肺痿是指肺葉萎弱不用，臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，屬肺臟慢性虛損性疾患，多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的間質(zhì)性肺病。臨床治療尚缺乏有效方法，目前的腎上腺糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑由于療效有限且存在較多的不良反應(yīng)而影響其在臨床上的應(yīng)用。本病病因主要為肺燥津傷或肺氣虛冷，氣不化津，其病機(jī)為肺虛津氣虧虛，失于濡養(yǎng)，肺葉日漸枯萎而成。脾為后天之本，氣血生化之源，主宰水谷精微的運(yùn)化和統(tǒng)血。脾虛氣弱或胃陰耗傷，導(dǎo)致津液不能上輸養(yǎng)肺，均可致肺葉萎弱不用，發(fā)為肺痿。脾肺在五行中屬母子關(guān)系，肺病多痰，脾又為生痰之源，故治肺的同時(shí)當(dāng)治脾。本文從痰熱型肺痿的病機(jī)出發(fā)，以經(jīng)典方劑為例，深入探討理脾之法在痰熱型肺痿證治中的運(yùn)用。
1 痰熱型肺痿病機(jī)特點(diǎn)
痰熱蘊(yùn)肺證多因過食生冷、肥甘，或因嗜酒傷中，脾運(yùn)失健，水谷不歸正化，反而聚濕生痰，壅阻肺氣，升降不利，發(fā)為咳喘。若痰濕久郁化熱，或胃陰耗傷，陰虛內(nèi)熱，痰受熱蒸，則痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺氣不降，上逆而咳(喘)。痰為該證的主要致病因素，《雜病源流犀燭·痰飲源流》說：“其為物則流動(dòng)不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！碧档男纬?，多為外感六淫，或七情內(nèi)傷，或飲食不節(jié)等，導(dǎo)致臟腑機(jī)能失調(diào)，氣化不利，水液代謝障礙，水液停聚而成。加之脾虛氣弱，無以生化、布散津液，或胃陰耗傷，胃津不能上輸養(yǎng)肺，土不生津，均可致肺燥津枯，肺失濡養(yǎng)，發(fā)為肺痿。故痰熱蘊(yùn)肺證的病機(jī)主要在于痰熱和脾虛，其熱證以虛熱為主，即痰飲、虛熱與脾虛。
2肺痿從脾論治的理論依據(jù)
2．1脾肺屬母子關(guān)系
脾為肺之母。肺司呼吸而攝納清氣，脾主運(yùn)化而化生谷氣，清氣與谷氣在肺中匯為宗氣。宗氣走息道以行呼吸，故凡語言、聲音、呼吸的強(qiáng)弱，都與宗氣盛衰有關(guān)，此外，還貫心脈以行氣血，故肺的呼吸功能與脾胃的運(yùn)化功能正常與否有直接關(guān)系，脾胃健，宗氣足，人體才能進(jìn)行正常的呼吸活動(dòng)。在病理上，肺氣虛累及脾(子病犯母)，脾氣虛影響肺(母病及子)，終致肺脾兩虛之候。
2．2脾為生痰之源
肺主行水，脾主運(yùn)化水液?！端貑枴?a title="醫(yī)學(xué)百科：經(jīng)脈" rel="summary">經(jīng)脈別論篇》日：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！狈纹?a title="醫(yī)學(xué)百科：協(xié)調(diào)" rel="summary">協(xié)調(diào)，相互為用，津液輸布排泄正常。若脾失健運(yùn)，水液不化，聚濕生痰，為飲為腫，影響及肺，宣降失常，則發(fā)痰嗽喘咳。是病其標(biāo)在肺，而其本在脾，即所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。
2．3脾為后天之本
脾主運(yùn)化，運(yùn)者運(yùn)其精微，化者化其水谷。脾氣不但將飲食物化為水谷精微，為化生精、氣、血、津液提供充足的原料，而且能將水谷精微吸收并轉(zhuǎn)輸至全身，以營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，使其發(fā)揮正常功能，并能充養(yǎng)先天之精，促進(jìn)人體生長發(fā)育，是維持人體生命活動(dòng)的根本，故稱為“后天之本”。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“四季脾旺不受邪?！狈粗?，脾氣不健，氣血虧虛，則生百病，此即《脾胃論·脾胃盛衰論》“百病皆由脾胃衰而生也”。肺痿為肺葉萎弱不用，遷延日久所致，其起因也當(dāng)為脾胃衰。
