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消渴病中醫(yī)診療方案

    消渴，系西醫(yī)之糖尿病。是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿濁、尿有甜味為主的一種疾病。其最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》消渴病因病機(jī)：認(rèn)為五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是其主要病機(jī)。如《靈樞·五變篇》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄端貑枴て娌≌摗罚骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《靈樞·五變》：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！焙笫泪t(yī)家將其分為上、中、下三消。《太平圣惠方.三痟論》：“夫三痟者，一名痟渴，二名痟中，三名痟腎。”

一、【診斷依據(jù)】

（一）臨床表現(xiàn)

1.  癥狀

1.1 糖尿病期

    典型的糖尿病具有多飲、多食、多尿及體重下降；在2型糖尿病中約50％的患者無癥狀，80％DM患者以皮膚或外陰瘙癢、皮膚化膿性感染、視物模糊等為首發(fā)癥狀。

1.1.1 主要癥狀

    多飲，多尿，煩渴，渴喜冷飲；小便頻數(shù)量多，有泡沫，或有甜味。

1.1.2 多食易饑

    食欲亢進(jìn)，易饑餓，進(jìn)食量多，倍于常人。

1.1.3 體重下降

    T2DM開始表現(xiàn)為肥胖或超重，當(dāng)血糖異常升高至一定程度時，營養(yǎng)物質(zhì)丟失，體重下降，往往伴有體力不支、倦怠乏力等。

1.1.4 其他癥狀

    心煩易怒、失眠多夢、健忘、腰膝酸軟等，女子帶下量多，月經(jīng)不調(diào)。

1.2 并發(fā)癥期

    糖尿病急性并發(fā)癥或慢性并發(fā)癥引起的臟器功能障礙等可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，如四肢麻木、視力障礙、便秘或大便時干時稀、心悸心慌、眩暈、水腫、男子性欲低下、陽痿等。

2   體征

    早期病情較輕，大多無明顯體征。病情嚴(yán)重時出現(xiàn)急性并發(fā)癥有失水等表現(xiàn)，病久則發(fā)生大血管、微血管、周圍或內(nèi)臟神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等各種并發(fā)癥而出現(xiàn)相應(yīng)的體征。

（二）理化檢查

    3.1 血液檢查：血糖、OGTT（DM前期人群，或DM疑似人群及DM高危人群均需進(jìn)行OGTT）、糖化血紅蛋白(HbA1C)、胰島素釋放試驗、 C-肽釋放試驗、胰島細(xì)胞自身抗體、血脂。

    3.2 尿液檢查：尿糖（正常人腎糖閾為8．96～10．08mmoL／L(160～180mg／d1)，超過此水平時才出現(xiàn)尿糖）、尿微量白蛋白、24h尿總蛋白定量、尿酮體。

    3.3 其他檢查:慢性并發(fā)癥檢查。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

    采用《2010年中國糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或

    2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或

    3.OGTT試驗中，2小時PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)

說明：1.糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值。空腹指8～14小時內(nèi)無任何熱量攝入；任意時間指1天內(nèi)任何時間，與上次進(jìn)餐時間及食物攝入量無關(guān)；OGTT是指以75g無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服（如為含1分子水的葡萄糖則為82.5g）。

 2.上述檢查結(jié)果需要在另外一天進(jìn)行重復(fù)測定，以對糖尿病診斷進(jìn)行核實。

（四）鑒別診斷

    1.非葡萄糖尿

    乳糖尿見于哺乳婦女或孕婦及嬰兒，果糖及戊糖尿見于進(jìn)食大量水果后，為罕見的先天性疾患。

    2.非DM性葡萄糖尿

    當(dāng)過度饑餓后，一次進(jìn)食大量糖類食物，可產(chǎn)生饑餓性糖尿；少數(shù)正常人在攝食大量糖類食物，或因吸收過快，可出現(xiàn)暫時性滋養(yǎng)性糖尿；胃切除或甲亢可出現(xiàn)暫時性糖尿及低血糖癥狀。腎炎、腎病等可因腎小管再吸收功能障礙而發(fā)生腎性糖尿。懷孕后期或哺乳期婦女由于乳腺產(chǎn)生過多乳糖，且隨尿排出產(chǎn)生乳糖尿。腦出血、大量上消化道出血、腦瘤、窒息等，有時血糖呈暫時性過高伴尿糖為應(yīng)激性糖尿。尿酸、維生素C、葡萄糖醛酸等具有還原性物質(zhì)或異煙肼、青霉素、強(qiáng)心苷、噻嗪類利尿劑等隨尿排泄的藥物使尿糖出現(xiàn)假陽性。

