從真實病例看糖尿病自主神經病變……
潘大媽今年60歲，糖尿病史10年，平時血糖控制尚可，無高血壓病史，但近日反復出現頭暈眼花，每次都發生在晨起起床時，一過性，也就幾秒鐘就緩解了，所以她沒在意，直到有一次在家門口坐著和鄰居聊天，孫女喊她接電話，她急忙站起來要進屋，卻突然暈倒在地，被家人急送往醫院，經過緊急治療后，病情緩解。
醒來后的潘大媽對醫生說，自己坐著聊天好好的，咋一站起來就突然眼前一黑，人昏過去了，一點征兆都沒有。
醫生告訴潘大媽：你可能是糖尿病心血管自主神經病（DAN）引起的體位性低血壓導致的暈厥。得這種疾病的患者常常會體位突然變動時出現血壓降低，如果沒有預防意識，或者身邊沒有人照顧，很容易出現意外跌倒，造成嚴重后果。
糖尿病神經病發癥是糖尿病常見的慢性并發癥，可累及50%的糖尿病患者，其臨床表現各異，最常見的是遠端對稱性感覺運動神經病變（DSPN）與糖尿病自主神經病變（DAN）,由于前者臨床上患者多出現疼痛、麻木等癥狀，患者和醫生都比較重視，而后者的臨床表現多種多樣，比較復雜，患者可能沒什么感覺，也可能雖然有一些表現，但特異性又不高，所以其重要性未得到重視，就像潘大媽這樣，目前的表現也僅僅是體位性低血壓，但事實上DAN同樣是一種嚴重且常見的糖尿病并發癥，特別是有可能增加患者心腦血管疾病的死亡率，以至于有人稱之為無聲的殺手，所以必須要引起我們的重視。下面筆者就參考文獻，就其病因和臨床上常見的可疑臨床癥狀做一總結，以提高大家對本病的認識。
在人體中，自主神經系統能夠調節內臟、平滑肌、心肌和腺體的活動，并參與內分泌調節葡萄糖、脂肪、水和電解質代謝，以及體溫、睡眠和血壓等。由于內臟反射通常不能隨意控制，因此它也被稱為植物神經系統，包括交感神經和副交感神經，DAN一般首先累及迷走神經，迷走神經是人體最長的神經，人體75%的副交感活性來自于迷走神經，因此即使是早期的DPN其影響也是廣泛的，患者的心血管系統、消化系統、泌尿生殖系統等都易受到影響。
DAN的病因及發病機制尚未完全闡明，目前認為主要是高血糖等代謝紊亂所導致的氧化應激、糖基化終末產物的增多使神經內膜缺血缺氧、神經生長因子缺乏而致神經功能異常。另外，自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環境因素等也可能與DAN的發生有關。
糖尿病自主神經病變常常發病隱匿、緩慢，且累及多個系統，如發現以下表現，要警惕自主神經病變可能。
1.休息時心慌、心悸，運動耐力下降；
2.體位變動時（特別是臥位、坐位變直立位）頭暈眼花，甚至黑蒙、暈厥（為直立性低血壓即體位性低血壓的表現）；無痛性或隱匿性心肌缺血、手術過程中心血管不穩定。
如果有這些癥狀表現，可能是心血管自主神經病變，其與心源性猝死、腦血管疾病的發生密切相關，可使糖尿病患者的總病死率、心肌梗死的病死率及主要心血管事件（致死或非致死性心肌梗死）的發生率顯著提高。研究表明心血管自主神經病變與無痛性心肌缺血顯著相關，而恰恰危害也最大，容易延誤心血管事件（致死或非致死性心肌梗死）的治療，因此對于糖尿病患者，如有不明原因的疲勞、意識紊亂、水腫、惡心嘔吐、大汗淋漓、心律失常、咳嗽或呼吸困難的均應想到無痛性心肌缺血的可能。
3.食管蠕動障礙表現為胃部灼熱感和吞咽固體食物困難；
4.胃輕癱表現為胃排空延遲、胃張力降低、胃酸減少、早飽、厭食、惡心嘔吐、上腹部不適和脹氣，持續數天或數月，反復發作；
5.腸蠕動障礙導致的便秘、腹瀉或便秘腹瀉交替等。
胃輕癱可能影響機體對食物的吸收，會引起血糖水平的波動和餐后低血糖的發生，因此對血糖控制不穩定的患者應考慮到胃輕癱的可能性。這些癥狀可能屬于消化系統的自主神經病變。
6.膀胱功能障礙：出現排尿困難、尿失禁、尿潴留等問題，繼而容易引發尿路感染；
7.勃起功能障礙、逆行射精出現性欲減退、陽痿，陰莖無射精；女性性功能障礙（陰道干澀、分泌物減少）、月經紊亂等。可能是泌尿生殖自主神經病變。
8.其他癥狀：泌汗障礙表現為汗液分泌異常，下半身少汗甚至無汗，上半身則因為代償而出現畏熱和多汗的情況；血管舒縮功能不穩定、體溫調節異常，表現為肢體過冷，以下肢及足部尤為明顯。因上述原因，患者可出現皮膚干燥、彈性減退，手足干燥開裂，并容易繼發感染，還可有指／趾甲營養不良等。為主管汗液分泌及血舒縮功能管的自主神經出現了病變。
特別要注意的是，糖尿病自主神經病變會增加發生嚴重低血糖的風險，因自主神經功能障礙會使低血糖自主神經預警信號（如出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等）減弱或消失，患者容易發生無癥狀性低血糖，由于沒有不適，患者可能不會主動進食或求助，最終可能很快進展到嚴重低血糖甚至昏迷。
總之，糖尿病自主神經病變，隱匿性強，癥狀復雜多樣，我們在臨床工作中，遇到糖尿病病史較長的患者，一定要多向患者宣教，告誡患者如果有上述癥狀表現及時去專科門診就醫，早診斷，早干預防止自主神經病變的進一步發展而造成嚴重后果。
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本文首發丨醫學界內分泌頻道
本文作者丨駐馬店市第六人醫院內分泌科主任醫師 陳泉峰
審核 | 主治醫師 徐乃佳
責任編輯丨梁慧楠
