水、電解質代謝紊亂
第一節 水、鈉代謝障礙
★基本知識
1．細胞內液的定義：分布于細胞內的液體，其容量與成分影響細胞的代謝和功能。
2．細胞外液的定義：分布于細胞外的液體，由組織間液和血漿組成。是溝通組織和細胞之間和機體與外環境之間的媒介。
3．體液的容量和分布：成人體液總量占體重60%，其中細胞內液40%，細胞外液20%（其中血漿占體重5%）
4．體液的電解質成分：細胞外液中陽離子主要是Na+、K+、Ca2+，陰離子只要是Cl-、HCO3-、HPO42- ；細胞內液中陽離子主要是Na+、K+、Ca2+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質。
5．滲透壓的正常值：血漿滲透壓280~310mmol/L，高于此為高滲，低于此為低滲。
6．水通道蛋白意義：一組構成水通道與水通道有關的細胞膜轉運蛋白。
7．水鈉代謝障礙的分類
（1）低鈉血癥：含低容量性低鈉血癥、高容量性低鈉血癥、等容量性低鈉血癥。
（2）高納血癥：含低容量性高納血癥、高容量性高納血癥、等容量性高納血癥。
（3）正常血納性水過多，水腫。
8．水腫的定義：過多的液體在組織間隙或體腔內聚集。水腫發生于體腔內稱為積液。
★基本理論
1．細胞外液容量和滲透壓調節機制：其相對穩定是通過神經-內分泌系統的調節實現的。當水分不足或滲透壓增高時，刺激下丘腦的視上核滲透壓感受器和口渴中樞，引起飲水，同時抑制醛固酮分泌。分之則相反。
2．水腫的發生機制
（1）血管內外液體交換失衡：毛細血管液體靜壓聲高，血漿膠體滲透壓下降，微血管壁通透性增加，淋巴回流受阻。
（2）體內外液體交換失衡：腎小球濾過率下降，近曲小管、遠曲小管和集合管重吸收水納增多，引起水鈉潴留。
★基本技能
1．機體排出水分的四個途徑：消化道（糞）、皮膚（汗）、肺（呼吸蒸發）、腎（尿）。
2．水腫的特點
（1）水腫液的性狀：根據蛋白含量不同可分為漏出液與滲出液。
（2）水腫的器官及組織分布特點：不同類型水腫表現形式不同。
★綜合評判
1．水的生理作用
（1）促進物質代謝。
（2）調節體溫。
（3）潤滑作用。
（4）是組織器官的成分。
2．無機電解質的主要功能
（1）維持體液的滲透平衡和酸堿平衡。
（2）維持神經、肌肉、心肌細胞的靜息電位，并參與其動作電位形成。
（3）參與新陳代謝和生理功能活動。
3．心房鈉肽的功能
（1）減少腎素分泌
（2）抑制醛固酮分泌。
（3）對抗血管緊張素的縮血管反應。
（4）拮抗醛固酮的滯納作用。
4．低納血癥的三種情況比較
（1）低容量年個 低納血癥（低滲性脫水）
1）概念：失納多于失水，血清納濃度<130mmol><280mmol>
2）原因與機制：腎內、腎外丟失大量液體或液體聚集在“第三間隙”
3）對機體的影響：易休克；無口渴感；明顯失水體征；經腎失納者，尿納增多，腎外因素所致者，尿納減少。
（2）高容量性低納血癥（水中毒）
1）概念：水攝入過多，潴留體內，血清納濃度<130mmol><280mmol>
2）原因與機制：急性腎功能不全且輸液不當。
3）對機體的影響：血液稀釋；細胞內水腫；出現中樞神經系統癥狀；尿量增加，尿比重下降。
（3）等容量性低納血癥
1）概念：血清納濃度<130mmol><280mmol>
2）原因與機制：血管升壓素（ADH）分泌異常綜合癥
3）對機體的影響：嚴重者可引起一系列神經中樞系統功能障礙。
5．高納血癥三種情況的比較
