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常見骨關節(jié)疾病傻傻分不清？看這里，骨關節(jié)疾病特征全面解鎖

劉俊先微信

醫(yī)庫 2019年11月11日

骨關節(jié)疾病是指以影響骨骼及關節(jié)為主并引起相關臨床癥狀的一類疾病，是骨關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、血清陰性脊柱關節(jié)病等關節(jié)疾患的統(tǒng)稱^[1]，此類疾病多見于中老年人群，臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛、變形等。近年來骨關節(jié)疾病發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，嚴重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。為加深大眾對骨關節(jié)疾病的了解，同時也為了便于臨床醫(yī)生學習，我們以骨關節(jié)疾病的特征為切入點，對臨床上常見的幾種骨關節(jié)疾病做一個系統(tǒng)總結(jié)。

一. 骨關節(jié)炎（OA）

概述：骨關節(jié)炎（OA）是指由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的以關節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病^[2]。病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。近年來，隨著對骨關節(jié)炎了解的深入，這個疾病的分類更加明確，根據(jù)特點及病因可以分為：

退行性OA和低水平炎癥性OA。前者是由于遺傳、老年、肥胖、損傷、過度使用等因素對關節(jié)軟骨造成的退行性改變，是我們傳統(tǒng)認知的OA；后者是指固有免疫參與的一種慢性低水平炎癥性疾病，是機體免疫系統(tǒng)與包括局部組織損傷、代謝異常等多種因素相互作用的結(jié)果，滑膜炎是該病的核心^[3]。

病因：尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關。

臨床表現(xiàn)：

1．關節(jié)疼痛及壓痛：關節(jié)疼痛及壓痛是OA最為常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為36.8%-60.7％；疼痛在各個關節(jié)均可出現(xiàn)，其中以髖、膝及指間關節(jié)最為常見。

2 . 關節(jié)活動受限：常見于髖、膝關節(jié)。晨起時關節(jié)僵硬及發(fā)緊感，俗稱晨僵，活動后可緩解。

3 . 關節(jié)畸形：關節(jié)腫大，以指間關節(jié)OA最為常見且明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)。

4．骨摩擦音(感)及肌肉萎縮：多見于膝關節(jié)OA。

二．風濕性關節(jié)炎

概述：風濕性關節(jié)炎是一種急性或慢性結(jié)締組織炎癥性疾病，可反復發(fā)作并累及心臟^[4]。女性發(fā)病率是男性的3倍。

病因：風濕性關節(jié)炎多是由于感染了溶血性鏈球菌，繼而全身出現(xiàn)變態(tài)反應，長期累及各個關節(jié)組織形成急性或慢性結(jié)締組織炎癥。

臨床表現(xiàn)：風濕性關節(jié)炎的典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱，游走性關節(jié)炎，受累關節(jié)多為膝、踝、肩、肘腕等大關節(jié)，常由一個關節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個關節(jié)，病變局部呈現(xiàn)紅腫、灼熱、劇痛，部分患者也有幾個關節(jié)同時發(fā)病，不典型的患者僅有關節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)。

三．類風濕關節(jié)炎

概述：類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關節(jié)損害為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡^[5]。

病因：目前發(fā)病原因不明，可能與感染、遺傳、雌激素水平等有關，環(huán)境因素（如寒冷、潮濕等），以及勞累、營養(yǎng)不良、外傷、精神刺激等可以誘發(fā)本病。

臨床表現(xiàn)：

1 . 癥狀：起病緩慢，常有乏力、納差、體重減輕及低熱等全身癥狀。最常見以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)為主的對稱性、多關節(jié)、小關節(jié)腫痛，隨著疾病發(fā)展逐漸出現(xiàn)關節(jié)活動受限，指關節(jié)呈梭形腫脹，晚期可畸形。晨僵的持續(xù)時間常與病情活動程度一致。關節(jié)外表現(xiàn)常見有類風濕結(jié)節(jié)、血管炎、胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、心包炎、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等全身各個系統(tǒng)的損傷。

2 . 體征：對稱性的關節(jié)腫脹、變形，活動受限，以四肢小關節(jié)多見，或可見皮下類風濕結(jié)節(jié)等^[6]。

四．痛風性關節(jié)炎

概述：痛風性關節(jié)炎是指由于人體內(nèi)部的嘌呤代謝出現(xiàn)障礙，體內(nèi)過多的尿酸無法正常代謝所導致的血尿酸濃度過高，過多的尿酸鹽沉積于關節(jié)周圍軟組織中所引起的一種疾病^[7]。痛風性關節(jié)炎作為臨床常見的一種關節(jié)疾病，占慢性關節(jié)炎的2%-5%，其病變可分為急性痛風性關節(jié)炎期、間歇期、慢性痛風石性關節(jié)炎期。

