急性腦出血（ICH）每年影響全世界數(shù)百萬(wàn)人群，致死致殘率極高。早期血壓升高是 ICH 的常見癥狀，而且血壓升高與血腫擴(kuò)大、不良預(yù)后相關(guān)已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)。但是，你有沒有想過(guò)，這么多年來(lái)關(guān)于血壓管理，到底是在于血壓目標(biāo)值，還是在于如何達(dá)標(biāo)呢？
最新研究的證據(jù)
重視血壓變異性
2018 年 1 月，STROKE 雜志上發(fā)表了 FAST-MAG 試驗(yàn)中關(guān)于自發(fā)性腦出血超急性期血壓管理與預(yù)后間相關(guān)性的研究結(jié)果，一起來(lái)看一看。
該研究共入組 386 例自發(fā)性腦出血患者，記錄其入院時(shí)收縮壓血壓及入院后 24～26 小時(shí)收縮壓及血壓變異性與不良預(yù)后間的相關(guān)性。
入組患者中，入院后首次血壓記錄的中位時(shí)間為發(fā)病后 23 min，其中位收縮壓為 176 mmHg；第二次收縮壓記錄的中位時(shí)間為發(fā)病后 57 min，中位收縮壓為 178 mmHg；入院后 24 小時(shí)，其中位收縮壓降至 138 mmHg。
結(jié)果顯示：270（69.9%）例患者 3 個(gè)月后預(yù)后不良（mRS 評(píng)分為 3～6 分），單因素分析顯示，平均收縮壓與不良預(yù)后相關(guān)，但校正其他危險(xiǎn)因素后，平均收縮壓及最大收縮壓與預(yù)后間均無(wú)相關(guān)性，但在超急性期及急性期所得的 3 個(gè)血壓變異性參數(shù)均與不良預(yù)后相關(guān)，特別是超急性期血壓變異性。
作者 Chung 等認(rèn)為，腦出血發(fā)病數(shù)分鐘及數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓變異性為不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，院前及急診維持血壓穩(wěn)定性為未來(lái)臨床研究的潛在治療目標(biāo)。
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血壓管理之爭(zhēng)
被忽略的細(xì)節(jié)
近些年對(duì)于腦出血患者急性期血壓管理的研究正是見仁見智，兩個(gè)相似的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所得結(jié)果卻是相反，讓研究者困惑不已，但仔細(xì)分析，細(xì)節(jié)之中暗藏很多信息，值得我們深挖。
INTERACT-2 研究證實(shí)了早期強(qiáng)化降壓至收縮壓（SBP）<140mmhg安全可行。在這項(xiàng)研究中，入組了2839>
結(jié)果顯示，與指南推薦的降壓方案相比，強(qiáng)化降壓治療可改善所有5個(gè)亞組（基線血壓<160mmhg、160～169mmhg、170～179mmhg、180～189mmhg及≥190mmhg）患者90天后功能。基于該項(xiàng)研究結(jié)果，aha 改寫了關(guān)于="" ich="" 的指南，將血壓目標(biāo)值定為="" sbp＜140="">
然而隨后的 ATACH-2 研究結(jié)果又讓血壓管理一夕回到解放前。該項(xiàng)研究與 INTERACT-2 研究的分組方式一致，但降壓治療起始于發(fā)病 4.5 h 之內(nèi)，一線用藥為尼卡地平，血壓目標(biāo)值維持 24 小時(shí)。
該研究入組 1000 例患者，但其中期分析顯示兩組之間 90 天死亡及中重度殘疾（mRS：3～6 分）基本相似，因此被迫叫停。不同于 INTERACT-2 研究，該研究顯示，兩組間 mRS 分布間并無(wú)差異，相反強(qiáng)化治療組 7 天內(nèi)腎臟不良事件增加，這可能與第一天的過(guò)低血壓有關(guān)。
那么，從上述兩個(gè)研究中我們能學(xué)到什么？盡管兩研究的目標(biāo)血壓一致，但實(shí)際上 ATACH-2 研究的血壓下降更快更明顯，入院后 24 小時(shí) ATACH-2 研究的平均血壓為 120～130 mmHg，而 INTERACT-2 研究則為 134～145 mmHg，而且，ATACH-2 研究的血壓降幅太大了。
實(shí)際上，INTERACT-2 研究的二次分析顯示，SBP＜130 mmHg 與不良預(yù)后相關(guān)。兩項(xiàng)研究均未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓對(duì)血腫擴(kuò)大的抑制作用，但二者均反對(duì)出血后數(shù)小時(shí)過(guò)度降壓。
如今 Chung 等的研究正解上述疑惑。該研究評(píng)價(jià)了 386 例腦出血患者發(fā)病 4～6 小時(shí)及 24～26 小時(shí)的血壓變異性和預(yù)后之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示：90 天不良功能預(yù)后與血壓變異性間具有強(qiáng)烈獨(dú)立相關(guān)性，這種相關(guān)性在超急性期更為明顯（風(fēng)險(xiǎn)升高 3～4 倍）。
在該研究中，發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)收縮壓波動(dòng)于 155～165 mmHg，而結(jié)果顯示：無(wú)論超急性期平均收縮壓還是最高收縮壓均與不良功能預(yù)后間無(wú)相關(guān)性。
盡管該研究并未校正所有主要預(yù)測(cè)因素（缺失血腫體積、血腫位置、腦室出血），但其間相關(guān)性真實(shí)可見。實(shí)際上，盡管 INTERACT-2 研究及 SAMURAI-ICH 研究沒有包括出血最初數(shù)小時(shí)內(nèi)的血壓信息，但二者均顯示更高的血壓變異性與不良臨床結(jié)局相關(guān)。以上證據(jù)均顯示，血壓管理應(yīng)避免血壓波動(dòng)，特別是出血早期。
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總結(jié)
中庸之道
到目前為止，腦出血患者血壓管理的最優(yōu)決策仍不明確，畢竟尚無(wú)一項(xiàng)大型研究可以確證某一確切血壓目標(biāo)值可以廣泛受益，或者快速?gòu)?qiáng)效降壓絕對(duì)有害。Chung 等人的這項(xiàng)探索性研究顯示過(guò)度血壓變異性預(yù)示著不良預(yù)后，并且建議避免血壓過(guò)度波動(dòng)應(yīng)作為血壓管理目標(biāo)。所以，作者在文末建議，保持中庸之道吧，腦出血降壓，別太快，也別太低。
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