（1）低容量性高納血癥（高滲性脫水）
1）概念：失水多與失納，血清納濃度<150mmol ，血漿滲透壓="">310mmol//L。
2）原因與機制：飲水不足，失水過多。
3）對機體的影響：口渴；尿少而相對密度高；細胞內液向細胞外液轉移；嚴重者可引起一系列中樞神經系統癥狀。
（2）高容量性高納血癥
1）概念：血容量與血納均增高。
2）原因與機制：鹽攝入過多或鹽中毒。
3）對機體的影響：細胞脫水；嚴重者引起中樞神經系統功能障礙。
（3）等容量性高納血癥
1）概念：血納增高，血容量無明顯變化。
2）原因與機制：下丘腦病變引起的原發性高納血癥。
3）對機體的影響：嚴重者引起中樞神經系統功能障礙。
★實際應用
1．常見的全身性水腫：心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫。
2．水腫對機體的影響
（1）有利影響：炎性水腫具有稀釋毒素，運輸抗體等作用。
（2）不利影響：細胞營養障礙；對器官組織功能活動的影響。
第二節 正常鉀代謝及鉀代謝障礙
★基本知識
1．泵-漏機制：指調節鉀跨細胞轉移的基本機制，“泵”指納-鉀泵，即納-鉀-ATP酶，它將鉀逆濃度差攝入細胞內；“漏”指鉀離子順濃度差順利通過各種鉀離子通道進入細胞外液。
※泵，如同水泵，要耗能做功，因而逆濃度差；漏，如水從高處漏下，因而順濃度差。
2．血清頰的正常值：3.5~5.0mmol/L；低于3.5mmol/L為低鉀血癥；高于5.0mmol/L為高血鉀癥。
3．假性高鉀血癥的定義：指檢測到的血清鉀濃度增高，而實際的血漿鉀或血清鉀的濃度并未增高的情況。常見的原因為溶血，細胞內鉀大量釋出所致。
4．缺鉀的定義：指細胞內鉀的缺失。
★基本理論
1．低鉀血癥的原因和機制
（1）鉀的跨細胞分布異常。
（2）鉀的攝入不足。
（3）鉀丟失過多，這是缺鉀和低鉀血癥的主要病因，包括經腎失鉀、經腎外途徑失鉀。
2．高鉀血癥的原因和機制
（1）腎排鉀障礙。
（2）鉀的跨細胞分布異常。
（3）鉀攝入過多。
（4）假性高鉀血癥。
★基本技能
1．機體對鉀平衡的調節依靠兩大機制：腎的調節和鉀的跨細胞外移。
2．影響鉀跨細胞轉運的主要因素：①胰島素；②兒茶酚胺；③細胞外液的鉀濃度；④酸堿平衡狀態；⑤滲透壓；⑥運動；⑦機體總鉀量。
※提示“胰、茶、外、酸、滲、運動、總”。只要一運動，產自胰島的茶葉總是往外滲酸水。
★綜合評判
1．鉀的生理功用
（1）維持細胞新陳代謝。
（2）保持細胞靜息膜電位。
（3）調節細胞內外的滲透壓和酸堿平衡。
2．低血鉀對機體的影響
（1）神經-肌肉：四肢無力，軟癱；呼吸肌麻痹，呼吸障礙；胃腸蠕動減弱。
（2）心血管：心律失常，期前收縮，心動過速，室顫；心電圖表現為T波高尖，P波和QRS波降低，間期增寬，S波增深。
（3）代謝性酸中毒。
★實際應用
1．低鉀對心臟的影響：主要導致心律失常及對洋地黃類強心藥物毒性的敏感性增加。嚴重者發生心室纖維顫動，導致心功能衰竭。
2．高鉀血癥對機體的影響：主要危險是能引起室顫和心臟驟停。靜脈推注氯化鉀將使患者心搏驟停，因而臨床時間中絕對禁止靜脈推注氯化鉀注射液。
第三節 鎂代謝及鎂代謝障礙
★基本知識
1．血漿鎂存在形式：①游離鎂；②與陰離子結合為復合物的鎂；③與蛋白結合的鎂。
2．血清鎂含量：正常含量為0.75-1.25mmol/L。低于0.75mmol/L稱為低鎂血癥，高于1.25mmol/L稱為高鎂血癥。