3理脾之法
綜上所述，肺痿雖為肺葉萎弱不用，但究其原因，根于脾虛。脾土位于中焦，喜燥惡濕。濕邪是導(dǎo)致脾運(yùn)失健的主要原因，黃元御《四圣心源》云：“痰飲者，肺腎之病也，而根源于土濕?！敝螡窦礊橹纹?，以恢復(fù)脾主升清之能。理脾之法不外乎運(yùn)脾、健脾、醒脾、補(bǔ)脾，就肺痿而言，補(bǔ)脾尤為重要。
3．1運(yùn)脾
運(yùn)脾是指用健脾的藥物治療脾虛失運(yùn)、濕邪困脾之證。脾運(yùn)條達(dá)，脾得以生化、布散津液，則痰飲無處可生，肺痿之病可治。臨床多用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿香、佩蘭、豆蔻、茯苓、澤瀉等芳香祛濕以運(yùn)脾。
3．2健脾
健脾者，健運(yùn)脾氣。脾主健運(yùn)，必須氣機(jī)條暢。若因受寒凝滯，或食積中阻，氣道壅塞，運(yùn)行不利則脾氣郁遏，氣滯不行則水谷不運(yùn)，清濁不行，痰濁內(nèi)生，津液無以上輸養(yǎng)肺則致肺葉枯萎。方以二陳湯為代表。然理氣之藥不宜過用，辛香耗散，有傷氣之虞。尤其對于肺痿，若有咽干唇燥、舌紅少津、舌苔光剝者，系脾胃陰虧，不宜再用香燥耗竭其津；若確屬證情需要，可予香櫞、佛手、豆蔻殼、砂仁殼等不甚溫燥的理氣藥物。
3．3醒脾
醒脾的機(jī)制和用藥與運(yùn)脾相似。脾為濕困，運(yùn)用芳香化濕藥除濕醒脾，使脾氣健運(yùn)，則滓液輸布正常，肺葉得養(yǎng)。
3．4補(bǔ)脾
補(bǔ)脾主要在于補(bǔ)脾氣、補(bǔ)脾陽。脾為太陰濕土，得陽始運(yùn)，脾胃受納、腐熟、轉(zhuǎn)輸?shù)裙δ芙砸?a title="醫(yī)學(xué)百科：陽氣" rel="summary">陽氣為本。溫中之法即為脾臟虛冷而設(shè)，病因每為腹部中寒，或貪飲生冷，或因久瀉、久病傷及脾陽。陽虛陰寒凝聚傷及脾氣脾陽，則氣血津液、水谷精微無以上輸養(yǎng)肺，肺葉枯萎。治療當(dāng)釜底加薪，暖脾溫臟，振奮中陽，驅(qū)除陰霾。常用藥物如干姜、肉豆蔻、·砂仁、吳茱萸、益智仁、附子等。溫暖脾陽以理中湯為代表方。
以上四法并非簡單的并列關(guān)系，一法喻他法，法中有法。肺痿的治療應(yīng)重視調(diào)補(bǔ)脾胃。補(bǔ)脾緣為脾虛而設(shè)，脾虛則運(yùn)化升清不利，水濕內(nèi)生困脾，補(bǔ)脾重在補(bǔ)脾陽脾氣，補(bǔ)脾過程中蘊(yùn)含運(yùn)脾、健脾、醒脾，運(yùn)脾重在恢復(fù)脾運(yùn)化功能，醒脾是因水濕困脾，需要補(bǔ)脾、健脾、運(yùn)脾，脾陽一足，水濕白化。
4理脾在痰熱型肺痿中的經(jīng)典方劑
4．1清金化痰湯
該方出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，是清肺兼健脾化痰的經(jīng)典方，集健脾、運(yùn)脾、清肺于一身。方中橘紅理氣化痰，使氣順則痰降；茯苓健脾利濕，濕去則痰自消；更以瓜萎仁、浙貝母、桔梗清熱滌痰、寬胸開結(jié)：麥冬、知母養(yǎng)陰清熱、潤肺止咳；黃芩、梔子、桑白皮清瀉肺火；甘草補(bǔ)土而和中。全方共奏化痰止咳、清熱潤肺之功，適用于痰濁不化、蘊(yùn)而化熱之證。
4．2麥門冬湯
該方出自《金匱要略》，是健脾、補(bǔ)脾兼養(yǎng)肺、清肺的代表方。方中重用麥冬滋養(yǎng)肺胃、清降虛火為君，人參益氣生津為臣，半夏降逆化痰為佐，甘草、大棗、粳米益胃氣、生津液為使。諸藥合用，使胃土右轉(zhuǎn)，肺氣得降，肺胃氣陰得復(fù)，則虛火平，逆氣降，痰涎清，咽喉利，咳喘自愈。適用于虛熱肺痿之證。
4．3清燥救肺湯
該方出自《醫(yī)門法律》，是潤肺兼補(bǔ)脾的代表方。方中人參、甘草、麥冬是《金匱要略》麥門冬湯中的主藥，功能生津潤肺、補(bǔ)益脾胃(培土生金)，主治津液虧損、肺虛而燥的虛熱肺痿。再加芝麻滋補(bǔ)潤燥，阿膠補(bǔ)肺養(yǎng)陰，苦杏仁宣肺化痰，桑葉、枇杷葉肅肺降氣、清宣肺絡(luò)，石膏直瀉肺火。全方共奏滋補(bǔ)潤燥、清熱祛痰之功，適用于肺燥津傷，邪熱犯肺之證。
