴，小便清長，為脾腎陽虛滑泄。多因年老體弱，久病不愈，脾腎陽氣日衰，腎陽虧虛，命門火衰，不能溫煦脾土；脾陽不振，中焦虛寒，健運無權，致泄瀉不止，滑脫不禁。
②氣虛下陷滑泄：久瀉久痢，大便時時流出而已不知，甚至脫肛不收。形體消瘦，精神委頓，食欲不振，少氣懶言，語聲低微面色萎黃，為氣虛下陷滑泄。久瀉久痢，脾氣E 衰，氣虛下陷，不能固攝，致大便失禁。
2.便質異常
即患者大便質地、性狀發生異常。故此處討論的便質異常，主要是指便中夾有食物、膿血及干稀失調等情況。
（1）完谷不化：大便中含有較多的未消化食物，稱為完谷不化，多見于脾虛泄瀉和腎虛泄瀉。若完谷不化，兼腹部隱痛，食欲不振，體倦乏力等癥，則屬脾虛；若完谷不化，兼腰膝酸軟，小:便清長，形寒肢冷等癥，則屬腎虛。
（2）大便中帶血：若大便帶血，先便后血，其色黑褐如柏油者，稱為遠血。病位多在小腸與胃，因飲食不節或肝氣犯胃，以:致脾胃虛寒；或肝郁化火，迫血妄行所致。
若大便帶血，先血后便，其色鮮紅者，稱為近血。病位多在大腸或肛門，因濕熱蘊結大腸，熱傷血絡，迫血妄行所致。
（3）大便膿血：指大便白如膠凍，或紅如瓜瓤，或紅白相雜如魚腦，且伴有腹痛，便頻，里急后重，是痢疾的癥狀，可見于以下幾種情況，
①大腸濕熱：若大便膿血，起病較急，腹痛腹瀉，便次頻繁，里急后重，滯下不爽，肛門灼熱、小便短赤，或伴發熱惡寒，胸脘痞悶，嘔惡等癥，屬大腸濕熱。因濕熱蘊蒸，盤踞腸道，蒸腐脂膜，損傷血絡而下痢膿血。
②大腸寒濕：若下痢白多赤少，清稀而腥、或如豆汁。腹痛綿綿，喜熱喜按，里急后重，不思飲食，胸脘痞悶而不渴，小便色清，屬大腸寒濕。寒濕客于腸胃，氣血滯澀，寒凝津液，濕傷氣分，故見痢下白凍，或白多赤少。
③感受疫毒之邪：若便下紫色膿血，發病急驟，病勢險惡，壯熱煩渴，腹痛劇烈，甚則神志不清，痙厥，是為感受疫毒之邪。熱毒壅盛腸道，燔灼氣血，故便膿血紫暗，甚則上擾神明。
④正虛邪戀：若大便膿血時發時止，反復發作，遷延不愈，赤多白少，狀如果醬，或純下污濁紫血，臭穢異常，伴有腹部隱痛及輕度里急后重。是因痢疾初發，治療不徹，以致脾胃正氣虛怯，漫熱積滯內戀，大腸傳導失司而成此癥。
（4）大便溏結不調：大便時干時稀，兼見脅肋脹痛，食少腹脹等，屬肝郁乘脾，脾失健運；若大便初頭硬，后必浦，多屬脾胃虛弱。
3.排便感覺異常
即患者排便時，肛門或腹部有異常感覺。臨床常見以下幾種情況：
（1）排便時肛門有灼熱感：屬大腸濕熱，多由熱迫大腸所致。
（2）腹痛欲瀉，但排便不暢者：稱為排便不爽，多由腸道氣機不利所致。兼見腹脹痛，且矢氣頻多者，多是肝郁乘脾，腸道氣滯。
（3）排便不爽：便中有不消化食物，酸腐臭穢，瀉后痛減，為傷食積滯，腸道氣機受阻所致。
（4）排便不爽：兼見便溏如黃糜，泄下粘滯，常因濕熱蘊結不解，腸道氣機不暢所致。
（5）里急后重：腹痛窘迫，時時欲瀉，肛門重墜，便出不爽，常見于痢疾患者，乃因濕熱內結腸道，氣機阻滯所致。
（6）肛門下墜感：若兼脫肛者，稱為肛門氣墜，常見于勞累或排便后加重者，多屬脾氣下陷。
（二）問小便
小便為津液代謝的排泄物，與肺、脾、腎、三焦和膀胱等臟腑功能密切相關。所以，問小便是否正常，可以了解相關臟腑的功能和水液代謝情況。
健康成人在一般情況下，日間排尿3～5 次，夜間0～1次，尿量1000～1800 毫升；尿液清或微黃，排尿時無不適之感。尿次和尿量，往往受飲水、溫度、汗量，年齡等因素影響。如果尿次、尿量、排便感覺等發生異常變化，統稱小便異常。現分述如下：
