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丁甘仁，名澤周，為清末民初孟河四大名醫之一。其臨證時能融合傷寒、 溫病兩大學說，化經方、時方于一爐。在治療溫熱病時，也常常將傷寒的治療法則貫穿其中。我們在學習丁甘仁醫案時，確感其運用六經辨治濕溫病特色鮮明，療效顯著，故將些許體會整理于下，以饗同道。 濕溫病是指濕熱之邪侵襲人體所導致的以脾胃為病變中心的一類疾病。早在宋代朱肱《傷寒類證活人書》中就提出其治療原則為“治在太陰，白虎加蒼術湯主之” ，可見利用六經來說明本病的病變部位由來已久。清代溫病名家薛生白更是指出：本病“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”的病理機制。由于濕溫病纏綿難愈，且隨著病人體質的不同及治療的干預極易發生變證，因此，比較經典的“實則陽明，虛則太陰”則難以全面概括千變萬化的種種臨床證候。丁甘仁在深入領會前人理論的基礎上，結合《傷寒論》 中六經辨證方法，并不拘泥于陽明、太陰兩經，而是本著“辨病機，有是證，用是方”的原則，廣泛而靈活地運用六經體系及張仲景經方辨治濕溫病，豐富了濕溫病的治療方法。
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1.太陽表郁， 宜宣表化濕濕熱病邪初犯人體，郁遏在表之衛陽，患者表現為惡寒，發熱，身重，關節痛楚等太陽經濕郁之象。同時由于內外合邪，中焦濕困，從而出現胸悶，泛惡，納食減少，舌苔垢膩等太陰損傷的癥狀。對于此種病況，丁甘仁主張采用“外開太陽之表邪，內除太陰之里濕”的表里雙解之法，常常應用五苓散合平胃散加減治療。其中特別提出的是，桂枝與蒼術兩味藥物的應用：桂枝辛甘溫散，既可祛除在表之邪，又可通陽化氣，助人體水濕之滲利；蒼術苦溫燥濕，尚有一定解表之力。《濕熱病篇》中第二、三條均用蒼術治療濕邪困表的證候， 特別是第三條中還明確指出了蒼術皮可用于治療有“惡寒”癥狀者。此二藥均屬溫性藥， 然對于表邪較重，濕邪化熱尚輕之證，用之可謂恰到好處。同時方中之厚樸、陳皮疏理氣機，豬苓、茯苓淡滲利濕，再配合鮮藿香、鮮佩蘭芳香化濁， 故奏效顯著。
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還需要注意的是，吳鞠通提出濕溫病的治法上 有“禁汗”之說，指出“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言”。其實這一提法宜活看，對于濕溫病濕邪已化熱，且熱象較明顯者；或是濕溫初起即投以麻、桂、羌、防等辛溫發散藥物，損傷心液、心氣，確可出現濕邪上蒙的神志異常癥狀。但對于濕邪郁遏衛表，仍可以使用宣表化濕之法予以治療，即薛生白所言：“既有不可汗之大戒，復有得汗始解之治法”。關于其遣方用藥， 丁甘仁之法可資參考。
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2. 熱重于濕， 當清解陽明濕熱病邪侵襲人體，多從口鼻而入，“直趨中道”而犯于脾胃。薛生白有言：“陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明、太陰受病。”而對于素體陽旺之人，濕熱病邪會隨從火化而歸于陽明，從而形成了以“ 熱熾陽明，濕困太陰”為基本病理特征的熱邪偏重的濕溫類型。由于陽明病可以分為陽明表證、陽明經證及陽明腑證，因此，丁甘仁亦將其分成數種情況分別論治。