甲亢是內分泌科的常見疾病，絕大數患者接受抗甲狀腺藥物等治療后，能夠達到癥狀緩解，甚至治愈。但當甲亢合并嚴重的肝功能不良等并發癥時（有學者定義為「難治性甲亢」），處治起來矛盾就頗多了。
矛盾一：甲亢引起肝功能損害該如何診治？
甲亢引起的肝功能損害主要指 Graves 病對肝臟的損害，我們知道，Graves 病可累及包括肝臟在內的全身多個器官，引起肝腫大，肝功能異常甚至發生黃疸、肝硬化等，統稱為甲亢性肝損害。
當患者有甲亢基礎病時，我們可以通過查體或相關實驗室檢查來發現肝功能不良的端倪，如患者有導致急性肝損害的全身因素，如休克，敗血癥等，或查體發現肝臟腫大、皮膚鞏膜黃染，實驗室檢查提示功能能異常時，我們應高度懷疑甲亢性肝損害。但應排除：甲亢合并病毒性肝炎、藥物性肝炎（下文詳述）等疾病。
1. 相應實驗室檢查項目：
（1）乙肝五項：①乙肝表面抗原（HBsAg）、②乙肝表面抗體（抗 -HBs）、③乙肝 e 抗原（HBeAg）、④乙肝 e 抗體（抗 -HBe）、⑤乙肝核心抗體（抗 -HBc）。①③⑤陽性俗稱大三陽，說明是急、慢性乙肝，傳染性相對較強；①④⑤陽性俗稱小三陽，是急、慢性乙肝，傳染性相對較弱。
（2）血清酶：ALT、AST、AKP、GGT 等，反應肝細胞損傷及損傷程度。
（3）膽紅素：檢測肝對某些內源性或外源性高攝取物排泄清除能力，反應了肝排泄功能。
（4）血漿清蛋白、凝血酶原時間、血清膽固醇及膽堿酯酶等，反應了肝儲備功能。
（5）血清蛋白電泳、透明質酸、層粘蛋白、III 型前膠原肽和 IV 膠原的血清含量，反應了肝間質變化情況。
（6）必要時可行肝臟彩超、上腹部 CT、甲胎蛋白（AFP）等檢查。
2. 確診為甲亢性肝損害的治療
治療原則：可考慮在護肝治療后，試用抗甲亢藥物治療，并密切檢測肝功能。
根據筆者經驗：①在肝酶指標未超過標準值 ALT（4～44U/L）、AST（10～42U/L）、ALP（40～120U/L）的三倍時，予以護肝治療：護肝膠囊 4 粒 po tid 。②相關文獻報道，丙硫氧嘧啶（PTU）導致肝酶升高的發生率較甲巰咪唑（MMI）高，故筆者選用 MMI 10～20 mg po qd。③ 酒石酸美托洛爾 25 mg po bid。④監測肝功能及藥物調整：每月隨訪甲功，每兩周隨訪肝功能，當甲狀腺功能恢復到正常水平、肝酶水平恢復正常后，MMI 逐步減量、停保肝藥。
矛盾二：抗甲狀腺藥物引起肝功能損害如何診治？
抗甲狀腺藥物引起的肝功能損害屬于藥物性肝損害，相關文獻報道，ATD 引起的肝損害多見于用藥后 3 個月內，最早服藥 1 天內發生，最長可在 1 年后發生。藥物性肝損害的發病機制大抵如下：藥物本身的毒性、免疫過敏機制、影響肝實質攝取、干擾膽鹽及有機陰離子的轉運和排除異常等方面。
1. 藥物性肝損害的診治思考
關于藥物性肝損害的診斷，應該排除病毒性肝炎、甲亢性肝損害、肝癌、肝硬化等疾患，最重要的是追問患者服藥史及藥物過敏史，可行上述相關檢查予以排除其他疾病。藥物性肝損害最多見的是急性肝炎或膽汁淤積。
相應，急性肝炎有發熱、乏力、食欲減退、黃疸、血清轉氨酶升高等癥狀，而膽汁淤積則主要表現黃疸、ALP 升高、瘙癢、尿色加深等，體征一般表現肝臟腫大或觸痛，皮膚、鞏膜明顯黃染等癥狀，如排除其他肝臟疾病且患者有服藥 ATD 等藥物，應高度懷疑藥物性肝損害。
2. 藥物性肝損害的治療經驗
在本篇，筆者主要談 ATD 藥物對肝的損害，包括（1）輕度肝損害，指患者無任何癥狀，ALT 升高小于正常上限的 3 倍，持續時間較短；（2）顯著肝損害，有相關的上述癥狀，肝功能持續明顯異常，多為進行性加重。
（1）輕度損害：無需停藥。筆者用藥經驗：①MMI 15 mg qd，維生素 B4 30 mg qd，美托洛爾 25 mg qd，護肝膠囊 4 粒 tid。②每二周復查肝功能 + 血常規；每月根據甲狀腺功能水平調整藥物劑量。
（2）顯著肝損害：治療原則：停用抗甲狀腺藥物；抑制肝細胞損傷、促進肝細胞增殖；穩定肝細胞膜、降酶；保肝；當轉氨酶將至 100U/L 后，進行同位素治療。
①抑制肝細胞損傷、促進肝細胞增殖：復方甘草酸苷注射液 60 ml+5%GS 250 ml,iv drip,qd.
②穩定肝細胞膜、降酶: 多烯磷脂酰膽堿注射液 10 ml+5%GS 250 ml,iv drip,qd.
③保肝：谷胱甘肽 1.2 g+5%GS 250 ml,iv drip,qd.（GSH 還有保護肝臟的合成、解毒、滅活激素等功能。
④甲亢的治療：β受體阻制劑改善甲亢癥狀。
⑤同位素治療：當轉氨酶將至 100U/L 后，可予以碘 -131 放射治療。碘 -131 治療的機理是破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺素產生。藥物性肝損害要停藥，所以，同位素療法是此例疾病的最佳選擇，但應當護肝的同時嚴格監測轉氨酶，當轉氨酶將至 100U/L 后方可進行碘 -131 放射治療。對于甲狀腺較大的患者，通常將所需要的劑量分次給予。由于甲亢合并嚴重的肝功能損害，故不適合選擇手術治療。
參考文獻：
1.（美）ThomasE.Andreoli 主編. 希氏內科學精要 英文影印版·第 7 版. 北京：北京大學醫學出版社, 2008.01.
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編輯： 張開平