1.尿量異常
包括尿量減少和尿量增多兩個方面。
（1）尿量減少：指患者的尿量發生病理性減少的變化，多因津液受損，化源不足，或臟腑功能障礙，氣不化水，以致水液下:滲不足所形成，應詳加鑒別。
若小便短少而赤，兼見發熱，面赤心煩，口渴喜飲，汗出等癥，屬熱盛津傷。因熱邪亢盛，損傷津液，以致化源不足所致，若發汗太過，或吐、下日久，津液秅損，亦可出現尿少。
若尿少，身體浮腫，按之凹陷，為水腫病。是因肺、脾、腎三臟功能失常，氣化不利，水濕內停所致。
（2）尿量過多：指患者的尿量發生病理性增多的變化。其病在腎，因腎主二便，腎虛下元不固則水液排泄太過，故尿量增多。有以下兩種情況：
①小便清長：指尿液澄清而量多。若兼見面色晄白，精神不振，形寒喜暖，氣怯乏力，屬腎陽不足。因腎陽不足，封藏失職，膀胱失約所致。
②尿最增多：飲一溲二，兼見口渴多飲，形體消瘦，為消渴病，多屬腎陰虛。因腎陰虧虛．陰虛陽亢，陽亢則開多合少，故尿量增多。
2、排尿次數異常
①排尿次數增多；又叫小便頻數，總由膀胱氣化功能失職而致。多見于下焦濕熱、下焦虛寒、腎氣不固等證。
②排尿次數減少：可見于癃閉。
3、排尿異常
①小便澀痛：即排尿不暢，且伴有急迫灼熱疼痛感，多為濕熱流入膀胱，灼傷經脈，氣機不暢而致。可見于淋證。
②癃閉：小便不暢，點滴而出為癃，小便不通，點滴不出為閉，一般多統稱為癃閉。病機有虛有實。實者多為濕熱蘊結、肝氣郁結或瘀血、結石阻塞尿道而致。虛者多為年老氣虛，腎陽虛衰，膀胱氣化不利而致。
③余瀝不盡：即小便后點滴不禁。多為腎氣不固所致。
④小便失禁：是指小便不能隨意識控制而自行遺出。多為腎氣不足，下元不固；下焦虛寒，膀胱失煦，不能制約水液而致。若患者神志昏迷，而小便自遺，則病情危重。
⑤遺尿：是指睡眠中小便自行排出，俗稱尿床。多見于兒童。其基本病機為膀胱失于約束。可見于腎陰、腎陽不足，脾虛氣陷等證。
七、問睡眠
同學們好！這節課，大家可以很輕松，因為要記得東西不多，就只是對病人問睡眠。
哦，這個時候，麻煩坐在后排的同學們，把對中醫中藥并不真心愛好，只是進課堂找茬搗亂的壞分子，轟出去！謝謝！
問睡眠，我們大概要了解的是病人是否有失眠或者嗜睡的問題。
(上圖：這位女同學上課特別認真，將來的杏林高手，說不定，就是她。)
1、失眠 這個詞不難懂。不易入睡，甚至徹夜不眠。
病人不易入睡，兼見心煩多夢、潮熱盜汗、腰膝酸軟者，屬心腎不交。是因為腎水虧于下，心火熾于上，水火不濟，心神不寧所致；睡后易醒，兼見心悸乏力，食少便溏，舌淡脈虛者，為心脾兩虛，是因心血不足、脾氣衰弱所致；失眠而易于驚醒，兼眩暈胸悶，膽怯心煩，口苦惡心者，為膽郁痰擾證。多由情志不遂，疏泄失職，生痰化火所致；失眠而夜臥不安，兼見脘腹脹悶，苔膩者，為食滯內停，胃失和降，濁氣上犯，擾動心神所致。此即所謂“胃不和則臥不安”。
（上圖：哦？昨夜又失眠？看脈搏，這回跟上回的情況不一樣，上回來是吃麥味地黃丸好了。這回應該跟飲食有關。喝點山楂麥芽類煎的水就行。）
2、嗜睡 又稱多眠，是以神疲困倦，睡意甚濃，經常不由自主地入睡為其特點。
患者困倦易睡，兼頭目昏沉，身重脘悶，苔膩脈濡者，屬痰濕困脾。脾胃濕困，則清陽不升，頭失所養而嗜睡；昏睡癚語，身熱夜甚，或發斑疹，舌絳脈數者，屬溫病熱入營血，邪陷心包所致；若飯后神疲易睡，兼形體衰弱，食少納呆，乏力少氣者，為脾胃虛弱，中氣不足，清陽不升，頭失所養而致多眠；神識朦朧，形體衰憊，困倦易睡，肢冷脈微者，屬心腎陽虛，是因陰寒內盛，機體功能衰減所致，可見于傷寒病后期的重癥病人。
