他汀類藥物既能夠發揮降低血脂、穩定斑塊的作用，又能夠改善血管內皮細胞功能，穩定斑塊、避免出現心肌梗死。幾乎所有指南都會強烈推薦他汀治療作為心血管疾病的一級或二級預防。
然而，有利就有弊，很多患者在服用他汀類藥物時會出現一些不良反應。
某患者：女，62歲，因發作性胸部不適4小時入院，經診斷為廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死。
醫生開具處方：硝酸甘油舌下含服、替格瑞洛片180 mg、阿司匹林腸溶片300 mg、瑞舒伐他汀鈣片10 mg治療。患者用藥后出現下肢肌肉疼痛難忍、活動受限的癥狀。
醫生排除其他因素后，初步診斷出現下肢肌肉疼痛是瑞舒伐他汀引起的不良反應。
為什么服用他汀類藥物會出現肌痛癥狀？他汀類藥物引起的肌肉癥狀具體表現在哪些方面？如果出現了肌病癥狀又該如何應對？
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服用他汀類藥物引起肌病的風險和易患因素
真實世界研究數據顯示服用他汀類藥物的不良事件發生率為10%-25%。其中他汀所致的肌病是他汀類藥物引起的最常見的不良反應，發生率為1.5%-5%，橫紋肌溶解癥的發生風險為1-3/10萬，呈劑量依賴性。
服用他汀類藥物發生肌病的易患因素包括：
他汀類藥物引起肌病的臨床表現有哪些？
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在他汀類藥物的毒副作用中，肌毒性在臨床上表現尤為嚴重。他汀類藥物導致的肌病包括以下4種臨床表現：
1. 肌痛：肌肉疼痛或無力，肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）水平無明顯升高（CK正常參考值 30-170 IU/L）；
2. 肌病：對所有形式肌肉不適的總稱，其中肌無力發生最為頻繁，比例為27%-55%；
3. 肌炎：肌肉有疼痛癥狀，并且肌酸激酶水平高于正常上限值（Upper limit of normal, ULN），通常上升至3-10倍正常上限值；
4. 橫紋肌溶解：肌肉有明顯疼痛癥狀， 肌酸激酶水平大幅上升，往往高于10倍甚至40倍正常上限值。可能伴有肌肉組織壞死和肌紅蛋白尿癥，最后導致腎衰竭和死亡。橫紋肌溶解癥為他汀類引發的最嚴重的肌病。
服用他汀類藥物引起肌病時該如何應對處理？
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臨床處理
僅有血肌酸激酶升高而不伴肌痛或肌無力等其他肌損傷證據，并非他汀所致肌損傷。而出現肌無力或肌痛時，即便肌酸激酶正常也提示他汀誘發了肌損傷。發生上述情況時不建議行肌活檢。
指南建議在開始他汀治療前檢測肌酸激酶，治療期間定期監測。在服用他汀類藥物期間出現肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時，應及時監測肌酸激酶。如果發生或高度懷疑肌炎，應立即停止他汀治療。
其他情況的處理
1.如果患者報告可能的肌肉癥狀，應檢測肌酸激酶，并與治療前水平進行對比。
由于甲狀腺功能低下患者易發生肌病，因此，對于有肌肉癥狀的患者，還應檢測促甲狀腺素水平。
2.若患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，伴或不伴肌酸激酶升高，應排除常見的原因，如運動和體力勞動。對于有上述癥狀而又聯合用藥的患者，建議其適度活動。
3.當患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，肌酸激酶不升高或中度升高（3-10×正常上限值），應進行隨訪，每周檢測肌酸激酶水平，直至排除藥物作用或癥狀惡化（應及時停藥）。
如果連續檢測肌酸激酶呈進行性升高，應慎重考慮減少他汀劑量或暫時停藥。然后決定是否或何時再開始他汀類藥物治療。
4.一旦患者發生橫紋肌溶解，應停止他汀類藥物治療。必要時住院進行靜脈內水化治療。一旦恢復，應重新仔細評估他汀治療的風險及獲益情況。
對于曾因服用他汀出現過肌病的患者，可考慮以下方法：
1.更改他汀種類：對肌病易感或停用后再次接受他汀治療的患者，盡量選用誘發肌病可能性相對較小的他汀。
2.調整藥物劑量：大劑量他汀強化治療過程中若出現相關肌病，可適當減少他汀用量并嚴密觀察臨床癥狀及實驗室指標變化。
3.間斷給藥：選用血漿半衰期相對較長的他汀類藥物進行間斷治療。
4.藥物聯合治療：在他汀的基礎上加用其他調脂藥（如依折麥布、貝特類、緩釋型煙酸等）不僅能達到全面調脂的目標，還能減少單獨他汀治療的藥物用量，減少相關肌病的發生。
5.補充輔酶Q10治療：有研究證實補充輔酶Q10治療后，可改善肌病的癥狀，但確切療效仍待驗證。
若患者在服用他汀期間發生嚴重肌肉相關的不良反應，不能貿然停用他汀，應該根據臨床醫生的綜合評估結果進行用藥方案的調整和優化，醫生也應該隨訪一段時間，并與患者共同權衡利弊。
作者：吳還梅 審校：馬鑫