5小結(jié)
痰熱型肺痿的病因重在痰熱與脾虛，熱證以虛熱為主，其治療在清肺化痰的同時(shí)，尤當(dāng)注意調(diào)理脾胃。脾胃為后天之本，肺金之母，培土有助于生金。陰虛者宜補(bǔ)肺津以潤燥，使胃津能上輸以養(yǎng)肺；氣虛者宜補(bǔ)脾氣以溫養(yǎng)肺體，使脾能轉(zhuǎn)輸津液以上承。另外，腎為氣之根，司攝納，在治療中重視補(bǔ)腎可以助肺納氣?？傊瑥恼w出發(fā)，辨證論治，才是中醫(yī)治病的精髓所在。
【摘要】 通過追溯中醫(yī)歷代至今文獻(xiàn)中有關(guān)肺痿病的病因證治、預(yù)防等方面的記載，探討肺痿的內(nèi)涵、外延及證治規(guī)律，從而為今后肺痿病研究提供借鑒。
【關(guān)鍵詞】 肺痿;病因證治
肺痿病名首見于漢代張仲景《金匱要略》，書中對肺痿的病因證治及鑒別診斷等均做了論述，后世醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上研究本病。及至現(xiàn)代，肺痿病病名概念的內(nèi)涵與外延均已發(fā)生變化。多數(shù)學(xué)者將肺間質(zhì)纖維化歸屬肺痿病進(jìn)行辨證論治，亦有主張按肺痹辨治者。筆者所在團(tuán)隊(duì)自20世紀(jì)90年代以來，致力于中醫(yī)對肺間質(zhì)纖維化的臨床研究，并先后撰文論述[1～3]。茲擬以時(shí)間為主線，通過對《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》到至今的中醫(yī)經(jīng)典著作有關(guān)肺痿的文獻(xiàn)、醫(yī)家論述復(fù)習(xí)，試圖探討、還原中醫(yī)對本病的病因證治沿革概況，溫故知新以期對研究肺痿病者有所裨益。
1 《內(nèi)經(jīng)》與《金匱要略》
關(guān)于“痿”的論述：從肢痿到臟痿的演變《內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)的圭臬之作。在《內(nèi)經(jīng)》中有諸多關(guān)于“痿”的論述，如《素問》“生氣通天論”、“氣交變大論”、“異法方宜論”等篇。但從書中對痿的描述可知“痿”主要指肢體痿廢不用的病證。在《素問·痿論》中雖有將肺與痿聯(lián)系起來的論述，如“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”[4]，并認(rèn)為五臟病變皆可致痿，其內(nèi)容在《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》二十五卷被明確冠以“五臟痿”之名，但“五臟痿”實(shí)際所論仍是皮脈筋肉骨五體痿;以所合之臟題之，意在強(qiáng)調(diào)五臟氣熱致痿的病機(jī)。因此，并非真正意義的臟痿。肺痿病名首見于漢代張仲景《金匱要略》?！督饏T要略》第一篇及第七篇中對肺痿的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療等做了論述。其臨床表現(xiàn)為“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何?師曰：為肺痿之病?！睂σ蚩葹榉勿艏胺勿?a title="醫(yī)學(xué)百科：吐涎沫" rel="summary">吐涎沫而不咳的病機(jī)作了初步探討，如“熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病，從何得之?師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之?！庇秩缯f“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！盵5]分析《金匱要略》所論，肺痿是指肺臟機(jī)能痿弱不振之病，屬于臟痿。其或因汗、吐、利、下導(dǎo)致津液重亡，上焦陰虛內(nèi)熱，肺失濡潤而成，或由上焦虛冷而致;臨床以張口短氣、唾沫為主癥，虛熱證見脈虛數(shù)而咳吐濁唾涎沫，虛寒證見不咳、不渴，多涎唾，小便數(shù)甚則遺尿;甘草干姜湯為治虛寒肺痿之方;篇中虛熱肺痿未出方藥，后世認(rèn)為篇中治療火逆上氣、咽喉不利的麥門冬湯為對證之方?？梢姡倬霸凇督饏T要略》中不但首提肺痿病名，而且將肺痿分為虛寒、虛熱兩型，分別以甘草干姜湯和麥門冬湯治之。
