| 【概述】 痛風（gout）是人體嘌呤代謝異常所致的一組綜合征，高尿酸血癥（hyperuricemia）是其病變發(fā)展中的一個階段。根據(jù)發(fā)病原因，可分為原發(fā)性痛風（primary gout）和繼發(fā)性痛風（secondary gout）兩種類型。 【病因與發(fā)病機制】 1．原發(fā)性痛風
（1）遺傳因素：臨床所見，痛風有明顯的家族遺傳傾向，痛風患者親屬合并無癥狀高尿酸血癥的檢出率明顯高于非痛風患者。痛風與其他具有遺傳傾向的代謝性疾病（肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病等）關(guān)系密切。已查明導致尿酸生成過多的嘌呤代謝中引起酶的活性改變有酶基因突變的遺傳基礎(chǔ)。如次黃嘌呤-鳥類嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）基因68位鳥嘌呤（G）轉(zhuǎn)為胸腺嘧啶（T）的點突變，使該酶活性降低30％，引起遺傳性痛風。 （2）環(huán)境因素：暴飲暴食、酗酒、食入富含嘌呤食物過多是痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的常見原因。社會經(jīng)濟狀況的改善，肥胖、高血壓等代謝疾病患病率增加，也使痛風的患病率增加。 2．繼發(fā)性痛風
（1）引起體內(nèi)尿酸生成過多的病因：血液系統(tǒng)疾病，如白血病、淋巴瘤進展期，尤其是化療后，真性紅細胞增多癥等；其他系統(tǒng)惡性腫瘤化療后，嚴重外傷、擠壓傷、大手術(shù)后。 （2）引起腎臟尿酸排出減少的病因：重癥高血壓、子癇致腎血流量減少，影響尿酸的濾過；任何原因引起的腎功能衰竭；先天性腎小管功能異常，范可綜合征，巴特綜合征等；影響腎小管分泌尿酸的代謝異常，如乙醇中毒，饑餓過度，酮癥酸中毒，乳酸酸中毒等可引起血液中有機酸含量增多抑制腎小管尿酸的分泌；一些藥物可引起高尿酸血癥，如乙胺丁醇。 （3）影響血液尿酸濃度變化的因素：長期用利尿劑治療、重度腎前性脫水，使血液濃縮、增加血液尿酸濃度。 【病理】 嘌呤代謝中，經(jīng)鳥糞嘌呤和次黃嘌呤轉(zhuǎn)換生成黃嘌呤，再經(jīng)黃嘌呤氧化酶轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩幔荒蛩嵩谀蛩崦傅淖饔孟逻M一步代謝，終產(chǎn)物為氨和二氧化碳。人類因無尿酸酶存在，故體內(nèi)尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，人體尿酸主要由內(nèi)源性組織核蛋白、核酸分解而來，次要來源于含嘌呤成分的食物。一個正常人，在低嘌呤低蛋白膳食條件下，每天產(chǎn)生500~l000mg尿酸。尿酸的排出主要經(jīng)過腎臟，血清尿酸經(jīng)腎小球濾出，在近曲小管幾乎全部被吸收，再由遠曲小管主動分泌一部分尿酸隨尿排出體外，約占人體尿酸排出量的3/4。另約1/4經(jīng)腸道排出，因腸道內(nèi)有很多含有尿酸酶的細菌生長，可分解尿酸為氨和二氧化碳排出體外。中國健康人血尿酸平均值在男性為268~488/μmol/L，女性為178~387 μmol/L，高于500 μmol/L為高尿酸血癥，尿中每日尿酸排出≥3600 μmol/L（≥600mg/d）為高尿酸尿。 任何原因引起體內(nèi)組織細胞核酸分解、釋放過多或攝入含嘌呤食物過多造成尿酸生成過量，亦或因腎臟病變及影響腎血流量或抑制腎小管尿酸分泌等因素使尿酸排出受限，均可導致高尿酸血癥。血中尿酸沉積在關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、滑膜、皮下軟組織、腎臟中，可引起組織的炎性反應和異物反應，尿酸在腎臟、皮下軟組織沉積可形成痛風結(jié)石，影響組織結(jié)構(gòu)改變和臟器的生理功能。痛風早期無明顯的病理解剖學變化，晚期病變以痛風石的沉積和受累組織的破壞以致變性壞死為特征。痛風石在多關(guān)節(jié)的沉積甚至破潰繼發(fā)細菌感染導致截指（趾）、截肢是痛風致殘的主要原因。