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一、病 因

病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。我國(guó)2008版的指南對(duì)AD的病因作了簡(jiǎn)單描述，指出該病是遺傳和環(huán)境因素共同“作用”的結(jié)果，即有過(guò)敏性疾病家族史者患病的概率顯著增加，生活方式改變、環(huán)境污染、工業(yè)化程度提高是AD發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。食物對(duì)AD的發(fā)病也有一定的影響，特別是嬰幼兒。搔抓、洗滌、微生物定植以及精神心理因素在AD的發(fā)病中也起到重要作用。

二、臨床表現(xiàn)

根據(jù)發(fā)病年齡和皮疹特點(diǎn)，指南將AD分為3期：

①嬰兒期（出生至2歲），表現(xiàn)為嬰疹，分為滲出型和干燥型2種，多分布于兩面頰、額音部、頭皮；

②兒童期（2至｜2歲），多由嬰兒期演變而來(lái)，表現(xiàn)為濕疹型和癢疹型，多發(fā)生于肘窩、腘窩、小腿伸側(cè)；

③青少年成人期（＞12歲），與兒童期類(lèi)似，多為局限性干燥性皮炎損害，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前、面部、手背等，有些患者12歲以后或到成年期才患特應(yīng)性皮炎，稱為晚發(fā)性成人特應(yīng)性皮炎。

AD的特征性皮膚改變有干皮癥、耳根裂紋、魚(yú)鱗病、掌紋癥、毛周角化癥、皮膚感染傾向。非特異性皮膚改變有手足皮炎、乳頭濕疹、唇炎、復(fù)發(fā)性眼結(jié)膜炎、眶下褶痕、眶周黑暈、蒼白臉、白色糠疹、頸前皺褶、白色劃痕／延遲發(fā)白征等。

根據(jù)有無(wú)合并全身過(guò)敏性疾病分為2型：

①單純型，僅有皮膚受累，又分為內(nèi)源性（缺乏變應(yīng)原證據(jù)）和外源性（伴有IgE、嗜酸粒細(xì)胞升高）；

②混合型，合并其他過(guò)敏性疾病，如過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘等。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)內(nèi)外有多種AD診斷標(biāo)準(zhǔn)，本指南推薦臨床使用方便、且與Hanifen標(biāo)準(zhǔn)（“金標(biāo)準(zhǔn)”）相比具有較高的特異度和敏感度的Williams標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容為：皮膚瘙癢，加下列5條中的3條或3條以上者，即可診斷AD：

① 屈側(cè)皮炎濕疹史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下包括頰部）

② 個(gè)人哮喘或過(guò)敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級(jí)親屬中有特應(yīng)性疾病史）

③ 近年來(lái)全身皮膚干燥史

④ 屈側(cè)可見(jiàn)濕疹（或4歲以下兒童在面頰部/前額和四肢伸側(cè)可見(jiàn)濕疹）

⑤ 2歲前發(fā)病（適用于4歲以上者）

病情嚴(yán)重程度評(píng)分有助于指導(dǎo)治療，目前國(guó)際上有多個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，日本的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)供參考：輕度，少數(shù)部位輕度紅斑、皮膚干燥、脫屑；中度,＜10％的體表面積發(fā)疹，伴有明顯的炎癥（紅斑、丘疹、糜爛、滲出、苔蘚化)；重度，10％≦發(fā)疹面積＜30％體表面積，伴有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)：極重度，發(fā)疹面積≥30％體表面積，伴有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。

四、鑒別診斷

雖然臨床診斷AD并不十分困難,但根據(jù)不同年齡段的發(fā)病特點(diǎn),需與許多皮膚疾患相鑒別，如：嬰幼兒脂溢性皮炎、其他類(lèi)型的濕疹、尋常型銀屑病、單純糠疹、魚(yú)鱗病、疥瘡、維生素缺乏癥、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、遺傳性皮膚病如Netherton綜合征、X連鎖的免疫缺陷綜合征等。