（上圖：今天兩個嗜睡病人求診，女病人我幫她開逍遙丸加味，男病人就滌痰湯。因為大家情況不同，要同病異治。）
還剩余好多時間才到下課時間，同學們可以互相把把脈，溫習一下之前的功課，或者研究一下新課程。
八、問經帶
無驚無險，又到上課時間。
這節課，帶大家去為病人問經帶。
(上圖：那個男同學上課總是愛搗亂，問經帶很奇怪嗎？你媽媽你老婆也會有！問媽媽自然不是你的事，因為現在肯定已經不是這階段了。但是你作為醫科生，以后半點不關心你老婆這事，你就不配對別人聲稱是學醫的。數輩子之前，如果不是心如同學穿越去幫你那個輩子的老婆治病，你那個輩子的老婆早出問題了。所以，認真點，別破壞公物，椅子都快給弄壞了。)
對于女性病人，我們通常要詢問經、帶、胎、產等情況，其中尤以經帶為重。
1、月經 詢問月經期、量、色、質的變化。
經期異常 月經正常周期一般為28天左右，持續時間為3----5天。若月經周期提前8----9天以上者，稱為月經先期。月經先期而至，且經色深紅，質稠，量多者，屬血熱，多因邪熱迫血妄行所致；月經先期，經色淡紅，質稀，量少者，屬氣虛，為氣虛不能榮血所致。
月經周期推后8----9天以上，稱月經后期。月經后期而經色淡紅，質稀，量少，是血少而經血不能按時滿溢所致；若月經后期經色紫暗有塊，量少，為寒凝血滯。因寒邪阻滯經脈，故血行不暢有塊。
月經或前或后8---9天以上，經期不定者，稱月經先后無定期，或月經愆期。月經愆期見經色紫紅有塊，量少，兼乳房脹痛，屬氣郁癥。是因肝失調達，氣機逆亂所致。月經愆期，經色淡紅質稀，量多少不定者，屬脾胃兩虛，是因脾腎虛損，充任失調，故血行無序。
經行異常 正常月經，每月一次，經常不變，所以叫月經。如果超出正常范圍，就屬異常。異常月經，在生理特殊和病理變化兩種。如兩月一行的叫并月；三月一行的叫居經；一年一行的叫避年；終身不來月經而能受孕的叫暗經；受孕后仍按月行經的叫激經，這些都屬生理上的特殊現象，不是月經疾病；屬于病理變化的月經異常，即月經疾病，除上述經期超前退后外，臨床常見的有經行腹痛、經閉不行、崩漏等。
經行腹痛又稱痛經，是指在經期前后，或行經期間發生陣發性下腹部疼痛，甚至劇痛難忍，并伴隨月經呈周期性發作者。經前小腹脹痛，經后痛減者，屬氣滯血瘀之實證；經后小腹隱痛，兼見腰酸者，為氣血不足或腎虛之癥；經行小腹冷痛，得熱痛減者，屬寒證，乃因寒凝胞絡所致。
經閉不行簡稱經閉。 女子發育成熟后，月經應來未來，或曾來又不因妊娠、哺乳、絕經而終止三個月以上者，稱為經閉。
崩漏包括崩和漏二證。崩，是指女子子宮突然出血，量大不止，漏，為出血量少，淋漓不斷，合稱崩漏。若血色紫有塊，腹痛者多屬實證；若無塊無痛者為沖任虛損，或中氣下陷，脾不統血。
（上圖：當網絡醫生，治好病人，讓他們從此健康。這種滿足感無法形容。）
2、帶下 正常情況下，婦女陰道內應有少量白帶分泌，以起潤滑作用。若帶下量多，淋漓不斷，或色質改變，或有臭氣，即為帶下病。帶下色白量多，質清稀，，無臭氣者，稱為白帶，多屬脾虛濕泛，甚或腎陽也虛；帶下色黃，量多，質粘稠，臭穢者，為黃帶，多屬濕熱下注，常伴外陰瘙癢證；帶下色紅粘稠，或赤白相間，微臭者，為赤帶，多因肝郁化熱，胞絡受損所致；若絕經期后仍見赤帶淋漓不斷者，應考慮是否癌癥，應及早請專科醫生檢查，以免延誤病情。
九、問小兒
