2015年11月20日我科接診了一位意識不清患者，張xx,男，51歲。1小時前患者與他人打電話時突發口角抽搐，不能言語，左側肢體活動不靈，繼而暈倒在地，伴嘔吐，小便失禁，急呼“120”送來我院，查頭顱CT提示：雙側基底節區腦出血，右側出血量大，約106ml,左側約5ml,心電圖示：頻發交界性逸搏。急診給予對癥治療后收住我科。入院時患者呈深度昏迷，雙側瞳孔不等大等圓，右側直徑約6mm,左側直徑約3mm,對光反應均消失，GCS評分3分。積極術前準備，給予脫水、利尿、止血等治療，同時告知患者家屬病情危重，患者顱內出血量大，腦疝形成，隨時有生命危險，需立即行開顱手術，目前手術風險高，死亡率高，預后差。家屬一時犯了難，能經得起開顱手術？手術能救過來嗎，成為植物人怎么辦，等等疑問。王鳳鹿主治醫師、陳明生住院醫師耐心的一一解釋，家屬這才消除了部分顧慮，反復商議后同意手術治療，決定“賭一把”.請示趙海康主任后指示爭分奪秒，積極術前準備，在最短時間內開顱減壓。醫生組、護士組各司其職，誰都不敢怠慢，快速給予脫水、利尿、皮試、備皮、化驗、談話、聯系手術室等等，所有準備在30分鐘內全部完成。
對于腦出血并腦疝者，必須在30分鐘-1小時內開顱，減壓必須充分，經手術組簡單討論后采取右側標準大骨瓣減壓術切口。插管麻醉后，趙海康主任、王鳳鹿主治醫師、陳明生住院醫師相互配合，快速開顱，去除12cm×14cm骨瓣，骨窗底達顴弓水平，見硬腦膜張力高，腦搏動微弱，這種情況減壓不能過快，過快可能導致缺血再灌注損害，形成惡性腦膨出，將導致患者死亡。我們不急于打開硬腦膜，先讓腦組織適應去除骨瓣減輕的壓力，骨窗四周懸吊硬膜，預防硬膜外血腫形成，同時嚴密止血，減少血容量丟失。第一步做完后，緩慢剪開部分硬腦膜，腦組織腫脹，選取顳中回無血管區，穿刺抽出暗紅色粘稠血性液15ml,腦組織腫脹較前好轉。電凝穿刺點皮層約1.5cm,顯微鏡下分離至血腫腔，分塊清除血腫，腦組織塌陷，檢查無活動性出血，取人工硬腦膜減張縫合，血腫腔、硬膜外各放一引流管，分層嚴密縫合，手術順利結束。術后患者右側散大瞳孔回縮，給予脫水、利尿、止血、營養神經、抗感染等治療，嚴密觀察病情變化。術后第一天，患者肢體刺痛稍屈曲，復查頭顱CT示：右基底節區腦出血基本清除，中線結構基本回位。術后第三天，考慮患者昏迷時間較長，合并肺部感染，行氣管切開術。術后第六周患者神志清楚，可簡單交流。術后第8周拔除氣管插管。目前患者恢復情況良好，神志清楚，可正常交流，左側肢體不全偏癱，可站立，簡單行走，無明顯并發癥，正接受康復治療。
自發性腦出血：是指非外傷引起的顱內大、小動脈、靜脈和毛細血管自發性破裂所致的腦實質內出血。按照發病原因可將其分為原發性和繼發性腦出血。其中原發性腦出血約占80%-85%,主要包括高血壓腦出血（約占50%-70%）、淀粉樣血管病腦出血（CAA,約占20%-30%）和原因不明腦出血（約占10%）。繼發性腦出血主要包括動靜脈畸形、動脈瘤、海綿狀血管畸形、動靜脈瘺、煙霧病、血液病或凝血障礙、顱內腫瘤、血管炎、出血性腦梗死、靜脈竇血栓及藥物不良反應等原因導致腦出血。
高血壓腦出血：是指高血壓和腦動脈硬化患者自發出現的腦實質內出血，其致殘率和病死率較高。基底節區出血約占半數以上，丘腦出血約占10%-15%,腦干出血約占10%,小腦出血約占10%,腦葉出血約占10%.
高血壓腦出血采用內科治療或外科治療，究竟哪一種方法預后更好，早期爭論不斷，隨著CT的問世，使高血壓腦出血的診斷快速、準確，其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結構移位及出血后顱內的動態變化均可直接獲得，為選擇內科保守治療還是外科手術治療提供了重要依據。
適應癥：
（1）出血量：一般認為，大腦半球出血量>30 ml（丘腦出血>15ml），小腦出血>10 ml應行手術治療。如先采取內科治療，也應做好一切術前準備，以便根據病情變化隨時進行手術干預。
（2）出血部位：淺部位出血者優先考慮手術，原發腦室出血及鄰近腦內血腫破入腦室時，宜行腦室引流+尿激酶溶血。
（3）意識狀態：意識輕-中度障礙伴緩慢加深者，預示有活動性出血或繼發性損害加重的可能，應積極手術。
（4）有腦疝或腦疝前期表現者。
開顱清除腦內血腫：為傳統手術方法，隨著立體定向血腫清除術、小骨窗開顱術、血腫纖溶引流術及內鏡血腫清除術等手術方法的開展，腦內血腫的外科治療方法有了更多的選擇。隨著手術器械和設備不斷更新，外科技術的提高，目前手術治療的效果也有了顯著提高。
（1）意識水平：意識水平可直接反映病情程度，術前意識越重，療效越差；
（2）出血部位：出血部位對預后的影響較大，腦干出血的病死率很高；深部出血，如丘腦出血手術效果較差；腦葉出血手術效果較好；
（3）出血量：出血量的多少與顱內壓、血腫周圍腦組織的繼發性損害程度等密切相關。出血量越多，預后越差，但還需結合出血部位進行分析；
（4）術前血壓：術前血壓≥200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并且難以控制的患者，手術效果差；
（5）其他因素：有無全身性疾病、是否合并有嚴重并發癥如消化道出血等，對能否手術及手術療效有明顯影響。患者年齡被認為不能作單一因素進行考慮，但對高齡患者，仍須結合并發疾病進行分析，慎重選擇治療。
本病起病急，病情危重，死亡率高、致殘率高，西安醫學院第二附屬醫院神經外科醫生建議，對這類患者嚴格控制血壓，戒煙限酒，適度鍛煉，發病后早期診斷，早期手術治療，正規、長期康復治療，可降低死亡率及致殘率，改善患者預后，提高生活質量。
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