五、治 療

AD是一個(gè)慢性復(fù)發(fā)性疾病，在指南中提出的治療原則是恢復(fù)皮膚的正常屏障功能去除誘因，減輕和緩解癥狀，并強(qiáng)調(diào)要重視患者和家屬的健康教育，要選取正確的治療方法，要注意醫(yī)患間的配合。

指南從基礎(chǔ)治療、局部治療、系統(tǒng)治療三方面進(jìn)行闡述。

一）基礎(chǔ)治療

1.避免誘發(fā)和加重因素

比如選用棉質(zhì)寬松的衣物、床單等生活用品，避免搔抓和過(guò)度清洗，注意居住環(huán)境的溫度和濕度，保持生活環(huán)境的清潔，減少吸入性變應(yīng)原攝入，注意觀察食物的反應(yīng)，避免食物性過(guò)敏原的攝入。目前尚無(wú)研究充分證明減少敏感食物的攝入對(duì)減少AD的發(fā)作有明顯作用，但對(duì)于中重度AD患兒,如果表現(xiàn)有與食物相關(guān)的速發(fā)或遲發(fā)反應(yīng)，可以選擇必要的食物限制。

2.皮膚護(hù)理

(1)對(duì)抗皮膚干燥：外用親水的軟膏，包括尿素軟膏、類(lèi)肝素制劑、水溶性膠原制劑、水解彈力蛋白制劑等。

(2)對(duì)抗皮膚損傷：瘙癢時(shí)避免用指甲搔抓皮膚，沐浴時(shí)避免使用工具用力搓擦，外用含有皮膚保護(hù)活性物質(zhì)的油性軟膏。

(3)保持皮膚衛(wèi)生：沐浴是基礎(chǔ)的皮膚護(hù)理措施，尤其對(duì)于易產(chǎn)生金黃色葡萄球菌寄生的有結(jié)痂的皮膚，沐浴有助于減少細(xì)菌的數(shù)量，但不推薦搓澡。最好選擇無(wú)香的、少人工添加劑的、少表面活性劑的肥皂和香波，水溫控制在27～30℃，提倡5min短時(shí)間沐浴以避免皮膚脫水，沐浴后即刻外涂潤(rùn)膚劑和（或）保濕劑，以保持皮膚水合狀態(tài)而保護(hù)屏障功能和減輕瘙癢。

(4)潤(rùn)膚劑的使用：潤(rùn)膚劑的種類(lèi)很多，包括乳液、乳膏、啫喱和噴霧劑等，可以根據(jù)不同的皮膚類(lèi)型和皮損表現(xiàn)選擇多種劑型的潤(rùn)膚劑。通常霜?jiǎng)┹^油膩，而乳液較清爽，可以春夏天使用乳液，秋冬天使用霜?jiǎng)?rùn)膚劑使用要足量，通常1周至少需使用250g的軟膏。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時(shí)主張最好在糖皮質(zhì)激素前使用潤(rùn)膚劑，以減少糖皮質(zhì)激素的吸收。研究證明，花生、燕麥提取物的潤(rùn)膚劑可以增加皮膚過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，故2歲前的兒童避免使用添加含類(lèi)似蛋白質(zhì)成分的護(hù)膚品。規(guī)律使用潤(rùn)膚劑可以減少糖皮質(zhì)激素軟膏的用量，即使是緩解期無(wú)任何皮損，如果能很好地使用潤(rùn)膚劑，也有助于皮膚屏障功能的恢復(fù)，起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

二）藥物治療

1.局部治療

(1)糖皮質(zhì)激素：仍然是目前我國(guó)治療AD的一線選擇，根據(jù)年齡、皮損部位、病情程度、有無(wú)合并疾病等選擇不同類(lèi)型和強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素制劑。

糖皮質(zhì)激素制劑分為弱效、中效和強(qiáng)效。原則是面部、外陰部使用弱效糖皮質(zhì)激素，其他部位使用中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，通常外用3～5d后起效，中重度AD最長(zhǎng)可以連續(xù)使用2周。