病因：由高尿酸血癥導致的尿酸鹽結(jié)晶析出并沉積在關節(jié)腔及其周圍軟組織引起。

臨床表現(xiàn)：

急性痛風性關節(jié)炎期：痛風急性期病理變化主要表現(xiàn)為滑膜充血有滑液產(chǎn)生、中性粒細胞滲出及纖維壞死、滑膜表面細胞呈灶樣增生、滑膜有彌漫性或血管周圍炎細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞和少量漿細胞?；颊弑憩F(xiàn)為突發(fā)的關節(jié)紅腫、劇烈疼痛、活動受限。

間歇期:間歇期一般無明顯癥狀，但是血尿酸水平往往是升高的。

慢性痛風石性關節(jié)炎期：

1.痛風石形成，關節(jié)發(fā)作越來越頻繁，間歇期縮短，疼痛逐漸加劇，甚至在發(fā)作之后也不能完全緩解。

2.受累關節(jié)逐漸增多，嚴重者可累及肩、髖、脊柱、骶髂、胸鎖、下頜等關節(jié)及肋軟骨，患者可有背痛、胸痛、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等表現(xiàn)^[8]。

五．血清陰性脊柱關節(jié)病

概述：血清陰性脊柱關節(jié)病(SpA)是一組相互關聯(lián)的侵犯脊柱、外周關節(jié)和關節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的多系統(tǒng)炎性疾病的總稱，包括分類未定的脊柱關節(jié)病(USpA)和強直性脊柱炎(AS)、銀屑病關節(jié)炎(PsA)、瑞特綜合征等一系列疾病。

病因：血清陰性脊柱關節(jié)病的病因和發(fā)病機理尚未完全明了。目前認為與遺傳、微生物感染、腸道炎癥等因素有關。

臨床表現(xiàn)^[9]：

血清陰性脊柱關節(jié)病的共同臨床表現(xiàn)特點有：

①炎性脊柱疼痛，由脊柱炎與骶髂關節(jié)炎所致頸背或骶部疼痛，晨起或久坐后加重，活動后減輕，伴脊柱活動受限；

②外周關節(jié)滑膜炎，以下肢為主，多累及膝踝髖等關節(jié)，多數(shù)呈非對稱性、少關節(jié)型；

③附著端炎，主要為跟腱或足底筋膜附著部位自發(fā)性疼痛、腫脹，或體檢時有壓痛；

④關節(jié)外表現(xiàn)，可有眼損害(虹睫炎、結(jié)膜炎)、皮膚損害(牛皮癬、壞死性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、指甲病變、血栓性靜脈炎)，口腔、腸道和泌尿生殖道病變(潰瘍、尿道炎、龜頭炎、宮頸炎、前列腺炎)；

⑤有血沉增快、C反應蛋白增高、血清lgA水平增高等非特異性改變；

⑥血清RF陰性；

⑦多數(shù)患者HLA-B27陽性；

⑧X線檢查有雙側(cè)或單側(cè)骶髂關節(jié)炎改變。

五種常見骨關節(jié)疾病臨床特征的橫向比較

以上是五種常見骨關節(jié)疾病的臨床特征，為加深大家對這五種骨關節(jié)病的認識，我們繼續(xù)將以上五種骨關節(jié)病從病因、起病方式、癥狀、好發(fā)年齡、疾病發(fā)展五個方面做一個橫向的比較和總結(jié)。

病因上：

· 骨關節(jié)炎主要是退行性疾病，由于各種原因?qū)е碌年P節(jié)軟骨和骨的磨損所致。

· 風濕性關節(jié)炎是由于感染了溶血性鏈球菌，通常有2~3周的咽部感染前驅(qū)癥狀。

· 類風濕關節(jié)炎是自身免疫性疾病。

· 痛風性關節(jié)炎是由嘌呤代謝障礙引起血尿酸水平增高，致使尿酸鹽沉積于關節(jié)軟組織之中所引起。

· 血清陰性脊柱關節(jié)病可能與遺傳、微生物感染、腸道炎癥等因素有關。

起病方式上：

· 骨關節(jié)炎發(fā)病緩慢，病情反復。

· 風濕性關節(jié)炎起病隱蔽，在出現(xiàn)明顯的關節(jié)癥狀之前可以有明顯低熱，少數(shù)患者會有高熱，常常還伴有乏力、全身不適和體重減輕等^[10]。

· 大部分類風濕關節(jié)炎發(fā)病緩慢，部分起病急，病情反復，時輕時重，嚴重者逐漸出現(xiàn)關節(jié)畸形。

· 痛風性關節(jié)炎急性期起病急驟，多數(shù)病人于睡眠中突感關節(jié)劇痛而驚醒，該病病程長且反復發(fā)作。

·血清陰性脊柱關節(jié)病病程緩慢，其中強直性脊柱炎起病隱匿。

癥狀上：

· 骨關節(jié)炎：多是單側(cè)關節(jié)的疼痛，少有晨僵出現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)畸形、功能障礙等。

