摘要：胸痛是臨床上常見的癥狀，原因頗多，且胸痛的部位和嚴重程度，并不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。
胸痛是臨床上常見的癥狀，原因頗多，且胸痛的部位和嚴重程度，并不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經，膈神經，脊神經后根和迷走神經公分布在食管，支氣管，肺臟，胸膜，心臟及主動脈的神經未梢，均可引起胸痛。鑒別時可先分析屬于哪一大類，再在此大類中鑒別各個原因。
心臟每時每刻都在跳動，就好比一個泵，不斷回收和泵出血液。心臟的主要構成成分是心肌，心肌的血液供應則來源于左、右兩支冠狀動脈，這兩條動脈及其分支如果發生粥樣硬化，就會造成冠狀動脈管腔狹窄。動脈粥樣硬化在早期往往沒有明顯癥狀，只有到了中晚期甚至冠狀動脈完全堵塞，造成心肌供血不足或心肌壞死時，才會出現明顯的癥狀。冠狀動脈如果長時間完全阻塞就會造成心肌壞死，從而引發急性心肌梗死，而急性心梗最主要的癥狀就是胸痛。與心絞痛相比，心肌梗死引起的疼痛更持久更劇烈，有時可長達數天，且病人在休息或含服硝酸甘油后也不能得到緩解。包括心律失常、心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。冠心病患者切莫因為心絞痛時有時無或不嚴重，就忽視了必要的檢查和治療。
典型的心絞痛并不是真正的劇痛，而是表現為陣發性前胸壓榨緊縮感、壓迫窒息感或悶脹感。這種疼痛主要位于胸部正中，也會放射到左前胸與左上肢。患者常常在從事體力勞動或情緒激動時發作。也有些病人的發作部位不在胸部正中或心前區，而是表現為牙痛、肩背痛、頸部僵硬或上腹部疼痛等。
胸痛也可見于非冠狀動脈性心臟疾病如：
（1）情感或精神因素導致的胸部不適或胸痛：又稱為心臟神經官能癥，多見于中青年女性或更年期婦女。實際上，女性絕經期前，如無危險因素（如家族史、高血壓、血脂紊亂和糖尿病）很少發生冠心病。這類病人可有ST段移位，或者T波變化，應做普洛萘爾（心得安）試驗，多數服心得安后心電圖變為正常。對ST段或T波發生改變的病人還應行運動負荷試驗，甚至超聲心動圖、放射性同位素檢查，仍不能肯定者作冠狀動脈造影。應注意病人的年齡和性別因素，社會心理因素，和是否存在易患冠心病的危險因素。
（2）非冠狀動脈心臟疾病導致的胸部不適
①早搏：早搏可伴有胸部不適甚至疼痛，多出現在不活動時，活動后多消失或感覺不到。應確定早搏是良性性質，還是伴隨心臟疾病，必要時行動態心電圖、心臟運動負荷試驗或超聲心動圖檢查。
②急性心包炎：尤其是在心包炎早期，可出現心前區和胸骨后疼痛，常與深呼吸、咳嗽或者體位改變有關，有時吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音，且心包摩擦音和胸痛常在出現大量積液后消失。心電圖的ST段和T波變化常位于除了aVR以外的所有導聯，ST段抬高呈弓背向下，可伴有心包壓塞的癥狀和體征，以及全身癥狀，超聲心動圖可以確診。
③心肌炎和擴張性心肌病可出現胸悶、呼吸困難等癥狀。心電圖可發現QRS綜合波、ST段和T波的變化。應注意詢問病史，仔細查體，觀察心電圖有無演變，系列心肌酶學檢查和超聲心動圖等檢查。
④右室高壓、肺動脈高壓可因右室缺血引起心絞痛，常見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。
⑤心臟高動力綜合征和二尖瓣脫垂為交感神經過度興奮的表現，病人常訴心慌、心前區不適、疲乏、呼吸困難、焦慮和多汗等，β阻滯劑效果好。心電圖可與冠心病混淆，運動試驗也可呈假陽性，心得安可消除ST-T變化。二尖瓣脫垂也可伴交感神經興奮和高動力狀態，常常有神經衰弱的臨床表現，心臟彩超可確診。
