作者：何 川 副主任醫師
科室：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院骨科
很多老年人到了一定年齡會發現自己膝關節彎曲、疼痛，嚴重時走路都不方便，很可能就是患上膝骨關節炎了，除了膝骨，全身各個關節也都會發生骨關節炎，常見的包括髖關節、手指、頸椎、腰椎等。那么骨關節炎到底是怎么產生的呢？何時可以保守治療？何時輔助藥物？何時手術治療呢？并且這幾種治療方案具體有哪些選擇呢？
俗稱的“骨刺”就是骨關節炎，是一種常見的關節疾病，是以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節病，其中膝關節炎發病率最高。據流行病學統計，在美國大約有兩千萬的骨關節炎患者，65歲人群中有60%~90%的患病率。中國已經進入老齡化社會，患者數量遠遠高于美國。
骨關節炎的發生是由多種致病因素共同作用的結果，主要與衰老、肥胖、炎癥、創傷、關節過度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關。中年以后多發，女性多于男性。
但是，骨關節炎并不是老化過程中的必然產物，除老年人是骨關節炎的主要患病人群外，年輕人由于生活習慣等原因也會造成骨關節炎的發生。一旦患病，除嚴重的生活障礙，還會造成極大的社會和經濟負擔。
▲正常情況下，關節之間有一層完整光滑的軟骨，但是隨著年齡的增長，軟骨磨損，造成了軟骨的退變。
▲病變逐漸發展，軟骨碎片脫落到關節腔內，甚至局部軟骨完全脫落，此時患者將會出現關節疼痛。
▲軟骨碎片引發炎性反應，還會造成關節積液，關節滑膜增生腫大，隨后邊緣骨增生，形成骨贅，也就是出現平常說的“骨刺”，最終導致關節活動受限。
骨關節炎起病緩慢，臨床表現以關節疼痛、僵硬、腫大，伴活動受限為主，嚴重者導致關節功能障礙甚至殘廢。
1、一般膝關節炎的疼痛位于膝關節周圍，在疾病最早期表現為上下樓梯或坐位起立時膝關節酸痛不適，平地走正常。
2、進一步發展為運動后疼痛加重，即行走或者站立時關節疼痛，而坐著休息時不痛。
3、但疾病發展至中重度時將表現為休息時也會出現疼痛。此外，疼痛可能隨天氣變化而加重。
除了常見的膝關節炎外，全身各個關節都會發生骨關節炎，常見的包括髖關節、手指、頸椎、腰椎等，而腕關節、肘關節、肩關節、踝關節等不常見。手指出現骨關節炎常表現為手指的變形腫大，有壓痛。髖關節病變可能出現大腿、腹股溝或膝關節的疼痛。
骨關節炎患者X線檢查如見明顯的放射學表現表明已是疾病的較晚階段，患者骨密度可表現正常，但有軟骨下骨的硬化、負重部位關節間隙狹窄、軟骨下骨的囊腔性改變、骨贅等表現。
骨關節炎作為一種常見疾病，臨床中已形成了一套十分規范的治療方法。臨床上80%~90%的患者不需要手術治療，只要進行保守治療即可收到很好的療效。
?主要是改變生活習慣，患病初期不要盲目鍛煉，減少活動量，充分休息，以減輕關節的負擔。
?可做一些非負重的鍛煉如游泳、騎腳踏車、散步或取坐姿做功能鍛煉等。
?還可通過物理治療，如水療、熱敷、冰敷等緩解癥狀；
?利用一些支具，如鞋墊，一邊墊高一邊墊低，可改變膝關節的負重情況。
?此外，通過減輕體重也可明顯改善疾病癥狀。
由于骨關節炎疾病是一項老化性疾病，目前還沒有藥物證實可以逆轉疾病的進展，也沒有發現有任何藥物可以“化掉骨刺”。臨床上用于骨關節炎的藥物都是以控制癥狀、減輕炎癥、緩解疼痛為主。
局部用藥
對于手和膝關節的骨關節炎，治療開始時首選局部用藥，包括乳膠劑、膏劑、貼劑和搽劑（辣椒堿等）。局部外用藥可以有效緩解關節輕中度疼痛，且不良反應輕微。對于中重度疼痛可聯合使用局部藥物與口服用藥。
口服用藥
對乙酰氨基酚
疼痛初期使用對乙酰氨基酚可有效鎮痛，其最大劑量可逐漸增加到每日4克。對乙酰氨基酚副作用較小，特別是對腸道影響較小，但有一定的肝毒性，有肝功能損害者不能服用。
非甾體抗炎藥
是治療骨關節炎最常用的藥物，如芬必得、扶他林等。此類藥物有抗炎作用，可控制非細菌性炎癥，消除積水，對中重度骨關節炎的疼痛可起到緩解作用。但其對胃腸道副作用較大，長期使用容易引起胃痛，甚至胃出血、胃穿孔等。因此，應用非甾體抗炎藥時需在醫生的指導下及時改變劑量，甚至停藥、換藥。
阿片類藥物
如曲馬多等，此類藥物總體來說應避免長期服用，短期使用有效，但可能有惡心、頭暈、便秘、嗜睡等副作用，老年患者需謹慎用藥。如一些患者不能接受手術或者使用非甾體抗炎藥有高風險時，可以在醫生的指導下從小劑量開始用藥，也可與對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥合用。
選擇性COX-2抑制劑
也屬于非甾體抗炎藥中的一種，相對其他非甾體抗炎藥副作用較小，但價格偏高，長期服用可能會對心臟產生毒副作用。此外，如果和阿司匹林合用會增加胃腸道出血風險。
注射治療
當骨關節炎患者在服用上述藥物，療效不明顯，或由于胃腸道功能問題不能用藥時，可以采用注射治療。關節內注射治療用藥主要有激素和透明質酸鈉。
注射激素
就是俗稱的“打封閉”，當患者關節腫脹、積水很多的情況下，注射治療加關節液抽吸療效較好。但激素過多容易造成對軟骨的破壞，因此每個關節一年內激素注射不得超過3~4次。
注射透明質酸鈉
除激素外，透明質酸鈉是關節液的主要成分，往患處關節內注射透明質酸鈉就如同往機器內加入潤滑油，短期內也可有效減輕癥狀。
一部分骨關節炎患者的病情會持續進展嚴重，口服或注射治療效果不佳，這時可以考慮手術治療。
關節鏡治療
一部分由于關節內半月板破裂或游離體（也就是小的軟骨碎片）卡住關節，出現關節疼痛，活動受限的患者可以進行關節鏡治療，這種手術創傷很小，恢復快，術后癥狀可以大部分緩解，但是關節炎本身并沒有治愈，其后還是要注意保護關節和繼續治療。
人工關節置換
當出現膝關節間隙狹窄后，口服藥物和注射療效不佳時可以考慮人工關節置換手術。現在膝和髖人工關節手術已經非常成熟，長期療效良好。
近年來新技術的發展不僅使人工關節的使用壽命延長，而且康復明顯加快。特別是現代疼痛管理理念和技術的應用極大地改善了以往膝關節置換術后疼痛難以忍受的問題。而如今各大醫院開展的微創單髁置換術，可以針對病變部位“精確打擊”，減少手術創傷，康復時間比傳統全膝置換明顯縮短。