2 晉隋唐時(shí)期肺痿病的論述：
病因證治不斷完善晉唐時(shí)期醫(yī)家在收集前代醫(yī)學(xué)著述基礎(chǔ)上，結(jié)合自己和當(dāng)代臨證經(jīng)驗(yàn)，對肺痿病病因、癥狀與預(yù)后作了進(jìn)一步探討和補(bǔ)充。如晉代王叔和《脈經(jīng)》收入了《傷寒雜病論》的許多內(nèi)容，書中對肺痿的論治內(nèi)容除現(xiàn)存《金匱要略》有關(guān)條文外，尚有其他脈癥、預(yù)后判斷及鑒別診斷：“寸口脈不出，而反發(fā)汗，陽脈早索，陰脈不澀，三焦踟躕，入而不出，陰脈不澀，身體反冷，其內(nèi)反煩，多唾，唇燥，小便反難，此為肺痿。傷于津液，便如爛瓜，亦如豚腦，但坐發(fā)汗故也?！勿簦淙擞炔坏每?，咳則出干沫，久久小便不利，甚則脈浮弱?！辈Ψ勿舻念A(yù)后輕重已有所認(rèn)識，指出：“師曰：肺痿咳唾，咽燥欲飲水者，自愈。自張口者，短氣也。”[3]對肺痿與相關(guān)疾病辨別亦有所認(rèn)識，如“咳而口中自有津液，舌上苔滑，此為浮寒，非肺痿也?！边@些內(nèi)容亦見于《千金翼方》，無論是否為張仲景原著，均值得研究。這一時(shí)期對肺痿分證論治已可見，但多轉(zhuǎn)錄《金匱要略》所論內(nèi)容，治療用藥上稍有發(fā)展。如晉代葛洪《肘后方》有四方“治肺痿咳嗽，吐涎沫，心中溫溫，咽燥而不渴者：一為生姜、人參、甘草、大棗;二為甘草;三為生天門冬(搗取汁)、酒、飴、紫菀;四為甘草、干姜、棗”。[4]這些方子不同于《金匱要略》中所載，仍以辛溫益氣生津?yàn)橹?，第三方用生天門冬、飴、紫菀潤肺止咳藥，洵為卓識。在梁·陶弘景《名醫(yī)別錄》中首次記載白石英、蒺藜子能主治“肺痿”，表明當(dāng)時(shí)醫(yī)家已探索治療肺痿的有效藥物。對肺痿病的病因、證治轉(zhuǎn)歸等作了進(jìn)一步探討和補(bǔ)充。隋代巢元方在《諸病源候論》中將肺痿稱為“肺萎”，他在《傷寒肺萎候》中說“大發(fā)汗后，因復(fù)下之，則亡津液，而小便反利者，此為上虛不能制于下也。虛邪中于肺，肺痿之病也。欲咳而不能，唾濁涎沫，此為肺萎之病也?！痹凇斗挝颉分杏终f“肺主氣，為五臟上蓋。氣主皮毛，故易傷于風(fēng)邪。風(fēng)邪傷于臟腑，而血?dú)馓撊?，又因勞役大汗之后，或?jīng)大下而亡津液，津液竭絕，肺氣壅塞，不能宣通諸臟之氣，因成肺萎也。其病，咳唾而嘔逆涎沫，小便數(shù)是也。咳唾咽燥，欲飲者必愈。欲咳而不能咳，唾干沫而小便不利者難治。診其寸口脈數(shù)，肺萎也，甚則脈浮弱?！盵5]明確提出肺痿的成因是外邪犯肺，或勞役汗下過度，陰津虧耗，肺氣受損，壅塞而成。對本病的預(yù)后也從咳否、小便利與不利、欲飲與不欲飲等方面作了探討?？梢钥闯?，《諸病源候論》對肺痿病的病因、預(yù)后較仲景所述又進(jìn)一步，首次明確了“風(fēng)邪犯肺”是肺痿病的重要原因，聯(lián)系肺纖維化早期多有間質(zhì)性肺炎階段，可見中醫(yī)對此亦早有認(rèn)識。唐代《千金要方》對肺痿的論述基本同《脈經(jīng)》，并指出胃反關(guān)上寒澼可成肺痿：“胃反為病，朝食暮吐，心下堅(jiān)如杯升，往來寒熱，吐逆不下食，此為關(guān)上寒澼所作，將成肺痿，”[6]出華佗治方：真珠、丹砂、雄黃、樸硝、干姜。書中還出有溫中生姜湯治肺虛寒羸瘦緩弱、戰(zhàn)掉噓吸、胸滿肺痿。《千金翼方》則指出肺痿并非皆為虛證：“寸口脈微而遲，尺脈沉即為血，滑即為實(shí)，血實(shí)內(nèi)結(jié)入絡(luò)胸臆，肺痿色薄，不能喘息”。[7]王燾《外臺秘要》認(rèn)為肺痿為肺氣衰、久嗽而成，并可見于骨蒸、傳尸：“肺氣嗽者，不限老少，宿多上熱，后因飲食將息傷熱，則常嗽不斷，積年累歲，肺氣衰便成氣嗽，此嗽不早療，遂成肺痿，若此將成，多不救矣。”