⑥急性主動脈夾層主動脈夾層可出現劇烈的胸痛，也可累及冠狀動脈，甚至出現心肌梗死。胸痛的一般部位較高，常呈撕裂樣，開始就達到高峰，可廣泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有異常搏動，可聽到夾層導致的異常雜音，兩側上肢或者上下肢血壓不匹配，一側脈搏搏動減弱，下肢麻痹或偏癱。累及主動脈根部可出現主動脈瓣關閉不全。應及時行X線胸片、超聲心動圖或者磁共振檢查，考慮手術者應行主動脈造影。
⑦急性肺栓塞急性大面積肺栓塞可引起胸痛、呼吸困難、暈厥、休克等表現，病人可伴有冷汗、發紺或瀕死感。但病人的查體、心電圖和X線胸片常常有急性肺動脈高壓或者急性右心功能不全的表現，如心電圖出現肺性P波、右束支傳導阻滯或者較特異的SIQIITIII等；X線胸片上腔靜脈影增寬，右下肺動脈增寬或肺動脈段突出、中外肺野紋理減少。必要時行肺動脈加冠狀動脈造影檢查。
胸痛還可見于胸部、肺部、胃腸道疾病如：
（1）胸部、肺部疾病
①胸部外傷：有觸痛，疼痛與咳嗽、深呼吸、姿勢或者某些活動有關。
②肋軟骨炎和肋間神經痛：為刺痛或者灼痛，可與活動有關，有明確的壓痛點，有時伴有神經官能癥的表現，心電圖無變化，心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋間肌肉勞損、病毒感染引起，胸痛特點為銳痛，有觸痛，咳嗽、深呼吸可使其加重。
③胸部帶狀皰疹：在出現皰疹前可與心肌缺血性疼痛混淆。受累區域表現為皮膚過度敏感，有觸痛，可有頭痛、發熱和全身不適等。
④肺炎：心電圖可出現類似心肌梗死或心肌缺血的表現，但不符合心肌梗死或心肌缺血的演變，有發熱、咳嗽或者咳痰等癥狀，系列心肌酶學、X線胸片可鑒別。
⑤自發性氣胸：突然的胸痛和呼吸困難，胸痛在氣胸的發生側，胸部叩診呈鼓音，X線胸片可確診。
⑥縱隔氣腫：胸痛和縱隔捻發音是典型的表現，頸或胸上部可出現皮下氣腫，X線胸片可以確診。
⑦胸出口綜合征：胸出口綜合征涉及從胸腔上緣出來或通過的神經和血管結構，為壓迫所致。與骨或肌肉異常有關系，癥狀多在20～40歲出現，可與職業活動、不良的體位或者頸外傷等有關系，多數病人表現為上肢痛，尤其尺側，也可放射至頸、肩部、肩胛區或腋下，極少數疼痛位于胸壁。應在仔細檢查的同時，對胸痛者檢查心電圖、心肌酶學。
（2）上腹和胸部不適的胃腸道疾病
①反流性食管炎和食管裂孔疝：反流性食管炎是因胃內容物反流進入食管導致的食管粘膜炎癥，可并發食管消化性潰瘍或狹窄。最常見的癥狀是胸骨后胸痛、灼熱痛、咽下疼痛和"不消化"，與進食或體位變化有關系，可有反酸、反苦液或胃內容物的情況.
②食管穿孔或破裂：死亡率很高，多與器械操作或外傷有關系，其他原因如食管癌壓迫壞死等。食管自動破裂多發生在飽餐后干嘔或嘔吐所致，此時出現劍下疼痛且放射至肩胛區。患者可出現呼吸困難、大汗和發紺，接著出現蒼白、心動過速、休克和縱隔氣腫的表現。胸部X線可發現縱隔氣腫和胸腔積液，吞鋇可確定破裂部位。
③食管痙攣和食管賁門失遲緩癥：以疼痛和吞咽困難位主要表現，硝酸酯類有效，吞咽常為胸痛的誘因，尤其進冷的食物，可放射至背部、頸部和下頜，每次持續數分鐘或者數小時，活動不增加疼痛，但可與情緒有關。體檢多無異常，X線吞鋇檢查和壓力計檢查有助于診斷。
④急腹癥：如消化性潰瘍或者穿孔、胰腺炎、膽管炎、膽囊炎和膽石癥。急腹癥出現的上腹部疼痛，可與急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不適相混淆，嚴重可出現休克。腹部壓痛和反跳痛，腹部超聲、胸腹部X線檢查等有助于診斷，同時做心電圖和系列心肌酶學檢查。胸痛
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