尿酸中腎小管周邊及腎間質(zhì)沉積引起的痛風性腎病導致腎功能衰竭，常為痛風威脅生命的嚴重并發(fā)癥。 【診斷要點】 臨床表現(xiàn) 1．原發(fā)性痛風 有明顯的家族遺傳傾向，好發(fā)于中老年人，初發(fā)病時年齡可自十幾歲到80歲，發(fā)病高峰為30~50歲，約95％為男性，5％女性常為絕經(jīng)期后發(fā)病。根據(jù)病情進展特征，痛風可分為4個臨床階段。 ①無癥狀性高尿酸血癥（asymptomatic hyperuricemia）：高尿酸血癥的發(fā)生常十分隱襲，初期為間斷出現(xiàn)，逐漸呈持續(xù)性，無臨床癥狀，多于體檢或因其他病就診時無意發(fā)現(xiàn)，由此階段轉(zhuǎn)為痛風性關(guān)節(jié)炎的期間有多長難以估測，有的患者數(shù)十年一直停留在此階段而不發(fā)展，也有患者直接轉(zhuǎn)為痛風性腎病。天津醫(yī)科大學總醫(yī)院對40~93歲1416名干部和知識分子進行血尿酸測定，檢出高尿酸血癥213人（15.04％），男女檢出率無差異，其中僅2名男性有痛風癥狀。 ②急性痛風性關(guān)節(jié)炎（acute gouty ar-thritis）：此為痛風最具有特征且多見的癥狀，起病急驟，在數(shù)小時之內(nèi)受累關(guān)節(jié)即可出現(xiàn)明顯的紅腫、熱痛，常于夜間發(fā)作，因關(guān)節(jié)劇痛而醒，關(guān)節(jié)局部因疼痛不能觸摸，甚至不能蓋床單，活動受限。以足部第一跖趾為最好發(fā)部位，其次為手足的其他小關(guān)節(jié)、踝、膝、腕、肘、肩關(guān)節(jié)。初期多為單關(guān)節(jié)病變，兩側(cè)交替發(fā)生，后期可為多關(guān)節(jié)病變同時或先后出現(xiàn)。暴飲暴食、飲酒過量、勞累、感染、外傷、手術(shù)、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)周圍受壓，鞋履不適等均可為誘發(fā)因素。急性發(fā)作癥狀多持續(xù)周余，然后逐漸緩解。關(guān)節(jié)局部紅腫消退后，可有皮膚發(fā)癢，脫皮、色素沉著。發(fā)作期全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、脈率加快、頭痛等。服用秋水仙堿可使受累關(guān)節(jié)的紅腫、熱痛很快減輕。 ③痛風間歇期（intercritical gout）：痛風間歇期是指2次急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的間期，時間長短各異，短則數(shù)周，長則數(shù)十年，偶爾一些患者第1次急性關(guān)節(jié)炎后再無發(fā)作，多數(shù)為由長至短。間歇期病情相對平穩(wěn)，多無臨床癥狀，亦稱為靜止狀態(tài)。部分患者可有原受累關(guān)節(jié)活動后不適，休息后可緩解。仍可有高尿酸血癥，受飲食及治療情況影響，血尿酸水平不穩(wěn)定。 ④慢性砂礫性痛風（chronic tophaceousgout）：長期高尿酸血癥未能糾正，尿酸鹽結(jié)晶可廣泛沉積于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、韌帶、皮下、腎臟，逐漸形成尿酸鹽結(jié)石，重則影響沉積組織的生理功能，主要見于下述3種情況。其中部分已形成的結(jié)石尿酸得到控制后，尚能消融，縮小，甚至完全消失，此為痛風性結(jié)石較為特殊的轉(zhuǎn)歸。 皮下痛風石結(jié)節(jié)：由尿酸鹽結(jié)晶沉積于皮下形成，好發(fā)于耳輪、關(guān)節(jié)周邊（趾、指間關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)等），結(jié)節(jié)大小不等，芝麻大小至1~2cm大結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，質(zhì)硬、表淺部位呈黃白色與周邊組織界限分明的結(jié)節(jié)，無觸痛，但如合并細菌感染可有周邊組織紅腫、壓痛，多有破潰口。