· 風濕性關節(jié)炎：多見于大關節(jié)紅腫熱痛，如膝關節(jié)、肘關節(jié)等，呈對稱分布，游走性疼痛，不伴有晨僵，受累的關節(jié)不遺留畸形及功能障礙。

· 類風濕關節(jié)炎：多表現(xiàn)為對稱性小關節(jié)的紅腫熱痛，大關節(jié)也可受累，如指關節(jié)、腕關節(jié)、踝關節(jié)等；有晨僵，受累關節(jié)可出現(xiàn)畸形及功能障礙等。

· 痛風性關節(jié)炎：多見于第一跖趾關節(jié)(90％)，其次為足背、踝、手、腕、膝、肘關節(jié)，肩、髖、脊等椎關節(jié)很少累及；無晨僵，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)功能障礙、畸形、殘疾等。

· 血清陰性脊柱關節(jié)病：炎性脊柱疼痛；以下肢為主的外周關節(jié)滑膜炎，多累及膝踝髖等關節(jié)，多數(shù)呈非對稱性、少關節(jié)型；強直性脊柱炎有明顯晨僵；多數(shù)患者具有各種特征性關節(jié)外表現(xiàn)，如眼損害、皮膚損害、口腔、腸道和泌尿生殖道病變等。

好發(fā)人群年齡特點：

· 骨關節(jié)炎：好發(fā)于中老年人，年齡越大，發(fā)病率越高。

· 風濕性關節(jié)炎：多發(fā)于青少年。

· 類風濕關節(jié)炎：可發(fā)生于任何年齡，30-50歲高發(fā)^[11]。

· 痛風性關節(jié)炎：一般40歲后高發(fā)，且年齡越大，發(fā)病率越高。

· 血清陰性脊柱關節(jié)病：40歲以下男性青壯年^[12]。

疾病發(fā)展：

· 骨關節(jié)炎：骨關節(jié)炎是關節(jié)退行性疾病，患者在疾病中期可出現(xiàn)關節(jié)絞鎖，晚期關節(jié)活動受限加重，最終導致殘疾。

· 風濕性關節(jié)炎：急性炎癥一般于2~4周消退不留后遺癥，但常反復發(fā)作。若風濕活動影響心臟則可發(fā)生心肌炎甚至遺留心臟瓣膜病變^[4]。

· 類風濕關節(jié)炎：基本病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關節(jié)軟骨和骨破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失，致殘率很高，可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤及抑郁癥等^[4]。

· 痛風性關節(jié)炎：由急性痛風性發(fā)作期，發(fā)展到慢性痛風石性關節(jié)炎期，嚴重者損害腎臟功能。

· 血清陰性脊柱關節(jié)病：慢性進行性破壞關節(jié)，致殘率較高，強直性脊柱炎脊柱自下而上發(fā)生強直，后期呈“竹節(jié)樣”變化，病情不能逆轉(zhuǎn)。

綜上所述

◆ 骨關節(jié)炎和部分血清陰性脊柱關節(jié)病都是起病緩慢，逐漸加重，風濕性關節(jié)炎和強直性脊柱炎起病隱匿，類風濕關節(jié)炎中部分患者以及痛風性關節(jié)炎急性期呈急性發(fā)作；

◆ 類風濕關節(jié)炎是自身免疫性疾病，骨關節(jié)炎是關節(jié)退行性病變，風濕性關節(jié)炎是由溶血性鏈球菌感染引起，痛風性關節(jié)炎是由高尿酸血癥引起，血清陰性脊柱關節(jié)病可能與遺傳、微生物感染、腸道炎癥等因素有關；

◆ 骨關節(jié)炎可能有晨僵，多輕微且時間短，風濕性關節(jié)炎不伴隨晨僵，類風濕關節(jié)炎和血清陰性脊柱關節(jié)病中的強直性脊柱炎晨僵明顯；

◆ 骨關節(jié)炎不直接影響其他臟器，風濕性關節(jié)炎可影響心臟，類風濕關節(jié)炎除了關節(jié)外損害，還可累及肺臟、肝臟、心臟等全身器官，痛風性關節(jié)炎可損害腎臟功能，血清陰性脊柱關節(jié)病有眼損害、皮膚損害、口腔、腸道和泌尿生殖道病變等關節(jié)外損害。

最后，需要提醒大家的是，以上總結(jié)只是針對五種骨關節(jié)疾病的一個整體概述，并不能作為診斷依據(jù)，具體臨床診斷還應結(jié)合臨床表現(xiàn)和相關醫(yī)學檢查進行綜合判斷。不同的骨關節(jié)疾病在明確診斷后都需要進行針對性治療，其中破壞性最強的類風濕關節(jié)炎，需要選擇傳統(tǒng)合成抗風濕藥（csDMARDs），如甲氨蝶呤（MTX）、艾拉莫德（IGU）等，持續(xù)治療，以控制疾病活動度、阻止關節(jié)畸形。

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