黎崇裕
一、來源
真武湯和附子湯都來源于傷寒論，仲景之方因證而設，方隨證出。首先來看真武湯和附子湯的證：
真武湯：
1、太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之。（82）
2、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）
附子湯：
1、少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。（304）
2、少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。（305）
3、婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟。（《金匱要略》第二十篇）
兩方相同癥狀有發熱，腹痛及身體疼痛（如四肢沉重疼痛或身體痛或骨節痛）。不同者，真武湯條明確指出其病機是“有水氣”，水氣變化良多，故而口中不和而有嘔，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地，小便利或不利，下利，咳嗽。附子湯條明確指出其病機是“子臟開”，可見背惡寒，手足寒，少腹如扇，故而以附子湯溫其臟。仲景用真武湯重在解決水氣，附子湯重在溫其臟，兩方的使用目的不同這個是區別一。
二、處方組成
真武湯：
茯苓三兩 芍藥三兩 附子一枚，炮，去皮，破八片 白術二兩 生姜三兩，切
附子湯：
茯苓三兩 芍藥三兩 附子二枚，炮，去皮，破八片 白術四兩 人參二兩
通過兩方組成對比可發現兩方相同的藥物有茯苓，芍藥，附子，白術，不同的是真武湯有生姜，附子湯用的是人參而無生姜，另外茯苓、芍藥在兩方中劑量一樣，附子、白術藥對附子湯的用量是真武湯的一倍，另外不同的是真武湯用生姜三兩，附子湯用人參二兩。先拋開劑量的問題，我們首先在探討藥物的組成方面，兩方的不同藥物對本方的走向起決定性的作用，要不無需改變藥物，通過藥物劑量亦可改變本方的走向，比如仲景用桂枝湯，桂枝加桂湯和桂枝加芍藥湯，通過改變桂枝和芍藥的用量，其他藥物不變即可改變方劑的走向，但如果變化要更大那就需要改變藥物，方中藥物增加或者減少或者用別的藥物代替，故而一個桂枝湯加減化裁后可通治六經。既然如此，想要了解真武湯和附子湯的異同，首先得了解仲景使用方中兩個不同藥物生姜和人參在其方劑中的運用規律。
1.生姜
姜在我國兩千多年以前已有種植，作為一種食料，歷史久遠，早在春秋時期《論語·鄉黨》中記載孔子“不撤姜食，不多食”。戰國時期《呂氏春秋》亦有“和之美者有楊樸（西蜀）之美”的記載。在馬王堆西漢古墓出土的文物中亦發現有姜、桂皮、花椒等。《管子·地負》篇即有“群藥安生，姜與桔梗、小辛、大蒙”的記載。現存最早記載以姜為方的書籍當推西漢時期的《黃帝內經》一書。《靈樞·壽夭剛柔》載：“黃帝曰：藥熨奈何？伯高答曰：用淳酒十斤，蜀椒一斤，干姜一斤，桂心一斤，凡四種，皆咀，漬酒中。”至東漢《神農本草經》，將干姜作為藥味載入，列為中品，并詳細記載其性味主治：“干姜，味辛，溫。主胸滿，咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明。生川谷。”由以上記載可以看出，在《本經》之前，亦即東漢以前及東漢早期，醫家對干姜、生姜不分，混稱為“干姜”。干姜可以說是姜的一個別名，理由有二：一是《內經》只記干姜而無生姜，而《本經》在干姜條下有“生者尤良”的記載，可見，《本經》所指之干姜即為今之姜，唯未加工之生品藥性較好而已；二是從《本經》所載干姜之功效來看，“胸滿，咳逆上氣”、“出汗”當是生姜之功用，而“溫中止血”、“逐風濕痹、腸下利”當為干姜之功效，《本經》將它混列于干姜條下，可見干姜即為姜之別名。【1】直到東漢末年仲景才把生姜和干姜區別開，仲景在其“生姜半夏湯方”、“橘皮湯”等方中明確用生姜或其汁液，仲景用生姜主要是用來發汗解表，和胃降逆，止嘔化飲；而在治肺痿的“甘草干姜湯”中用干姜，仲景用干姜主要用來溫中散寒，回陽通脈，溫肺化飲。至梁代，陶弘景《名醫別錄》將生姜作為單獨一味藥物列入，并詳細記載了它的功效主治：“歸五臟，除風邪寒熱，傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣，止嘔吐，去痰下氣。”至此，生姜、干姜作為兩種不同的藥物已從藥理上作了嚴格的區分。