（1）陽明里熱下利， 兼表不解葛根黃芩黃連湯出自《傷寒論》第３４條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，……喘而汗出者，葛根芩連湯主之。 ”后世醫家多認為其有“外散表邪，內清里熱”之功。丁甘仁靈活將其用于治療濕溫病屬于陽明里熱下利， 兼有陽明表邪未解之證候者，并謂其有解肌清溫、苦化濕熱之功。葛根入于陽明，升清以止泄， 發表以解肌。周禹載在分析本方時指出：“舍桂枝而用葛根，取其因勢達外，本腑本經之為便也”。黃芩、黃連味苦燥濕，性寒清熱，諸藥合用，自有利止熱除之效。
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（2）陽明經熱熾盛， 濕困太陰此證臨床表現為高熱不退，或潮熱汗多，口渴欲飲， 身重脘痞，舌紅絳、苔黃微膩，脈滑而數。多見于濕溫病中濕邪將要化燥，卻尚未化盡之時。雖有一派陽明熱盛之象， 同時尚伴有身重，脘痞，舌苔膩等濕困太陰的癥狀。丁甘仁認為，此證治療重在陽明，兼顧太陰。故擬辛寒清氣泄熱，苦燥兼化脾濕之法， 臨證時常以白虎加蒼術湯加減化裁，如口渴津虧較甚者，常加入天花粉、蘆根等生津泄熱且不礙化濕之品以助石膏、知母之力；如發熱較重，則輔以金銀花、連翹等辛涼疏達之藥以透邪達表；如患者胸痞、惡心、腹脹等濕邪癥狀較重時，可酌加竹茹、半夏以化濕， 茯苓皮、滑石、通草淡滲利濕。
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（3）濕熱積滯互結， 陽明腑實濕溫病雖有“禁下”之戒，但不可完全拘泥。當濕熱與積滯結于腸道，則必須應用下法。治療時尚分兩種情況： 一種見于積滯停于腸道，尚未形成腑實，此時可以遵循葉天士“下之宜輕”的治療方法。另一種情況則濕邪完全化燥，形成陽明腑實證候。丁甘仁指出：區別兩種證候的關鍵在于患者臍下是否拒按。對于前者，丁甘仁常使用郁李仁、火麻仁等 藥物潤腸通便 ；而對于后者，丁甘仁則果斷的予以大承氣湯攻下熱積，并謂“有形之滯得下， 則無形之邪自易散”。在丁甘仁的醫案里，攻下法的及時應用，不但能夠挽救許多危候，甚至可以收到“起死回生”之效。當然丁甘仁在運用芒硝、大黃攻積時亦十分注重保護胃氣，中病即止，藥后調理胃氣。此外， 在用藥的同時，還叮囑患者要節制飲食，以防“食復”的發生。
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3.少陽厥陰， 多透達樞機濕溫病邪處于半表半里的病位常被稱作邪伏膜原， 其治療一般應用達原飲作為主方隨癥加減。然達原飲方中藥物辛香燥烈，僅適用于表現為憎熱惡寒，舌苔白膩如積粉的穢濁邪氣較重的濕溫病證。而對于一些濕邪不是很重的邪伏膜原證則不適宜，誤用后甚至有化熱之弊。丁甘仁認為，少陽為全身半表半里之部位，即膜原所在之地。因此， 對于濕邪不是很甚的邪伏膜原證候，表現為寒熱往來、口苦、胸滿脅痛等癥狀時，多從少陽論治， 常應用柴葛解肌湯加減治療。在藥物選擇上，一般只選取原方中柴胡、葛根兩位君藥。其中柴胡行于少陽經，和解樞機；葛根乃陽明經之正藥，可清陽明之熱。同時減去苦寒冰伏的黃芩等藥物，復加入芳香化濕之藿香、佩蘭、豆卷，利濕之澤瀉、六一散等，同時配合服用甘露消毒丹以解穢毒。如此配伍應用，則樞機得開，濕熱得散，而病自愈。
