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  營養(yǎng)評估主要有賴于營養(yǎng)評估量表的科學(xué)性及其 可實施性。

視患者實際體重情況，以體質(zhì)指數(shù)24 kg/m2 為標(biāo)準(zhǔn)，對于超過該標(biāo)準(zhǔn)患者，建議制定中度減輕體重目 標(biāo)為3%-5%，對于多數(shù)超重患者而言，減重5%可有助于 控制血糖、血脂及血壓，減重7%可明顯增加上述指標(biāo)的 控制獲益[18]。對于低于體質(zhì)指數(shù)24 kg/m2標(biāo)準(zhǔn)的患者，推 薦長期維持目標(biāo)體重。 

 糖尿病足患者HbA1c應(yīng)控制在7%以下，對于 明顯高于7%的患者，建議嚴(yán)格遵循臨床營養(yǎng)師提供的 個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療， 可在短期內(nèi)使HbA1c下降0.3%-2%。 

盡管由美國國立衛(wèi)生研究院公布的收縮壓干 預(yù)研究(Systolic Blood Pressure Trial，SPRINT)結(jié)果指 出，強化降壓(<120/80 mm Hg)可顯著降低高血壓患者的 死亡及心血管事件發(fā)生風(fēng)險[20]，但國際與國內(nèi)各指南均 未對降壓目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，仍為<130/80 mm Hg。推薦在控制血壓<130/80 mm Hg基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強化降壓治療，或?qū)榛颊邘砀螳@益。 

低密度脂蛋白控制目標(biāo)視患者是否合并冠狀 動脈粥樣硬化性心臟病有相應(yīng)調(diào)整，未合并CVD患者目標(biāo)為<2.6 mmol/L(約 100 mg/dL)，合并CVD患者控制目標(biāo)應(yīng)更加嚴(yán)苛，為<  1.8 mmol/L(約70 mg/dL)。高密度脂蛋白控制目標(biāo)在性別 稍有不同，男性患者控制目標(biāo)為 >1.0 mmol/L( 約 40 mg/dL)，女性患者目標(biāo)為>1.3 mmol/L(約50 mg/dL)。甘油三酯應(yīng)<1.7 mmol/L(約150 mg/dL)。 

強調(diào)食物來源以植物(蔬菜、豆類、堅 果、水果、全麥?zhǔn)澄?/span>)為主，可食用魚及各類海洋水產(chǎn)；以橄欖油作為主要脂肪來源；伴少/中量奶制品(如，酸 奶及奶酪)；特別強調(diào)每周食用<4個雞蛋；盡量減少紅 肉攝入；可飲用少/中量紅酒；幾乎不食用糖或蜂蜜。

素/純素飲食者可食用除肉類來源的 一切食物，其區(qū)別在于素食者可食用包含蛋及奶制品等 動物性來源產(chǎn)品，而純素食者不可。

強調(diào)食用蔬菜、水果、淀粉類食物(如面 包、蘇打餅干、意大利面、全麥?zhǔn)澄锛暗矸垲愂卟?/span>)，攝 入優(yōu)質(zhì)蛋白來源蛋白質(zhì)(包含豆類)，和低脂奶制品。總 脂肪攝入≤30%總能量攝入，其中飽和脂肪酸攝入≤ 10%。 

在低脂飲食基礎(chǔ)上，強調(diào)以富含膳食 纖維的蔬菜、豆類、水果、全麥?zhǔn)澄锏龋鄬z取高碳 水化合物占總能量70%-77%(含30-60 g膳食纖維)，不 僅減少烹調(diào)油，食物選用脫脂奶制品、魚類及蛋白取代 紅肉，限總熱量10%為脂肪及13%-20%為蛋白質(zhì)。

強調(diào)食用低碳水化合物蔬菜(如西藍(lán)花、 花椰菜、黃瓜、卷心菜及其他)；脂肪以動物產(chǎn)品、食用 油、黃油及牛油果提供；蛋白質(zhì)應(yīng)來源于肉類、家禽類、 魚類、貝殼類、蛋、奶酪、堅果及植物果實；可包含莓 類水果及絕大多數(shù)非淀粉類蔬菜。避免食用富含淀粉或 糖類食物，如意大利面、米飯、土豆、面包及甜食。雖 然關(guān)于“低”碳飲食中碳水化合物含量低至幾何，尚無 統(tǒng)一意見，但普遍認(rèn)為碳水化合物攝入占總能量攝入的 26%-45%，即可稱為低碳飲食。

