胰島素+兩種降糖藥血糖居高不下，胰島素+維格列汀血糖控制一舉拿下！
作者 | 上海市第十人民醫院內分泌科主任 曲伸教授
來源 | 醫學界內分泌頻道
點擊文章左下角“閱讀原文”或掃描文末二維碼，直達曲伸教授查房現場。
■ 病例簡介
患者，男，67歲，血糖控制升高20余年，血糖控制不佳2月入院。
■ 病史提要
患者20余年前于外院就診發現血糖升高，具體數值不詳，診斷為“2型糖尿病”，予口服降糖藥+胰島素降糖治療。
20余年來，患者多次因血糖控制不佳，入院調整血糖。2個月前，患者因“手足麻木，血糖控制不佳”于我科住院，檢查提示胰島素分泌高峰延遲，胰島功能受損，發現腎功能不全，調整降糖方案為：精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液 早18u-晚18u iH + 伏格列波糖 1# tid po + 鹽酸吡格列酮 25mg qd po聯合降糖治療，患者自覺血糖控制仍不佳，自測血糖波動在20mmol/L。入院前1天晚間未使用胰島素，次日清晨測血糖29mmol/L，來院就診擬“2型糖尿病”收治入院。
追問病史，患者訴2年多來反復頭暈，多次測血壓偏低，約90/40～50mmHg。
■ 既往史
20余年前有胰腺炎病史，高脂血癥病史10余年，目前瑞舒伐他汀 1# qn po控制中，10年前有腦梗死病史。
■ 家族史
母親有糖尿病史，否認家族性高脂血癥病史。
■ 目前診斷
1. 2型糖尿病
2. 糖尿病合并視網膜病變、周圍神經病變、周圍血管病變、糖尿病腎病III期；
3. 高脂血癥、高尿酸血癥、脂肪肝；
4. 腦梗個人史。
■ 主要矛盾
1. 患者血糖控制差，隨機血糖高達20mmol/L，HbA1c 12%；
2. 高脂血癥，甘油三酯、膽固醇均高出正常值數倍，家族性高脂血癥可能；
3. 反復頭暈、低血壓，垂體功能減退可能。
■ 目前治療
胰島素泵30u～50u/日，血糖控制效果不佳；
加用維格列汀（佳維樂）1# bid po后，血糖較前明顯控制。
病 例 討 論
老年或長病程糖尿病患者入院，一般診斷已經十分明確，因此更應該注意以下三點：
■ 血糖控制情況：血糖控制情況與患者并發癥的發生以及長期的預后密切相關，同時也是反應血糖控制方案合理性最重要的指標，因此應該首先關注患者的血糖以及HbA1c等指標的水平。
■ 糖尿病病情：其次則應評估患者糖尿病病情的程度，評價其通過飲食、運動、生活方式、胰島素或口服降糖藥等手段，控制血糖是否有效，控制方案是否合理。
■ 評估伴發疾病：糖尿病常與各類代謝問題，如高血壓、高血脂、脂肪肝、高尿酸、糖尿病心血管事件等相關；同時糖尿病的并發癥也很多，可以累及心、腦、腎、眼、肝、血管、神經等各個臟器組織，老年/長病程患者尤其應該注意預防、延緩并發癥的發生發展。
對于糖尿病早期的患者，可以采取單藥足量的策略，也可以一開始便選擇多種降糖藥聯合。另外，早期糖尿病短期使用胰島素治療，還有助于保證β細胞功能恢復，以備將來發揮作用。
然而，本例患者有糖尿病史20余年，檢查提示胰島素分泌高峰延遲，胰島功能有限，甚至接近衰竭。因此，對于這一患者需要聯合藥物和胰島素治療。