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需要說明的是，丁甘仁十分重視柴胡轉運樞機的作用。薛生白在《 濕熱病篇》中對于濕溫病中少陽與厥陰的樞機作用講得非常清楚：“病在二經之表者，多兼少陽三焦；病在二經之里者，每兼厥陰風木。以少陽厥陰同司相火，陽明太陰濕熱內郁，郁則少火皆成壯火，而表里上下充斥肆逆”。可見少陽厥陰在濕溫病的發病過程中意義極為重大， 因此，在臨證時， 對于濕溫病纏綿不已，正虛邪戀，惡寒發熱癥狀較為明顯，且內熱較甚者，多從三陽合病進行論治。常處以小柴胡湯加桂枝白虎湯加以治療。而其中柴胡和解樞機，透達膜原，對疾病的快速痊愈功不可沒。對于邪陷厥陰證，丁甘仁亦常用柴胡轉運樞機，使邪氣自他經而出。如其治療濕溫三陰合病之重證，常應用桂附理中湯溫脾腎之寒，同時配合小柴胡湯， 以撥動樞機，使得邪氣轉出陽經。還如其治療一孕婦患濕溫日久，邪入厥陰，出現肝風夾熱上擾，表現為四逆、口噤、神昏等一派危候。丁甘仁不避證險，遵從“有故無殞，亦無殞也”之經旨，以四逆散加 入化痰熄風之品而收效。
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4.邪入陰經， 須溫陽固脫濕溫日久，纏綿難愈，濕邪留戀人體，損傷人體陽氣，可引起心、脾、腎三臟之陽氣衰微。故葉天士有“濕盛則陽微”之論斷。由于陽氣虛衰，水濕無以溫化， 更易停留于體內。二者互為因果，惡性循環，常常導致危重癥的出現。因此，濕溫病后期陽氣不足的階段，完全可以按照傷寒太陰、少陰虛寒證進行辨治，根據“宜服四逆輩”的治療原則，溫法就成為了這一階段的根本大法（1）少陰脫證本證型常見于患病時間太久或誤用過于寒涼藥物所致，往往見于濕溫病的終末期。由于腎陽衰微，陰寒獨盛于內，格陽于外，患者會表現身熱、顴紅、口干、脈數等一派假熱之象。但經細致檢查后，又可發現患者具有雖口干卻不欲飲或喜熱飲， 精神疲憊而不亢奮，小便清長且色白，舌質不紅而灰，舌面捫之不干， 脈數但無力欲絕等一系列虛寒表現。因此，丁甘仁強調識證的重要性，否則寒熱誤判，生死在頃刻之間。在治療上主張運用大劑參附龍牡湯以回陽、潛陽救逆，對于因陽氣不足，無力推動引起之便秘 者，常加用半硫丸以通下冷積。
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（2）少陰水凌證少陰水凌也是在濕溫病后期經常出現的證候，其主要原因在于腎陽虛衰，寒水無制上犯。患者多表現為浮腫， 心悸，氣短，腹滿脹，小便少，舌淡苔白。丁甘仁治療本病常從太陽、少陰經著手，認為太陽乃寒水之經，本陰而標陽；太陽與少陰互為表里，少陰為水火之臟， 本熱標寒。太陽之陽不行，少陰之陰亦傷。少火不能生土，中土不健，則水濕泛濫。因此，常用五苓散合真武湯，以開達肺氣，鼓動腎陽，溫化水濕；同時合入五皮飲及椒目等利水消腫之品，以標本同治，增強療效。當然對于出現寒邪夾飲循肝經上擾，表現為干嘔、煩躁者，常將吳茱萸湯合入于內。
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5. 結語綜上所述，可以看出，丁甘仁運用六經辨治濕溫病可謂既遵經旨，又圓機活法，方藥多變。概括起來大致有三方面特點： 其一，不拘泥濕溫病只限于陽明、太陰二經，而是將其擴大到六經范疇。先辨病位，再定方藥，擅用合方。真正做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”；其次，重視少陽、厥陰經的樞機作用，善用柴胡運轉樞機；第三，經方和時方并用，經方為主，在經方基礎上加用芳化、苦燥、淡滲、疏達之品以助化濕。
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（摘自《中醫雜志》 2013年04期 ，作者馬明、于文明 ）