我國(guó)指南建議初始治療時(shí)選用強(qiáng)度足夠的制劑，避免突然停藥，避免長(zhǎng)期用藥。面頸部、褶皺部位、生殖器部位、兒童建議使用中弱效糖皮質(zhì)激素，控制后逐漸過(guò)度到中弱效激素，要避免長(zhǎng)期大面積應(yīng)用以防產(chǎn)生系統(tǒng)反應(yīng)。急性期局部外用糖皮質(zhì)激素制劑每日1～2次。國(guó)外也有指南提出尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)表明每日2次比1次效果更好，因此推薦每日使用1次即可。瘙癢減輕、炎癥控制后逐漸減少使用次數(shù)和用量。慢性肥厚浸潤(rùn)性的皮損應(yīng)選用較為強(qiáng)效的制劑，短期內(nèi)控制后改為弱效的或非糖皮質(zhì)激素類(lèi)；對(duì)手足部位嚴(yán)重浸潤(rùn)肥厚性的皮損，可以短期局部糖皮質(zhì)激素封包，達(dá)到快速起效的作用。對(duì)于中重度兒童患者，先用稍低于成人對(duì)應(yīng)等級(jí)的糖皮質(zhì)激素如果效果不佳，再用更強(qiáng)等級(jí)的。

長(zhǎng)期局部外用糖皮質(zhì)激素制劑產(chǎn)生的不良反應(yīng)有表皮萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素減退或沉著痤瘡等，但停藥后多數(shù)可以恢復(fù)。

目前臨床上一方面存在糖皮質(zhì)激素濫用的現(xiàn)象導(dǎo)致局部及系統(tǒng)不良反應(yīng)增多，另一方面因激素恐懼而拒絕用藥者也并不少見(jiàn)，或者在皮損尚未完全清除、療程尚未足夠時(shí)就自行停藥，最終導(dǎo)致治療失敗和后續(xù)治療困難，這些問(wèn)題都要引起皮膚科醫(yī)生高度重視。

(2)鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：也稱外用免疫調(diào)節(jié)劑，包括他克莫司和吡美莫司，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于AD患者，尤其適合面頸部、褶皺部位和中重度AD兒童患者，可以采用短期連續(xù)或長(zhǎng)期間斷使用的治療方案，也可以與糖皮質(zhì)激素制劑聯(lián)合使用。國(guó)外研究表明，每周2次外用他克莫司軟膏較糖皮質(zhì)激素軟膏能更好地預(yù)防AD發(fā)作。

0.1％他克莫司軟膏等同于中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素制劑，但適用于兒童的濃度是0.03％，他克莫司的適應(yīng)證是中重度AD。1％吡美莫司乳膏作用相對(duì)稍弱，其適應(yīng)證為輕中度AD，但因其是乳膏制劑而沒(méi)有油膩感鈣調(diào)磷酸酶抑制劑最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是使用部位短暫的燒灼感和針刺感，因此，在處方時(shí)應(yīng)該進(jìn)行患者教育，告知相應(yīng)情況和預(yù)防、處理方法，如這樣的癥狀一般都比較輕微，且堅(jiān)持?jǐn)?shù)日后可逐漸耐受等，也可指導(dǎo)患者將藥物放在冰箱冷藏后使用。

(3)外用抗生素和抗真菌制劑：因AD患者皮膚屏障受損，容易繼發(fā)感染產(chǎn)生超抗原加重病情，最常見(jiàn)是金黃色葡萄球菌，其次是鏈球菌和真菌，因此，對(duì)于伴有感染的滲出性皮損，早期使用抗菌藥物有利于控制病情，但應(yīng)避免長(zhǎng)期使用。推薦外用抗菌劑時(shí)間＜2周。目前常用的外用抗菌劑有三氯生、氯己定、夫西地酸、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、酮康唑或環(huán)吡酮胺。