與低碳飲食類似，但對含碳水化合物 食物的限制更為嚴(yán)苛。脂肪攝入成為總能量攝入的主要 占比部分，超過50%。為避免饑餓性酮癥，每日保證攝 入20-50 g凈碳水化合物(不含膳食纖維)。限制碳水化合 物攝入與總熱量攝入的占比<26%。 

     強調(diào)食用蔬菜、水果及低脂奶制品，可 包含全麥?zhǔn)称贰⑶蓊悺Ⅳ~類及堅果；減少飽和脂肪酸、 畜肉類、糖及含糖飲料攝入；控制食用鹽攝入。 

     低碳飲食近年經(jīng)研究證實，可使糖尿病患者體重明顯下降約平均7.5 kg，改善HbA1c，使約40%患者血 糖控制達(dá)標(biāo)，從而減少降糖藥物或胰島素使用，還可特異性升高高密度脂蛋白水平，降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險。

     但需認(rèn)識到的是，某些特殊患者群體并不適合采取該飲食方式，主要包括妊娠或哺乳婦女、兒童及伴/潛在飲食行為紊亂患者。另外，低碳/極低碳飲食因其存在引起酮癥 進(jìn)而誘發(fā)代謝性酸中毒的潛在風(fēng)險，故應(yīng)避免在合并腎臟損害患者群體的應(yīng)用；且低碳/極低碳飲食有潛在低血糖風(fēng)險，在口服鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑的患者 群體中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

根據(jù)碳水化合物在總攝入能量的比例，廣義的低碳飲食可以被細(xì)化為：

     ① 極低碳：碳水化合物占總能量比例小10%，或者碳水化 合物20-50 g/d，即生酮飲食；

     ②低碳(狹義)：碳水化合 物占總能量比例小于26%，或者碳水化合物少于150 g/d； 

     ③中碳：碳水化合物占總能量比例為26%-44%。極低碳 (生酮)飲食，作為一種治療性飲食方式，經(jīng)證實可有效降 低患者體脂率，縮小患者腰圍，降低患者空腹胰島素水平及減輕患者胰島素抵抗程度，但考慮糖尿病足患者 就診時常合并感染、不同程度心、腎損害及其他復(fù)雜情況，推薦其在糖尿病足患者中的應(yīng)用需嚴(yán)格參考適應(yīng)證，嚴(yán)格經(jīng)糖尿病足治療中心專業(yè)營養(yǎng)醫(yī)師評估及指導(dǎo)，科學(xué)監(jiān)測血、尿酮體變化，密切隨訪并評效，不作特殊推薦。

    低碳飲食在糖尿病足病患者中的應(yīng)用，應(yīng)遵循以下幾個原則：

①適用于體型肥胖或超重患者；

②最好以創(chuàng)面治 療有效出院后、康復(fù)期門診隨訪方式進(jìn)行；

③在全身感 染癥狀控制后應(yīng)用；

④免在圍術(shù)期使用；

⑤在口服鈉- 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑類降糖藥物患者中謹(jǐn)慎應(yīng) 用；

⑥盡量選擇低碳飲食，嚴(yán)格參考適應(yīng)證選擇極低碳 (生酮)飲食，主要以植物性蛋白質(zhì)及脂肪對減少的碳水化 合物進(jìn)行替代；

⑦在應(yīng)用早期嚴(yán)格監(jiān)測血糖，有條件者 建議完善持續(xù)血糖監(jiān)測，避免低血糖風(fēng)險；

⑧不推薦長 期維持，達(dá)到目標(biāo)體重后逐漸恢復(fù)至平衡膳食方式；

⑨嚴(yán)禁應(yīng)用于合并腎臟損害患者。 

比較各類飲食方式，目前并沒有哪一方式經(jīng)證明顯著 優(yōu)于其他方式。推薦在各類飲食方式的基礎(chǔ)上，制定基于 患者健康狀況、個人偏好及良好依從性的，包含高營養(yǎng)密 度食物且滿足能量平衡要求的個體化飲食方案。