其臨床癥狀及轉(zhuǎn)歸為：“不限四時(shí)冷熱，晝夜嗽常不斷，唾白如雪，細(xì)沫稠粘，喘息氣上，乍寒乍熱，發(fā)作有時(shí)，唇口喉舌干焦，亦有時(shí)唾血者，漸覺瘦悴，小便赤，顏色青白毛聳，此亦成蒸?！彼摲勿艄钦?、傳尸與肺癆(肺結(jié)核)極為相似，“傳尸之疾……氣急咳者名曰肺痿?！唤獐熣?，乃至滅門”。所載治療肺痿方除《肘后方》四方外，并有炙甘草湯方療肺痿涎唾多，心中溫溫液液者;溫脾湯療肺痿，咳嗽涎沫，心中溫溫，咽燥而渴(一云不渴);童子小便療肺痿，時(shí)時(shí)寒熱，兩頰赤，氣急;《刪繁》半夏肺痿湯療虛寒喘鳴多飲，逆氣嘔吐;干地黃煎療虛寒肺痿喘氣;《千金要方》甘草湯療肺痿，涎唾多出，心中溫溫液液;桂枝去芍藥加皂莢湯療肺痿吐涎沫;蘇游蘆根飲子療骨蒸肺痿煩躁不能食等[8]?！夺t(yī)心方》亦認(rèn)為肺痿可見于傳尸：“傳尸之病，……得狀不同，為療亦異。形候既眾，名號又殊，……微嗽者稱曰肺痿?！背鲇刑J根飲(蘆根、麥門冬、地骨白皮、生姜、茯苓、橘皮)、麥門冬飲(麥門冬、地骨白皮、小麥)及小便方治骨蒸、肺痿;《廣利方》用紫菀頭、桔梗、天門冬、茯苓、生百合、生地黃汁、知母療肺痿唾膿血腥臭，連連嗽不止，漸將羸瘦，形容枯槁;《玄感傳尸方》瀉肺湯(葶藶子、大棗、桑根白皮)主肺痿咳嗽，上氣不得臥，多粘唾等;《集驗(yàn)方》用生姜、人參、甘草、大棗治肺痿咳吐涎沫不止，咽燥而不渴[9]。梁·陶弘景《名醫(yī)別錄》中記載蒺藜子、白石英主治肺痿，《本經(jīng)》曰前者主惡血，破癥結(jié)積聚，喉痹乳難;后者主消渴，陰痿不足，咳逆胸膈間久寒，益氣，除風(fēng)濕痹[10]。結(jié)合《千金要方》所論，可見當(dāng)時(shí)并非認(rèn)為肺痿皆為虛證。
3 宋金元時(shí)期對肺痿病的證治認(rèn)識
宋金元是本病理論發(fā)展的一個(gè)重要時(shí)期。不少醫(yī)家對本病的病因病機(jī)、癥狀、轉(zhuǎn)歸、屬性與治療，更有了進(jìn)一步的認(rèn)識。如宋·王懷隱在《太平圣惠方·治骨蒸肺萎諸方》中指出勞傷可成肺萎[11]。宋·陳無擇《三因極一病癥方論》指出五臟皆有痿證，但以肺痿為多見，并認(rèn)為本病咳應(yīng)列于痰飲喘咳。他在本書中還指出，外邪、情志、勞逸、飲食皆可致肺痿，“治肺虛，或感風(fēng)寒暑濕，及勞逸抑郁，憂思喜怒，飲食饑飽，致臟氣不平，咳唾膿血，漸成肺痿，憎寒發(fā)熱，羸瘦困頓，皮膚甲錯(cuò)，將成勞瘵?！盵12]元代朱丹溪強(qiáng)調(diào)肺痿有吐血的癥狀，并在脈證上做了補(bǔ)充。肺痿證治方面，宋·唐慎微《證類本草》指出治療肺痿的君臣藥:“肺痿：人參(微寒，微溫，治肺痿，君)、天門冬(大寒，治肺氣，君)、蒺藜子(微寒，治肺痿，臣)、茯苓(平，君)、白石英(微溫，君)、薏苡仁(微寒，主肺)、麥門冬(微寒。治肺痿，臣)”，[13]對臨床用藥有較大指導(dǎo)意義。對虛寒型肺痿，在《圣濟(jì)總錄》中提示虛寒型肺痿的主要病理產(chǎn)物為痰飲，其病機(jī)是肺失溫?cái)z津液之權(quán)。方藥以溫補(bǔ)攝納為主，除甘草干姜湯外，尚有白茯苓湯(白茯苓、桂、附子、白芍藥各三分，補(bǔ)骨脂、黃芪各一兩，蜀椒、肉蓯蓉一兩半)、三味湯(甘草炙四兩，干姜炮、白芍藥各二兩)、龍骨湯[龍骨、黃芪、肉蓯蓉各一兩，白薇、牡蠣(煅)、附子各三分，甘草炙銼半兩]等方[14]。這大大豐富了虛寒型肺痿的證治。對肺痿病的其他不同原因，如外邪、情志、勞逸、飲食、久嗽咯血、痼冷、積熱等不同，治療的方藥也多樣。在《御藥院方》中以桂苓白術(shù)丸[楝桂、干生姜各一分，茯苓(去皮)、半夏各一兩，白術(shù)紅皮(去穰)、澤瀉(各半兩)上為末，面糊為丸，如小豆大，每服二、三十丸，生姜湯下，日進(jìn)三服]治療肺痿[15]?！镀諠?jì)本事方》用白扁豆散，治久嗽咯血成肺痿，多吐白涎，滿悶不食[16]。朱丹溪在《丹溪心法》中提出虛熱肺痿的治療原則：“肺痿專主養(yǎng)肺氣，養(yǎng)血清金。”提出:“肺痿治法，在乎養(yǎng)血、養(yǎng)肺、養(yǎng)氣、清金。”附方海藏紫菀散，治咳中有血，虛勞肺痿[人參一錢，紫菀半錢，知母一錢半，貝母錢半，桔梗一錢，甘草半錢，五味十五個(gè)，茯苓一錢，阿膠(炒，半錢)，上呋咀，水煎][17]?！