二、中醫(yī)治療

   《金匱要略》立消渴專篇，創(chuàng)白虎加人參湯、腎氣丸方劑?！吨T病源候論.消渴候》主張：“先行一百二百步，多者千步，然后食之?！薄?其病變多發(fā)癰疽”。指出了消渴病久治不愈或遷延日久所致癰疽。并且指出運(yùn)動在消渴病的預(yù)防和治療中的重要性。丹溪心法·消渴》治療以“養(yǎng)肺、降火、生血為主”。形成養(yǎng)陰為主治療理論。

（一）辨證論治
 　 1、肺胃津傷，陰虛火旺

主證：口干舌燥、煩躁多飲、多尿，消谷善饑、消瘦、乏力，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅而干，少苔，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。
 　 治法：清肺養(yǎng)胃，生津止渴
 　 方藥：玉女煎《景岳全書》加減

     熟地黃20g     石膏10g     知母15g      牛膝15g

     麥冬15g       黃芩10g     沙參15g      石斛15g

     天花粉30g     黃芪10g     山藥20g      雞血藤30g           

                 每日1劑，水煎，分2次口服。

 　 2、肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)

主證：口干口苦，煩渴多飲、多尿，胸脅脹滿，情志抑郁，喜嘆息，手足麻木，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦細(xì)。

 　 治法：疏肝理氣，活血祛瘀
 　 方藥：柴胡疏肝散《景岳全書》加減

 柴胡20g        白芍10g      枳實10g    香附10g 

 陳皮10g        黨參20g      黃芪30g    川芎10g

     元參20g        白術(shù)10g      茯苓10g    丹參10g 

 雞血藤20g

                 每日1劑，水煎，分2次口服。

　3、痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)

 主證：口渴、口粘膩，不喜飲，手足麻木，有針刺感，多痰，不思飲食，小編頻數(shù)或正常。舌紅，苔黃膩，脈滑。

 　  治法：化痰通絡(luò)，活血化瘀

 　  方藥：桃紅四物湯《醫(yī)壘元戎》合二陳湯《太平惠民和劑局方》加減

      桃仁15g       紅花15g      當(dāng)歸10g     生地黃20g

      丹參10g       赤芍15g      半夏10g     陳皮10g

      地龍10g       五味子30g    茯苓10g     黃芪30g

                 每日1劑，水煎，分2次口服。

4、氣陰兩虛，瘀阻脈絡(luò)
 　  主證：口干多飲，心悸氣短，倦怠乏力，自汗盜汗，心煩失眠，舌質(zhì)紅，少苔，或舌下靜脈屈曲，脈細(xì)無力。
 　  治法：氣陰雙補(bǔ)，活血通絡(luò)
 　  方藥：生脈散《醫(yī)學(xué)啟源》加減

  黨參30g       麥冬20g      五味子30g    山藥30g

  茯苓15g       澤瀉20g      黃芪20g      生地黃15g

  當(dāng)歸10g       丹參10g      白芍15g      雞血藤30g  

                  每日1劑，水煎，分2次口服。

   5、腎陰虧虛，虛火上炎

     主證：口干、多飲、多尿，大便秘結(jié)，腰膝酸軟，乏力，手足心熱，夜間盜汗，夜寐不安，手足麻木或口舌生瘡。舌淡紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。

     治法：滋陰補(bǔ)腎，引火歸元

     方藥：六味地黃丸《小兒藥證直訣》加減

       生地黃20g    山萸肉30g     山藥30g     丹皮10g

       澤瀉20g      茯苓15g       黃連10g     肉桂10g

       雞血藤30g    丹參10g       元參20g     黃芪30g        

                  每日1劑，水煎，分2次口服。

   6、陰陽兩虛，寒濕阻滯

     主證：口干、多飲、多尿，小便頻數(shù)，渾濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒怕冷，或見水腫、少尿，舌淡苔白而干，脈沉細(xì)無力。

     治法：滋陰溫陽，化濕利水

     方藥：金匱腎氣丸《金匱要略》加減

       熟地黃20g    酒軍10g       山萸肉30g    黃芪30g

       肉桂5g       附子10g^（先煎）      丹皮10g      茯苓20g

       澤瀉20g      牛膝10g       車前草30g    雞血藤20g

                  每日1劑，水煎，分2次口服。

（二）科室科研協(xié)定方

1、糖穩(wěn)康證（糖尿病期）

   主證：疲乏無力，口干舌燥、煩渴多飲、多尿，消谷善饑、消瘦，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅而干，少苔，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。