※正常值為1±0.25，可記為“125”
★基本理論
1．低鎂血癥的原因和機制
（1）攝入不足。
（2）排出過多（經腎大量丟失、經胃腸道丟失及其他如甲狀旁腺功能減退等）。
2．高鎂血癥的病因和機制：主要為腎排鎂障礙所致。
★基本技能
1．低鎂對機體的影響
（1）對神經-肌肉和中樞神經系統的影響：使興奮性增高，手足抽搐，反射亢進。
（2）對心血管系統的影響：室性心律失常，血壓增高。
（3）引起電解質變化如低鈣、低鉀血癥。
2．高鎂對機體的影響
（1）對神經-肌肉和中樞系統的影響：使興奮性下降，遲緩性麻痹。
（2）對心血管系統的影響：血壓下降及心動過緩、傳導阻滯甚至停搏等。
★綜合評判
鎂的生理功用
（1）參與糖、脂肪、蛋白質等代謝。
（2）對DNA、RNA的影響。
（3）對細胞膜及離子轉運的影響。
★實際應用
1．低鎂血癥防治的病理生理基礎：補鎂，嚴重者可靜脈注射，但須緩慢、謹慎。
2．高鎂血癥防治的病理生理基礎：治療原發病，改善腎功能，。緊急時可緩慢靜脈內注射葡萄糖酸鈣。
第四節 鈣磷代謝與鈣磷調節
★基本知識
1．血鈣存在的形式：蛋白結合鈣、可擴散結合鈣、血清游離鈣。
2．血清鈣的含量：正常值為2.25~2.75mmol/L之間，低于2.25mmol/L為低鈣血癥，高于2.75mmol/L為高鈣血癥。
※Ca的字母序是3和1，所以血鈣中值2.5±0.25。
3．血磷的含量：正常值為0.8 ~1.3mmol/L之間，低于0.8mmol/L為低鈣血癥，高于1.6mmol/L為高鈣血癥。
※P形似10，故可記中值1.0±0.2
★基本理論
1．鈣、磷的調節機制：主要由PTH、維生素D和降鈣素三種激素通過三個靶器官（腎、骨和腸）來調節。
2．低鈣血癥的病因和發病機制
（1）維生素D代謝障礙。
（2）甲狀旁腺功能減退。
（3）慢性腎功能衰竭。
（4）急性胰腺炎。
（5）低鎂血癥。
3．高鎂血癥的病因和發病機制
（1）原發性或繼發性甲狀旁腺功能亢進。
（2）惡性腫瘤。
（3）甲狀腺功能亢進。
（4）其他。
4．低磷血癥的病因和發病機制
（1）攝入和吸收不足：主要原因是維生素D缺乏。
（2）丟失過多。
（3）磷酸鹽轉入細胞內。
5．高磷血癥的病因和發病機制
（1）腎功能衰竭。
（2）甲狀旁腺功能減退。
（3）維生素D中毒。
（4）磷從細胞中釋出。
★基本技能
1．低鈣血癥對機體的影響
（1）對神經-肌肉的影響：手足抽搐、肌痙攣等。
（2）對骨代謝的影響：骨質代謝障礙。
（3）對心肌的影響：心肌興奮性傳導性↑。
2．高鈣血癥對機體的影響
（1）對腎臟的損害。
（2）對神經-肌肉的影響：神經-肌肉興奮性↓。
（3）對心肌的影響：心肌興奮性傳導性↓。
（4）其他。
3．低磷血癥對機體的影響：ATP生成不足和紅細胞2,3-DPG↓。
4．高磷血癥對機體的影響：低鈣血癥和異位鈣化。
★綜合評判
1．鈣的生理功能
（1）成骨。
（2）調節細胞功能的信使。
（3）凝血。
（4）酶活性的調節。
（5）維持神經-肌肉的正常興奮性。
（6）其他。
2．磷的生理機能
（1）生命重要物質的組分。
（2）參與機體能量代謝的核心反應。
（3）生物大分子活性的調節。
（4）成骨。
（5）凝血。
（6）其他。
★實際應用
在治療高磷血癥時，由于鈣磷乘積為常數，血磷增高，血鈣必然降低，因而在降磷的同時應注意補鈣。
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