度该苑健ごC》認(rèn)為:“若喘息肺鳴而痿蹶，由有所失亡，所求不得，氣郁而肺熱葉焦上舉，是謂肺痿，阿膠丸主之”[18]。 對熱毒盛者，《仁齋直指方論·積熱》則以大金花丸(黃連、黃柏、黃芩、大黃)，治內(nèi)外諸熱，寢汗咬牙，睡語驚悸，溺血淋閉，咳嗽衄血，瘦弱頭痛，并骨蒸肺痿喘嗽者。滴水丸如小豆大。每服三十丸，新汲水送下[19]。陳自明、楊炎輯等宋朝醫(yī)家還提出肺痿與虛勞并治的思想。如《婦人大全良方》用劫勞散治“心腎俱虛，勞嗽二、三聲……此藥能治微嗽有唾，唾中有紅線,名曰肺痿”[20]，《楊氏家藏方》用世寶丸治“下元虛損，久積寒冷……及肺痿喘嗽”、秦艽扶贏湯治“肺痿、骨蒸、勞嗽”[21]。方藥劑型以丸、散劑為主也是宋元時(shí)期醫(yī)家治療肺痿病毒一個(gè)突出劑型特點(diǎn)，如《太平圣惠方·治骨蒸肺痿諸方》中幾乎全用散劑,如紫菀散、白前散、知母散、柴胡散、麥門冬散等;《圣濟(jì)總錄·肺痿》也以丸、散劑為主,如天門冬丸、蛤蚧丸、蘇和香丸、蛤蚧散等。說明當(dāng)時(shí)醫(yī)家已認(rèn)識到本病需長期服用丸散以使藥力持久方可見效。從上所述可見，宋元時(shí)期對肺痿病因病機(jī)、癥狀、轉(zhuǎn)歸、屬性與治療，較以前有長足發(fā)展。如對肺痿病因認(rèn)識更全面，提出外邪、七情、飲食、勞逸、內(nèi)傷等皆可致肺痿。肺痿癥狀補(bǔ)充了上則補(bǔ)充了“吐血”、“便血”、“下利”等,在脈象上朱丹溪認(rèn)為右寸伏為肺痿。治療用藥方面，主張分君臣治療肺痿，肺痿與虛勞同治等，朱丹溪尤提出專養(yǎng)肺氣，養(yǎng)血清金等。這些觀點(diǎn)對以后的醫(yī)家頗有啟發(fā)借鑒。
4 明清之際對肺痿的證治認(rèn)識
明清時(shí)期對肺痿病的病因證治都作了明確的歸納總結(jié)。在病因癥狀方面，明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》將肺痿按癥狀分別列入咳嗽門和血證門論述強(qiáng)調(diào)肺痿咳血的癥狀，“久嗽咯血成肺痿”，“肺痿吐膿血”[22]。明代龔?fù)①t在《萬病回春·痰飲》指出，脾胃有熱可致肺痿，并以久嗽為本病主癥，“肺痿之候，久嗽不已，無膿血也。”[23]頗似現(xiàn)代對此病的認(rèn)識。清代醫(yī)家陳士鐸在《辨證錄·痿證門》指出陽明之火上沖于肺致肺痿的論述。一代名醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》對本病病機(jī)強(qiáng)調(diào)“津枯液燥、肺熱干痿”，《臨證指南醫(yī)案·肺痿》“肺痿一癥,概屬津枯液燥,多由汗下傷正所致。夫痿者,萎也,如草木之萎而不榮,為津亡而氣竭也。然致痿之因,非止一端。金匾云：或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數(shù),或從便難,又被快藥下之，重亡津液，故令肺熱干痿也。肺熱干痿,則清肅之令不行。水精四布失度,脾氣雖散,津液上歸于肺,而肺不但不能自滋其干,亦不能內(nèi)灑陳于六腑,外輸精于皮毛也。其津液留貯胸中,得熱煎熬,變?yōu)橄涯?侵肺作咳,唾之不已,故干者自干,唾者自唾,愈唾愈干,痿病成矣?！盵24]在證治方藥方面，明代《普濟(jì)方·肺痿》中強(qiáng)調(diào)肺痿與勞嗽同治，治療方藥多出《圣惠方》，如麻黃散、柴胡散、款冬花散等方。在《傷寒門》用小柴胡湯(出如宜方)，治傷寒后肺痿勞咳嗽?！督饏T玉函要略輯義》指出：“肺痿非此別一病，即是后世所謂勞嗽耳。”[25]李中梓在《證治匯補(bǔ)·胸膈門》結(jié)合丹溪之說，對肺痿的病因病機(jī)、證候特點(diǎn)、辨證論治作了簡要而系統(tǒng)的歸納。指出久嗽可轉(zhuǎn)化為肺痿,并提出具體的治法：“久嗽肺虛，寒熱往來，皮毛枯燥，聲音不清，或嗽血線，口中有濁唾涎沫，脈數(shù)而虛，為肺痿之病。因津液重亡,火炎金燥,如草木亢旱而枝葉萎落也，治宜養(yǎng)血潤肺，養(yǎng)氣清金，初用二地二冬湯以滋陰,后用門冬清肺飲以收功。”[26] 《馮氏錦囊秘錄》中更是明確提出了養(yǎng)肺清金的肺痿治則，如曰“其肺痿治法在乎養(yǎng)血養(yǎng)神養(yǎng)氣清金,以人參固本膏治腎虛肺熱,喘嗽煩渴,咯血肺痿。