針刺取出結(jié)石成分或破潰分泌物鏡檢為尿酸鹽結(jié)晶。 慢性痛風性關(guān)節(jié)炎，反復多次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作引起的關(guān)節(jié)組織纖維化及痛風石在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、韌帶的沉積，使病變關(guān)節(jié)逐漸破壞變形，失去運動功能。趾、指間關(guān)節(jié)、踝、膝、腕關(guān)節(jié)易受累。 慢性痛風性腎病和腎結(jié)石：尿酸鹽結(jié)晶在腎臟的沉積有2種型式，包括尿酸分泌排泄不足引起的腎小管外尿酸鹽沉積（髓質(zhì)間質(zhì)，腎小管內(nèi)尿酸濃度正常）及腎小管內(nèi)尿酸濃度過高不能及時排出而滯留的腎小管內(nèi)尿酸鹽沉積，慢性尿酸性腎病可在這兩種尿酸腎內(nèi)沉積形式的病變基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)繼反復發(fā)作的急性痛風性關(guān)節(jié)炎之后，少數(shù)可在僅有長期高尿酸血癥的基礎(chǔ)上發(fā)生；另有個案報道，從無高尿酸血癥但罹患痛風性腎病的病歷。患者可表現(xiàn)為逐漸加重的夜尿增多，乏力、腰背酸痛等非特異性癥狀，后期進入腎病綜合征或氮質(zhì)血癥期，逐漸出現(xiàn)終末期腎病相關(guān)表現(xiàn)。 2．繼發(fā)性痛風 在發(fā)生高尿酸血癥前多為繼發(fā)病的臨床特征。除因先天性腎小管功能異常和慢性腎功能衰竭所致繼發(fā)性痛風起病緩慢外，多起病較急。以高尿酸血癥和大量尿酸鹽在腎小管內(nèi)沉積引起急性腎功能衰竭為多見，血尿酸濃度可>1mmol/L，尿尿酸明顯增多，尿沉渣中可見大量尿酸鹽結(jié)晶，偶可見鏡下或肉眼血尿。患者可有尿痛、腰背痛，惡心、嘔吐，少尿或無尿等癥狀。測定患者尿素氮、肌酐均可進行性升高，尿中尿酸/肌酐比值>1有助于診斷。 實驗室檢查 1．血清尿酸測定多>420 μmol/L，少數(shù)正常，繼發(fā)性痛風可>1 mmol/L。 2．尿尿酸測定 如存在高尿酸血癥，同時尿尿酸≥3600 μmol/24h，提示腎臟排尿酸無障礙，高尿酸血癥來源于體內(nèi)尿酸生成過多；否則為腎臟排尿酸功能不足。 3．尿常規(guī) 測定尿pH、尿蛋白、尿糖，了解尿液酸化情況及有否其他病變。 4．其他 血常規(guī)（除外血流系統(tǒng)疾病）、肝腎功能、血脂，了解合并疾病情況。 影像學檢查 1．X線 受累關(guān)節(jié)早期無明顯X線變化，晚期可見尿酸鹽在近關(guān)節(jié)骨端沉積，骨質(zhì)破壞形成類鉆孔圓形透光區(qū)，純尿酸性腎結(jié)石X線不顯影，混合有鈣鹽時，可顯影。 2．B超 早期腎臟無變化，晚期腎臟體積多有增大，呈彌漫性損害，以髓質(zhì)區(qū)為重。 3．心電圖 合并冠心病可有相應的圖形改變。 其他檢查 痛風石、關(guān)節(jié)腔液體成分的定性：針刺或切除皮下痛風結(jié)石取出結(jié)石驗證成分，或皮下結(jié)石破潰溢出的分泌物在偏震光顯微鏡下呈針狀尿酸鹽結(jié)晶，有助于確診。有積液的急性關(guān)節(jié)炎可抽取關(guān)節(jié)積液鏡檢，查見針狀結(jié)晶可為診斷依據(jù)。 鑒別診斷 1．急、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎的鑒別 需與類風濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別。類風濕性關(guān)節(jié)炎女性多見，以晨時癥狀為重，常為兩側(cè)對稱性關(guān)節(jié)受累，發(fā)作較急性痛風性關(guān)節(jié)炎為慢，秋水仙堿治療無效。