     所有糖尿病患者均應(yīng)接受經(jīng)臨床營養(yǎng)師專業(yè)評估后 制定的個體化能量平衡計劃，其目標(biāo)既要滿足達(dá)到或維 持理想體重的要求，又要符合不同情況下的營養(yǎng)需要。對于糖尿病足患者而言，這種特殊的營養(yǎng)需求主要集中 在創(chuàng)面合并嚴(yán)重感染時，補充機體代謝消耗，增加機體 抵御風(fēng)險能力；在感染控制、創(chuàng)面恢復(fù)期，提供所需能 量；在創(chuàng)面愈合后，實現(xiàn)能量平衡/負(fù)平衡，達(dá)到/維持理 想體重，維持血糖平穩(wěn)，控制HbA1c達(dá)標(biāo)。不推薦糖尿病及足病患者長期接受極低能量(<3 348.7 kJ/d，相當(dāng)于 800 kcal/d)營養(yǎng)治療。 

碳水化合物的攝入量及其引起的胰島素分泌反應(yīng)是引起血糖變化的關(guān)鍵因素，對攝入的碳水化合物精確/經(jīng)驗計量，是控制血糖達(dá)標(biāo)的重要手段。推薦在碳水化合物的攝入中盡可能選擇高質(zhì)量碳水化合物，即高營養(yǎng)密度、富含膳食纖維、維生素及 礦物質(zhì)、少/不伴添加糖、脂肪及鹽的碳水化合物。推薦糖尿病及合并足病患者，其膳食纖維攝入量與健康人群攝入量至少保持一致，為(14 g/4 185.8 kJ，相當(dāng)于 14 g/1 000 kcal)，或為女性25 g/d，男性38 g/d。

對于無糖尿病腎病風(fēng)險患者，傳統(tǒng)認(rèn)為，應(yīng)保證每日0.8 g/kg蛋白質(zhì)攝入量。推薦糖尿病足患者，尤其伴持續(xù)不愈合足部潰瘍患者， 在不減少蛋白質(zhì)攝入的基礎(chǔ)上，調(diào)整蛋白質(zhì)供應(yīng)比例，充分重視優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)供應(yīng)，并特異性補充于創(chuàng)面預(yù)后有益的 谷氨酰胺及精氨酸。由于蛋白質(zhì)可引起不依賴血糖升高的 促胰島素分泌反應(yīng)，故以蛋白質(zhì)供能治療或預(yù)防低血糖無效，也因此不推薦有低血糖風(fēng)險因素患者選擇各種形式的高蛋白質(zhì)飲食方式。

推薦根據(jù)患者具體情況設(shè)定每日脂肪攝入量， 相比于攝入量，攝入脂肪的質(zhì)量更加重要。提示對糖尿病足患者可以考慮短期內(nèi)特異性補充ω-3脂肪酸，有助創(chuàng)面愈合及感染 控制。避免攝入反式脂肪酸。 

糖尿病足創(chuàng)面的愈合過程主要分為血 小板聚集、白細(xì)胞參與抗感染、纖維母細(xì)胞遷移/增殖 及肌纖維細(xì)胞重塑4個階段[65]，而維生素A的重要作用， 可謂貫穿創(chuàng)面愈合全程：在抗感染階段，維生素A缺乏 可影響B細(xì)胞及T細(xì)胞功能，使抗體合成大幅減少[66]；在纖維母細(xì)胞增殖及肌纖維細(xì)胞重塑階段，維生素A缺 乏又將影響上皮細(xì)胞產(chǎn)生、膠原蛋白連結(jié)以及肉芽組 織形成[67]。故推薦有條件的患者，在短期內(nèi)特異性補 充維生素A 10 000-25 000 IU/d[68]。

維生素B由硫胺素、核黃素、吡哆醇、葉 酸、泛酸鹽和鈷胺素組成，是參與白細(xì)胞形成的酶反應(yīng) 和創(chuàng)面愈合的合成代謝過程中必不可少的輔因子。其中 硫胺素、核黃素、吡哆醇和鈷胺素也是合成膠原蛋白所 必需的。因此，維生素B缺乏將直接影響創(chuàng)面愈合，減 少發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險[69]。其中維生素B9，即葉酸， 在糖尿病創(chuàng)面動物模型中觀察到經(jīng)特異性補充 3 mg/(kg·d)，可使創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，創(chuàng)面愈合率 明顯升高，這可能與其抗氧化作用有關(guān)。其在糖尿病 足患者中的作用尚有待臨床試驗進(jìn)一步證實。在各種B族 維生素的搭配組合中，有纖維母細(xì)胞體外劃痕實驗證實， 維生素B3、B5、B6、B10及維生素B9、B12，和維生素 B3、B5、B7的組合可在細(xì)胞培養(yǎng)24-48 h是劃痕面積明 顯縮小。且維生素B12衍生物甲鈷胺可有效改善糖尿病 相關(guān)神經(jīng)病變引起的下肢感覺異常。推薦補充復(fù)合維 生素B族使糖尿病足患者廣泛獲益。