人參一兩，天冬、麥冬 、生地、熟地各四兩，以二冬二地熬成膏,以人參細(xì)末和勻,時(shí)時(shí)挑少許口中噙化”[27]。清初名醫(yī)喻嘉言在《醫(yī)門法律》中更是提出了肺痿：“金匱治法，非不彰明，然混在肺癰一門，況難解其精意。大要緩而圖之，生胃津，潤肺燥,下逆氣，開積痰，止?jié)嵬?，補(bǔ)真氣以通肺之小管，散火熱以復(fù)肺之清肅。如半身痿廢及手足痿軟,治之得法,亦能復(fù)起。”[28]。清代康熙年間著名醫(yī)家張璐參考喻嘉言上述論述，將肺痿治療要點(diǎn)歸納為“緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止?jié)嵬?，補(bǔ)真氣”等七個(gè)方面。葉天士對肺痿病仍秉持其用藥輕靈的特點(diǎn)，治療肺痿“每用甘緩理虛,或宗仲景甘藥理胃,虛則補(bǔ)母之義,可謂得仲景心法矣”。陳世鐸對《辨證錄·痿證門》對陽明之火上沖于肺致肺痿，治療主張：“宜瀉其胃中之火，大補(bǔ)其肺經(jīng)之氣，然又不可徒補(bǔ)其肺中之氣，更宜兼補(bǔ)其腎中之水。方用生津起痿湯：麥冬一兩，甘草二錢，玄參一兩，甘菊花五錢，熟地一兩，天門冬三錢，天花粉一錢，貝母一錢，金銀花五錢，水煎服，連服四劑,而咳嗽輕,再服四劑,而咳嗽止,再服十劑,而痿癥除矣?！盵29]這些論述，理義精深，從不同層面代表了明代時(shí)期對該病的認(rèn)識不斷深入，治法方藥對今日臨床仍具有實(shí)用指導(dǎo)價(jià)值。總之，明清代醫(yī)家對肺痿病在前朝認(rèn)識基礎(chǔ)上，病因證治及醫(yī)療調(diào)護(hù)方面均有豐富論述，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。尤其對病因病機(jī)發(fā)揮較多,從證型上看,同時(shí)期醫(yī)書記載之肺痿多虛熱型,治療用藥以清養(yǎng)肺氣,滋陰生津，清金降火等為主，忌升散辛燥溫?zé)幔彾鴪D之。
5 現(xiàn)代中醫(yī)對肺痿病的病因證治認(rèn)識
現(xiàn)代醫(yī)家繼承歷代對肺痿病的論述，參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肺痿相關(guān)性疾病的研究進(jìn)展，目前大部分醫(yī)家將肺纖維化歸為“肺痿病”范疇進(jìn)行辨證論治。張紓難等在國內(nèi)較先提出“瘀血肺痿”觀點(diǎn)，認(rèn)為各種原因所致的肺間質(zhì)纖維化與中醫(yī)所論肺痿原旨頗多相似,無論虛熱、虛寒或寒熱錯(cuò)雜，其病久必有瘀血?；蛞蛱摮绅?、或因寒成瘀、津涸成瘀等,臨床上采用活血化瘀,佐以補(bǔ)虛或滋陰,或溫肺等,每可獲效[1]。崔紅生等[30]提出了從絡(luò)病論治肺痿的觀點(diǎn)，認(rèn)為肺絡(luò)痹阻是肺間質(zhì)纖維化的基本病機(jī)特點(diǎn),但在不同時(shí)期病機(jī)側(cè)重點(diǎn)不同，在肺泡炎期(急性期),起病急,病程短,以肺泡炎癥滲出為主,中醫(yī)辨證多屬實(shí)證,以痰、瘀、熱、毒等阻滯肺絡(luò)最為常見。在間質(zhì)纖維化期(慢性遷延期),肺泡多有纖維結(jié)締組織增生和纖維化形成,病程日久,遷延不愈,病機(jī)多屬因?qū)嵵绿?絡(luò)虛不榮,虛實(shí)夾雜,以氣虛血瘀痰阻之證最為常見。兩期病機(jī)雖各有特點(diǎn),但痰瘀阻絡(luò)是其共同發(fā)病機(jī)制。因此,分期論治、活血化痰通絡(luò)是治療肺間質(zhì)纖維化的根本大法。李輝等[31]在溫習(xí)肺痿肺痹文獻(xiàn)后認(rèn)為，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是以肺氣不足、肺絡(luò)痹阻、氣虛血瘀、痰濁內(nèi)生，甚或陰陽俱虛為基本病機(jī)，治療亦應(yīng)以益氣活血、疏通絡(luò)脈、祛除痰濁、滋陰溫陽為重點(diǎn)，故對于運(yùn)用中醫(yī)藥方法防治本病可起到較好的指導(dǎo)作用?？傊?，現(xiàn)代醫(yī)家從疾病相關(guān)性研究、病因病機(jī)新認(rèn)識、證治方藥等方面進(jìn)一步提高了中醫(yī)對肺痿的認(rèn)識。肺痿病是慢性虛損瘀滯性疾病，病性虛實(shí)夾雜，不同時(shí)期病機(jī)特點(diǎn)側(cè)重點(diǎn)不一，但以“虛痰瘀”為關(guān)鍵。故其治療或益氣潤肺，或化瘀解毒，或調(diào)補(bǔ)肺腎，常使患者咳嗽咳痰、動(dòng)喘減輕，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命。