《傷寒論》113方中，姜附配伍較為常見且富有特色。附，有生附、炮附之異：生用附子的功效多是以其大辛大熱之性而達急救回陽之功，多用于陰邪內盛格陽于外的急證、重證，如干姜附子湯、四逆湯、茯苓四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯。而炮附子則是取其溫經復陽的功效，多用于陽氣虛不能充達于四肢之證，如附子湯、真武湯、桂枝加附子湯，桂枝去芍藥加附子湯、芍藥甘草附子湯、桂枝附子湯、烏梅丸。姜，有生姜、干姜之別；程扶生在《傷寒經注·少陰溫散》中指出“干姜以佐生附為用，生姜少資熟附之散也”。誠如斯言，在《傷寒論》中干姜常與生附同見，而生姜則和炮附共用。但唯一例外的是烏梅丸，方中使用的是干姜和炮附。【2】所以一則仲景習用生姜配炮附子，二則真武湯本用與發散水氣，生姜是走而不守，而干姜是守而不走，故而真武湯需選用生姜配炮附子，這樣才能把水氣發散出去，而非干姜配炮附子。
2.人參
《傷寒論》中有23 首方用人參，其功效現多以大補元氣、復脈固脫、補脾益肺、生津止渴來解釋。《神農本草經》云：“氣味甘，微寒。主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，開心、明目、益智。”《名醫別錄》記載其“出上黨及遼東”，“微溫，無毒。主治腸胃中冷，心腹鼓痛，胸脅逆滿，霍亂吐逆，調中，止消渴，通血脈，破堅積”。附子湯中用來溫其臟故而用人參，因人參本身有“主補五臟”“主治腸胃中冷，心腹鼓痛”的作用。
3.不同醫家對于真武湯與附子湯的理解
梁華龍：《傷寒論》304條和305條的附子湯證見身體痛、手足寒、骨節痛口中和、脈沉，其病理機制在于陽氣虛弱，水氣彌漫。由于陽氣不足，鼓動無力，加之水性沉下，所以其脈沉；四肢為諸陽之本，一則水寒之氣彌漫敷布，二則虛弱之陽，難以溫煦，故手足寒；陽氣虛衰，不能溫養筋骨肌肉，寒濕之氣不化，留滯著于肌肉節之間，故見身體痛，骨節痛；口中和乃少陰病陽虛寒濕證的審證要點，所謂“口中和”指口中不苦、不燥、不渴，表明里無邪熱。背為督脈循行部位，陽虛而寒濕凝滯，督脈先受影響，故背惡寒。治療以附子湯以溫經驅寒除濕利水，使陽氣復而寒濕去，則諸證可除。
本證與真武湯證相較，雖同屬陽虛有寒，水濕泛濫。但一為有形之寒水，泛濫于三焦表里上下；一為無形之濕氣，彌漫于筋肉骨節之間。寒水盛則損傷臟腑，濕氣多則殃及筋骨。故雖皆有身體疼痛，但真武湯證偏于四肢沉重，而附子湯證偏于筋骨疼痛。附子湯證與真武湯證，同屬腎陽虛兼水濕之邪為患，但附子湯證陽虛較甚，寒濕之邪凝滯于筋肉骨節之間，以身體痛、骨節痛為主；真武湯證為陽虛而水氣浸漬內外，以腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，或咳，或小便不利，或下利，或嘔為主。兩方的藥味大部相同，皆用附術苓芍，所不同處，附子湯術附倍用，并伍人參，重在補陽氣，散濕氣；真武湯附術半量，更佐生姜重在溫散水飲。【3】
閆云科：真武湯：同屬溫陽健脾之方。不同者，真武湯證為陽虛水飲停蓄，以頭眩心悸、水腫、小便不利為主癥。附子湯證為寒濕內盛，以骨節疼痛，手足冷，背惡寒為主癥。【4】（閆云科.經方躬行錄[M].北京：學苑出版社，2009.454.）
三，為何附子湯中白術附子量大？
附子湯中白術附子的量剛好是真武湯的一倍，仲景除了附子和姜常用外，白術和附子亦常用。《金匱要略》白術附子湯條下云：其人如冒狀，勿怪，即是術附并走皮中逐水氣，未得除故耳。
參考資料：
【1】玄振玉，劉明嶺. 干姜、生姜藥用源流考辨【J】. 上海中醫藥雜志，2003，37（2）：49~50
【2】鄒旭峰，戴維，郁保生.淺談《傷寒論》姜附劑的3類配伍【J】. 中國中醫急癥，2014,23（7）:1252~1253
【3】梁華龍.真武湯及其辯證【J】. 河南中醫，2005，25（10）：3~5
【4】閆云科.經方躬行錄[M].北京：學苑出版社，2009.454.