維生素C除參與免疫細(xì)胞形成巨噬細(xì)胞 過程，還可膠原纖維間形成額外膠連，以增加膠原蛋 白的強度及穩(wěn)定性。一項應(yīng)用灌胃大劑量維生素 C[1.2 g/(kg·d)]治療糖尿病創(chuàng)面小鼠模型的研究指出， 大劑量維生素C對創(chuàng)面愈合的積極作用可能與其促進(jìn)創(chuàng) 面毛細(xì)血管再生相關(guān)。目前推薦維生素C補充量在單 純創(chuàng)面患者為500 mg/d，在復(fù)雜創(chuàng)面患者為2 g/d， 但結(jié)合動物試驗研究結(jié)果，可能該推薦量尚趨于保守。

雖然目前尚無證據(jù)證明常規(guī)或特異性補 充維生素D有益于糖尿病足創(chuàng)面治療，但在靜脈性下肢 潰瘍、經(jīng)檢測合并維生素D缺乏患者特異性補充維生素 D，可使創(chuàng)面面積明顯縮小。

皮膚是人體中含鋅量居第3位的組織結(jié)構(gòu)， 鋅缺乏必將導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)的改變和破壞，引起皮膚 屏障功能減退，形成創(chuàng)面，甚至潰瘍。伊朗學(xué)者Larijani 等觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病合并足部創(chuàng)面患者群體血清鋅水 平明顯低于單純糖尿病患者，提示特異性補充鋅或可幫 助創(chuàng)面愈合。目前關(guān)于推薦鋅補充量尚無定論，但須注 意，鋅超量將影響其他微量礦物質(zhì)，如銅、鐵的吸收利 用，導(dǎo)致其他生理問題。

鐵劑補充對于糖尿病足患者的顯著增益，主要 體現(xiàn)在3個方面：

    其一，鐵通過參與脯氨酸及賴氨酸的羥 基化過程，促進(jìn)膠原蛋白合成；

    其二，糖尿病足患者 由于營養(yǎng)不良、創(chuàng)面滲血等多種原因合并有不同程度貧 血，最新數(shù)據(jù)提示貧血在糖尿病足患者中發(fā)生率高達(dá) 85.3%，且缺鐵原因?qū)е仑氀荚摶颊呷后w一半以上， 在血源緊缺、輸血不良反應(yīng)發(fā)生、患者拒絕輸血治療等 特殊情況下，鐵劑補充或成為改善患者貧血狀況的有效 方式；

    最后，鐵可以與糖蛋白結(jié)合，形成乳鐵蛋白，經(jīng) 腺上皮細(xì)胞分泌后，起效于創(chuàng)面感染階段，抑制機體對 新鮮肉芽組織及再生上皮的過分免疫應(yīng)答，促進(jìn)膠原 蛋白合成所需的纖維母細(xì)胞及角化細(xì)胞遷移行為。關(guān)于補充劑量推薦，建議結(jié)合患者血液常規(guī)及鐵代謝化驗 結(jié)果，制定個體化補充目標(biāo)，予口服或/和靜脈補充。 

   營養(yǎng)治療應(yīng)貫穿糖尿病足病患者疾病管理始終，對于創(chuàng)面治療有效患者，建議其營養(yǎng)治療應(yīng)以門診復(fù)診、持續(xù)隨訪方式進(jìn)行，可與創(chuàng)面門診復(fù)診同時進(jìn)行。隨訪內(nèi)容包 括每日營養(yǎng)日記、體重變化、人體代謝成分變化、自我血 糖監(jiān)測結(jié)果等。其中自我血糖監(jiān)測結(jié)果是評價營養(yǎng)治療效果的重要指標(biāo)。推薦嚴(yán)格自我血糖監(jiān)測7次/d，分別測定 空腹、三餐前后及睡前指血血糖并記錄。考慮患者可耐受 程度及操作難度，推薦持續(xù)血糖監(jiān)測，可使患者在HbA1c 改善、減小血糖波動及避免低血糖事件方面顯著獲益。