6 小結(jié)
肺痿病是中醫(yī)病名，首見于《金匱要略》，但《內(nèi)經(jīng)》中已有諸多有關(guān)“痿”的論述?！督饏T要略》以《內(nèi)經(jīng)》等為理論基礎(chǔ)，其對肺痿的論述，重亡津液、熱在上焦、因咳為肺痿與《內(nèi)經(jīng)》肺熱葉焦成痿學(xué)術(shù)相承，而虛寒肺痿則為肺虛通調(diào)水道失職，津失布散、固攝，因痿成濕之證，與《內(nèi)經(jīng)》所論濕邪阻遏成痿因果相反。自金匱以降，歷代醫(yī)家均不同程度補(bǔ)充，豐富了對該病的病因證治方藥認(rèn)識。在唐以前，多作為一個(gè)獨(dú)立的疾病論述。唐以后則多列入咳嗽門中,尤與久嗽、勞嗽合論。尤其在晉唐時(shí)期，是與《金匱要略》比較，諸多醫(yī)家對肺痿病因病機(jī)的認(rèn)識有所發(fā)展，并補(bǔ)充了臨床癥狀、治療方藥、預(yù)后判斷等。從發(fā)病原因看，補(bǔ)充有虛、風(fēng)邪中傷于肺、飲食將息失宜、關(guān)上寒澼所致，傳尸肺痿等因素。從病機(jī)看，補(bǔ)充了肺氣壅塞，不能宣通;肺氣衰;血實(shí)內(nèi)結(jié)，入絡(luò)胸臆等。從診斷看，《脈經(jīng)》、《外臺秘要》等補(bǔ)充了一些癥狀，描述了肺痿的咳、喘特點(diǎn)。《脈經(jīng)》、《諸病源候論》及《外臺秘要》還提出了肺痿的預(yù)后判斷，如“欲咳而不能咳，唾干沫而小便不利者難治”。 從臨床癥狀及治療用藥看，其證型可分為陽虛、陰虛、陰陽兩虛及正虛兼邪等多種。分析治療所用方藥，主要有以下幾類，一是溫養(yǎng)肺胃藥，如人參、桂枝、生姜、干姜、白術(shù)、甘草、大棗等;二是養(yǎng)陰、清熱藥，如麥冬、蘆根、百合、生地黃、白芍、阿膠、地骨皮、黃芩、知母、童便等;三是宣肺、平喘、祛痰、止咳藥，如麻黃、桔梗、紫菀、白前、半夏等;四是瀉肺平喘藥，如桑白皮、葶藶子;其他如祛痰通竅藥皂莢，祛風(fēng)利水通竅藥防己，活血藥川芎，通便藥麻子仁、芒硝，辟穢開竅藥麝香、安息香、蘇合香等[32]。反映當(dāng)時(shí)已認(rèn)識到肺痿病機(jī)較為復(fù)雜，治療當(dāng)從多方面入手。宋元明清時(shí)期，對肺痿病的病因、理論發(fā)揮諸方面仍有補(bǔ)充，而治療用藥以清養(yǎng)肺氣,滋陰生津，清金降火等為主，忌升散辛燥溫?zé)?，緩而圖之。這些論述對今天研究肺痿病仍有借鑒價(jià)值。概而言之，歷代大多文獻(xiàn)認(rèn)為，肺痿病病機(jī)不外虛熱及虛寒兩端,但多本虛而標(biāo)實(shí),肺脾腎氣陰虧虛為本,痰濁、瘀血、燥熱為標(biāo),病久者可見陰陽兩虛,寒熱錯(cuò)雜成上盛下虛之肺痿重證。治則方面,總以補(bǔ)肺生津?yàn)樵瓌t,宜緩而圖之,固本扶正兼顧祛邪治標(biāo)。但可以看出后世醫(yī)家立足陽明治療肺痿者較多,代表性的如喻嘉言《醫(yī)門法律·肺癰肺痿門》所論“大要緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止?jié)嵬?，補(bǔ)真氣以通肺之小管,散火熱以復(fù)肺之清肅。凡治肺痿病,淹淹不振,故行峻法,大驅(qū)涎沫,圖速效,反速斃,醫(yī)之罪也”。陳士鐸的清治陽明之火，大補(bǔ)肺經(jīng)之氣，理意精深,非常切合實(shí)用。這些都是對“治痿者,獨(dú)取陽明”的發(fā)展。所有這些肺痿資料，都是現(xiàn)代中醫(yī)肺痿病研究應(yīng)從中繼續(xù)汲取的寶貴財(cái)富，從而在新時(shí)期繼續(xù)探討肺痿病的有效方藥，服務(wù)臨床。