晚期類風濕性關(guān)節(jié)炎可致關(guān)節(jié)變形、強硬，需和慢性痛風性關(guān)節(jié)炎鑒別，關(guān)節(jié)周邊結(jié)石活檢有助區(qū)分，類風濕關(guān)節(jié)炎患者血尿酸不高。 2．痛風石的鑒別 痛風石需與一般腎結(jié)石鑒別，后者腎內(nèi)為鈣鹽結(jié)石，X線片可顯示結(jié)石影像。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥引起腎結(jié)石也為鈣鹽結(jié)石，常合并血鈣升高、血磷降低和堿性磷酸酶升高而無高尿酸血癥，在鑒別診斷時需注意除外。 3．痛風性腎病的鑒別 有痛風性關(guān)節(jié)炎和痛風石病史，后發(fā)生的痛風性腎病診斷明確，但約有1/5的痛風患者前期病變隱襲，以尿酸石在腎臟沉積出現(xiàn)腎絞痛、尿酸性砂礫樣尿為首次就診癥狀，鑒別時有痛風病家族史、高尿酸血癥均為重要依據(jù)，從尿中獲取結(jié)石成分鏡檢確認為尿酸結(jié)石意義大，尤對個別血尿酸正常者意義重大。 【并發(fā)癥】 （3）并發(fā)癥的治療
①痛風石，痛風石的治療主要基于飲食治療及應用降尿酸藥物，可聯(lián)用促尿酸排出劑和別嘌呤醇，長期堅持，并保持尿pH在6.5左右，防止腎內(nèi)痛風石的再形成。成功的控制血尿酸水平，可使部分患者痛風石逐漸縮小，甚至完全消失，部分患者病情不再加重。皮下痛風石破潰需注意加用抗生素，防止繼發(fā)感染。 ②慢性痛風性關(guān)節(jié)炎：治療以控制血尿酸濃度，促進體內(nèi)沉積的尿酸鹽排出為原則，在飲食治療及多飲水、堿化尿液的基礎(chǔ)上，根據(jù)血尿酸水平選擇降尿酸藥物。保護受累的關(guān)節(jié)不受意外損害，適當進行功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)變形和強直。 ③痛風性腎病的冶療：仍以低嘌呤膳食及多飲水、堿化尿液為基礎(chǔ)治療，降低尿酸不宜選用促尿酸從腎臟排出的藥物，首選別嘌呤醇。腎結(jié)石過大造成尿路梗阻者，宜手術(shù)治療，保持尿道通暢，減少上尿路、腎臟的病變。合并腎盂腎炎和尿道炎者，宜選用適當抗生素及時控制感染。腎臟病變到腎功能衰竭、尿毒癥期者，與一般腎功能衰竭處理相同。 【治療概述】 藥物治療 1．止痛、減少組織炎癥反應
（1）秋水仙堿：為秋水仙球莖中提取的一種生物堿，有阻止細胞有絲分裂的作用，可抑制炎性細胞的趨化和減少炎癥因子釋放，對于急性發(fā)作的痛風關(guān)節(jié)炎具有獨特的抗炎消腫效用，可在短短數(shù)小時內(nèi)緩解癥狀。不良反應主要為胃腸道反應。治療急性痛風關(guān)節(jié)炎首次劑量為1.0mg，以后每2h 0.5mg，總量不宜超過6mg（首日內(nèi)）。在胃腸道反應開始出現(xiàn)，但尚未發(fā)生腹瀉、嘔吐時，應及時停藥，次日開始按0.5~1mg/d，維持治療1~2周，胃腸道反應重者可不用。預防復發(fā)的劑量為0.5 mg/d。該藥不影響血清尿酸水平。 （2）非甾體抗炎藥：該類藥物目前品種較多，不僅可口服亦可局部外用或納肛。主要通過抑制組織對尿酸沉積的炎性反應減輕痛風急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時的局部軟組織紅腫、熱痛及全身反應，對血清尿酸水平多無影口向。 消炎痛，片劑25~50mg，3~4/d，口服，注意胃腸道反應，有消化道出血傾向者忌用。消炎痛栓劑50~100mg，納肛，每晚1次，胃腸道反應小，易于耐受。1％消炎痛乳膏劑，紅腫關(guān)節(jié)外涂。 布洛芬緩釋膠囊，0.2~0.4g，3~4/d，作用維持時間較長，對腎功能無明顯影響，胃腸道反應較輕。 扶他林片劑25mg 3/d；栓劑50mg，納肛1/晚；注射劑75mg/支，肌注，1/d；l％扶他林乳膠劑，紅腫關(guān)節(jié)處外涂。該藥有輕度胃腸道反應，肝、腎功能受損或有消化道潰瘍史者慎用。 （3）解熱鎮(zhèn)痛藥：保泰松片劑，有強烈的抗炎作用，對尿酸的排泄有輕度促進，用于痛風急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作歷史較長，常用劑量為0.2g，4/d。因其能引起體內(nèi)水鈉滯留，在體內(nèi)代謝慢，對骨髓有抑制作用，可引起粒細胞減少和貧血，胃腸道反應大，故近來隨著非甾體抗炎藥的發(fā)展已趨于二線用藥。 （4）腎上腺糖皮質(zhì)激素：在急性痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)作癥狀特別嚴重，或?qū)η锼蓧A不耐受者，可合用潑尼松（口服，10mg，2~3/d，癥狀緩解后逐漸減量）、地塞米松（靜脈給入，2~5mg/d，連續(xù)2~3d可改口服，或換用潑尼松），以減輕組織的炎性反應。 2．降低血尿酸藥
（1）丙磺舒（probenecid）：該藥可抑制腎小管對尿酸鹽的再吸收，從而增加尿酸從腎臟的排出，適用于血尿酸高，尿尿酸排量<3.6mmol/d（<600mg/d）的痛風患者。用藥后因增加腎小管中尿酸的排出，需注意堿化尿液，避免管內(nèi)尿酸結(jié)石的發(fā)生。該藥的不良反應為皮疹、白細胞減少等過敏反應，個別人可有發(fā)熱，發(fā)生率<5％。 （2）亞磺酸匹拉宗（sulfinpyrazone）：為保泰松的衍生物，可抑制腎小管對尿酸鹽的再吸收，比丙磺舒作用強。100mg，口服，3~4/d。國外報道，長期服用對消除痛風結(jié)石效果顯著，可適用于對丙磺舒過敏的痛風患者。 （3）苯溴馬隆（痛風利仙，benzbroma rone，narcaricin）：為苯丙呋喃類衍生物，通過抑制近端腎小管對尿酸的重吸收而促進尿酸的排泄，不阻撓嘌呤核苷酸的代謝。因在血中維持時間較長，僅需每日口服1次，50~100mg，即可達到治療劑量。主要通過胃腸道排出（肝內(nèi)代謝，膽汁排出），適用于尿尿酸排量<3.6mmol/d的痛風患者，也可用于肌苷輕度升高的早期腎功能不全的痛風患者，偶有胃腸道反應，患者耐受性較好。 （4）別嘌呤醇：為黃嘌呤氧化酶抑制劑，可抑制次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤再轉(zhuǎn)為尿酸，從而減少了尿酸的合成；適用于自身尿酸生成過多的原發(fā)或繼發(fā)痛風患者。治療劑量為口服100~200mg，2~3/d，癥狀改善或血尿酸降至正常后可逐漸減為維持量50~100mg/d，不良反應有過敏性藥物熱和藥疹，因?qū)Ω闻K和骨髓有毒性作用，服用后需監(jiān)測肝功和血常規(guī)。 （5）碳酸氫鈉：為體內(nèi)酸堿度調(diào)節(jié)劑，適用于尿pH<6.0的痛風患者，以升高尿pH到6.0~6.6之間，使尿液中的尿酸絕大多數(shù)處于游離狀態(tài)，易于隨尿排出體外。尤其在急性痛風性腎病，顯著高尿酸血癥或服用促進尿酸排泄藥物時，需伍用碳酸氫鈉，以防腎小管內(nèi)尿酸鹽結(jié)石的形成。用藥劑量取決于尿pH值的情況，并根據(jù)尿pH值的變化調(diào)整用量，保持尿pH在6.5左右。 在應用降尿酸藥物時，需注意短期內(nèi)血尿酸下降幅度不宜過大，以免導致血尿酸濃度與組織內(nèi)尿酸濃度差明顯增大，誘發(fā)痛風關(guān)節(jié)炎再次急性發(fā)作。可同時合用秋水仙堿或非甾體抗炎藥，防止關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。 飲食治療 飲食治療目的：減少嘌呤的攝入，提供合理膳食，促進尿酸排出。 （1）低嘌呤飲食：為減少體內(nèi)尿酸來源，痛風患者每日蛋白質(zhì)供給量為1.5g/kg體重，每日食入嘌呤含量100~150mg，可進食谷類、蔬菜、水果、雞蛋、牛奶和適量植物油，不食用富含嘌呤的食物，如野味、動物內(nèi)臟、鵝肉、海魚、肉禽、貝殼、魚及魚湯、香菇、龍須菜、菠菜、菜花、芹菜、青葉菜、扁豆、豌豆等。痛風間歇期，血尿酸控制好者可食少許肉類。食物嘌呤含量參見表16-15。 （2）多飲水：以清水為主，飲水量以保證每日尿量>2升為宜。 | 