在口服降糖藥的選擇上需要講究技巧。對于本例患者，糖尿病同時合并有高脂血癥、高尿酸血癥、脂肪肝等一系列代謝綜合征，另外經常反復頭暈、低血壓，在選擇口服降糖藥時需要兼顧血糖、血脂、血壓多項指標，預防低血糖的發生，預防和延緩并發癥、合并癥的發生發展，甚至需要進一步考慮選擇能夠治療并發癥的藥物。
糖尿病并發癥的梳理需要遵循從頭到腳，依次梳理，全面不遺漏的原則。
可以自上而下按部位仔細梳理評估，如糖尿病腦病、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病肝病、下肢病變、血管病變、神經病變等。除此之外，與糖尿病相關的代謝綜合征，如高血壓、高血脂、脂肪肝、高尿酸、糖尿病心腦血管事件等也應該受到關注。
對于這一患者，糖尿病合并有視網膜病變、糖尿病腎病III期、下肢血管硬化、斑塊、間歇性跛行等周圍血管病變，同時伴發了高脂血癥、脂肪肝、高尿酸血癥，還曾有過胰腺炎、腦血管事件。患者病程長，并發癥、合并癥多，血糖居高不下，頗為棘手。
面對患者高血糖、高血脂、高尿酸的現狀，用藥勢在必行；但患者又有糖尿病腎病、脂肪肝、血管斑塊等合并癥，用藥更需統籌兼顧。
■ 高血糖
患者胰島功能差，因此需要一日多次外源性使用胰島素。不過，由于長期使用胰島素對于血脂控制不利，因此需要考慮聯合其他口服降糖藥物。對于2型糖尿病患者首選二甲雙胍，但由于患者腎功能不全，因此不宜選用；而胰島素促泌劑同樣不能在控制血糖的同時兼顧血脂，因此也不予考慮。因此，應該考慮使用α糖苷酶抑制劑、DDP-4抑制劑、GLP-1抑制劑等能夠兼顧血糖及血脂的新型藥物。
其中，以維格列汀為代表的DDP-4抑制劑能夠兼顧血糖及血脂，促進脂肪重新分布，不增加體重，不引起腎臟損害，不引起血糖波動，因此對于這一病人十分合適。事實也證明，在使用胰島素聯合維格列汀方案治療后，患者的血糖迅速得到了控制。
■ 高血脂
患者甘油三酯及膽固醇均高出正常值數倍，亟待干預，本例患者同時使用了貝特類及他汀類藥物降脂。貝特類藥物既能降低甘油三酯水平，又有利于糖尿病視網膜病變的控制；而具有如此多高危因素的患者，某主任也根據指南同時使用了他汀類藥物。
■ 高尿酸
可以適當地使用將尿酸的藥物，將尿酸控制到接近正常的水平。
■ 確立用藥目的：保證血糖血脂血壓相對平穩，盡量接近正常水平；其次預防延緩并發癥，尤其是致命并發癥的發生發展。
除了在用藥時兼顧全局之外，患者教育更是糖尿病治療中必不可少的一環。某主任提醒，千萬不能忘記要讓患者在合理用藥的同時，學會通過控制飲食、適當運動、改變生活方式、積極樂觀情緒、保持良好睡眠等方式控制糖尿病，一同抵擋血糖的洪荒之力！
本例患者患2型糖尿病，病程長、病情重、并發癥多、合并癥復雜，以至于胰島素聯合兩種降糖藥，血糖居然還是居高不下。在此情況下，及時選用胰島素泵+維格列汀方案，兼顧血糖、血脂、血尿酸，控制糖尿病眼病、腎病、脂肪肝、血管斑塊，將血糖一舉拿下！
與其他降糖藥相比，維格列汀能兼顧血糖、血脂，促進脂肪重新分布，還不增加體重，不引起腎臟損害，不引起血糖波動，對于這一病情復雜的患者可謂是對癥下藥、立竿見影，控制血糖、又下一城！
掃描下面二維碼，
直達曲伸教授查房現場
MCC批號GAL18051675 有效期2019-05-30；
過期資料，視同作廢。
【往期回顧】