(4)止癢劑：其他外用抗組胺制劑、非甾體抗炎藥、麻醉藥、辣椒素、煤
焦油制劑等均有助于短期控制瘙癢癥狀，也可與上述其他藥物聯(lián)合使用。

2.系統(tǒng)治療

(1)口服抗組胺藥或抗變態(tài)反應(yīng)藥：根據(jù)不同的病情和年齡選用一代或者二代抗組胺藥。有鎮(zhèn)靜作用的第一代抗組胺藥可有效緩解瘙癢，優(yōu)于二代抗組胺藥，尤其適用于伴有睡眠紊亂、皮膚劃痕癥、過(guò)敏性鼻結(jié)合膜炎的患者。建議有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥在夜間使用，但不宜長(zhǎng)期使用，如連續(xù)使用2周還未起效，建議換藥。要注意抗組胺藥的中樞抑制、抗膽堿能作用、消化道反應(yīng)、致畸性和藥物相互作用。抗變態(tài)反應(yīng)藥包括血栓素A2抑制劑、白三烯受體拮抗劑、細(xì)胞因子抑制劑以及經(jīng)典的抗組胺藥，作用為穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、抑制I型變態(tài)反應(yīng)中的肥大細(xì)胞脫顆粒，抑制新的過(guò)敏性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，拮抗介質(zhì)與受體的結(jié)合。這類(lèi)藥物的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)中樞抑制，適用于伴有過(guò)敏性哮喘的患者。孕婦首選馬來(lái)酸氯苯那敏和氯馬斯汀。

(2)口服糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或者少用，尤其是兒童。病情嚴(yán)重的成人患者服用劑量10～15mg/d，與抗組胺藥聯(lián)合使用，推薦短期用藥和早晨頓服，也可用注射浸釋激素。

(3)口服抗生素：由于AD常繼發(fā)金黃色葡萄球菌和真菌的感染，可以短期服用抗生素或抗真菌藥物控制病情，療程一般為7～10d，不適合長(zhǎng)期使用。

(4)免疫抑制劑：對(duì)于治療抵抗的嚴(yán)重患者，可以采用口服免疫抑制劑，如環(huán)孢素、硫唑嘌呤等，其中環(huán)孢素相對(duì)起效更快，但需要監(jiān)測(cè)血壓、腎功能。起始量一般2.5～3.5mg/（kg·d），最大量5mg/（kg·d），起效后每2周減少0.5～1.0mg/（kg·d）。硫唑嘌呤起效慢．2～3個(gè)月起效，推薦量1～3mg/（kg·d），用藥期間定期查血常規(guī)，停藥后維持時(shí)間較環(huán)孢素長(zhǎng)。但是，目前我國(guó)使用該類(lèi)藥物仍十分謹(jǐn)慎。

(5)生物制劑：國(guó)外一些指南指出一些生物制劑可以嘗試用于AD治療，如利妥昔單抗、依法利珠單抗等，但安全性和有效性缺乏大樣本、多中心、長(zhǎng)期的研究。

(6)其他：中醫(yī)中藥，需辨證施治；曲尼司特、甘草酸和復(fù)合維生素等也可輔助治療。

3.物理治療 光療為二線治療，適用于12歲以上兒童，夏季重的患者不宜使用。以窄譜中波紫外線(narrow band-ultraviolet B,NB-UVB,310～312nm）和長(zhǎng)波紫外線（ultraviolet A,UVA）1（340～400nm）療效為佳，急性期不宜使用。一般治療為3～5次／周，連續(xù)6～12周，對(duì)毛發(fā)和褶皺部位的療效較差。由于條件所限，UVA1在我國(guó)開(kāi)展較少。

4.健康教育 病情評(píng)估是選擇個(gè)體化治療的基礎(chǔ)；患者和家屬的健康教育和心理咨詢是取得良好療效的重要保障；詳細(xì)的問(wèn)診有助于了解患者及其父母的需求，增加治療的依從性；指導(dǎo)患者避免誘發(fā)或加重因素，指導(dǎo)正確的皮膚護(hù)理和用藥方法，均有助于控制癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。