   治法：益氣養(yǎng)陰  養(yǎng)血活血

   方藥：糖穩(wěn)康加減

     黃芪40g        元參20g       雞血藤30g     丹參20g

     蒼術(shù)20g        山萸肉20g     熟地黃20g     五味子30g

                  每日1劑，水煎，分2次口服。

2、糖網(wǎng)康證（糖尿病性視網(wǎng)膜病變期）

   主證：雙眼視物模糊，疲乏無力，口干舌燥，消瘦、大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗，少苔，脈細(xì)澀。

   治法：益氣養(yǎng)陰  活血化瘀

   方藥：糖網(wǎng)康加減

      黃芪40g       生地黃20g     莪術(shù)10g       丹皮10g 

      旱蓮草15g     當(dāng)歸10g       生蒲黃10g     雞血藤20g

         每日1劑，水煎，分2次口服。

3、糖腎康證（糖尿病性腎病期）

   主證：精神差，面色灰暗，口干不喜飲，眼瞼浮腫，雙下肢浮腫，食少，胃脘脹滿，惡心，消瘦、乏力，大便秘結(jié)或稀薄，舌質(zhì)紫暗，兼有瘀斑、瘀點(diǎn)，少苔，脈沉細(xì)弱。

   治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)

   方藥：糖腎康加減

     黃芪30g        生地黃20g     槐米15g        水蛭10g

     山楂10g        大黃10g

         每日1劑，水煎，分2次口服。

4、糖痹康證（糖尿病性周圍神經(jīng)病變期）

   主證：皮膚瘙癢，肢體麻木，消瘦，五心煩熱，乏力，食少納呆，大便干結(jié)，舌質(zhì)紫暗，兼有瘀斑、瘀點(diǎn)，少苔，脈沉細(xì)澀。

   治法：益氣養(yǎng)陰  活血通絡(luò)

   方藥：糖痹康加減

     黃芪30g        山萸肉20g     當(dāng)歸20g        桂枝10g

     威靈仙20g      丹參20g       赤芍15g        雞血藤30g

     牛膝10g        地龍20g

         每日1劑，水煎，分2次口服。

（三）中醫(yī)特色療法

    1、中藥足浴：具有活血通絡(luò)、散寒除濕，改善局部血液循環(huán)的作用。對于所有糖尿病病人，均使用這一中醫(yī)特色療法，改善末梢循環(huán)，防治糖尿病足和糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，使活化瘀的作用貫穿于糖尿病治療的始終。

2、糖尿病治療儀：進(jìn)行靶向治療，對糖尿病易感人群、糖尿病前期、糖尿病期、糖尿病并發(fā)癥期不同分期的病人采用糖尿病治療儀，通過超聲霧化、離子導(dǎo)入、電脈刺激、溫?zé)岚茨盁崃π?yīng)五位一體技術(shù)，誘導(dǎo)胰島B細(xì)胞分泌、恢復(fù)胰島B細(xì)胞功能，減少胰島B細(xì)胞凋亡，達(dá)到降低血糖、保護(hù)胰島B細(xì)胞的作用。此中醫(yī)特色療法貫穿應(yīng)用與糖尿病的各個階段，減緩糖尿病病人胰島功能的衰敗，減慢糖尿病的發(fā)展過程。

3、中頻脈沖：具有活血通絡(luò)和止痛的作用。對于合并有頸、肩、腰、腿痛的糖尿病患者，選取阿是穴配合使用，能增強(qiáng)療效，改善癥狀，突出中醫(yī)特色。

4、中藥熱淹包：五子熱淹包具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒止痛、行氣補(bǔ)氣之效。主要應(yīng)用于脾胃虛寒，頸、腰、肩、四肢關(guān)節(jié)疼痛的糖尿病患者。體現(xiàn)了科室“內(nèi)調(diào)外治”的治療體系。

三  預(yù)防與調(diào)攝

對消渴病病人治療要結(jié)合飲食，運(yùn)動和藥物，特別要進(jìn)行糖尿病健康教育，使得患者暢情致，調(diào)飲食，適勞逸?！吨T病源候論.消渴候》主張：“先行一百二百步，多者千步，然后食之?！敝赋鲞\(yùn)動在消渴病的預(yù)防和治療中的重要性。