心房顫動的導管消融治療
導管消融治療房顫是近10年來臨床心臟電生理學最受關注的熱點之一。研究表明，導管消融可治愈房顫[28,159-166]、改善患者的癥狀、生活質量[167-173]和心功能[174,175]，也能提高患者的生存率[176]。隨著消融方法的不斷改進和對復發患者的再次消融，目前在有經驗的電生理中心導管消融治療房顫的成功率可達90%左右[177-181]。
經導管射頻消融治療房顫的方法：自20世紀90年代開始，導管消融治療房顫先后經歷了仿迷宮術線性消融、局灶消融、肺靜脈節段性電隔離、環肺靜脈線性消融等多種術式。
仿迷宮術線性消融 Haissaguerre 等最早開展右心房線性消融，1994 年報道1例消融成功病例[182]；1996 年報道了45例陣發性房顫患者的射頻線性消融，治療房顫的有效性不聯合應用抗心律失常藥物為13％，聯合應用藥物可達53％[183]。Swartz 等[184]參照外科迷宮手術，設計了仿迷宮術的消融徑線，對34例慢性房顫患者進行消融，成功率達到80％（包括加用抗心律失常藥物者）。但由于并發癥高、手術時間長，該術式已不采用，但早期的探索證實了經導管消融治療房顫的可行性。
局灶消融術 1998 年，Haissaguerre 等[185]發現，肺靜脈內異位興奮灶發放的快速沖動可以導致房顫的發生，并由此提出了局灶性房顫（focal atrial fibrillation ）的概念。此后，越來越多的研究表明，異位局灶性快速沖動發放引起的頻發房性早搏或房性心動過速是房顫最常見的觸發因素，而心房內多波折返則是房顫得以維持的基質或基礎。基礎研究也發現，肺靜脈內存在肌袖，肌袖內有P樣細胞存在；肌袖內快速、無序的電活動傳入心房導致房顫的發生[31]，這也是局灶消融及隨后肺靜脈隔離術的理論基礎。
隨后的研究發現，誘發房顫的異位興奮灶有70%～90％位于肺靜脈內，其余分布于上、下腔靜脈、界嵴、冠狀靜脈竇口、右心房游離壁和左心房后壁等[185,186]。局灶消融術的即刻成功率較高，但遠期成功率只有60% 左右[187-189]。局灶消融術房顫復發率較高，可能是由于多根肺靜脈內存在一個以上的異位興奮灶，消融過程中很難將其全部毀損，或是術中消融完全，術后潛在的病灶逐漸發展成新的病灶；另外，部分患者不能在術中誘發房顫，無法尋找異位興奮點。點消融存在的另外一個難以克服的問題是肺靜脈狹窄。
肺靜脈節段性電隔離 2000年，Haissaguerre等[28]通過環形電極標測發現，肺靜脈與心房之間的電連接存在突破點（breakthrough），消融這些突破點即可形成肺靜脈電隔離。該中心用節段性肺靜脈電隔離術（mapping-guided segmental pulmonary vein isolation ）治療70例陣發性房顫的患者，靶肺靜脈隔離成功率為95％，隨訪(4±5)月，單次消融成功率為56％，對復發患者行重復消融，總治愈率達73％；而且注意到消融部位越接近肺靜脈口部，消融成功率越高。隨后，該術式成為經導管消融治療房顫的主要術式之一，其目標是造成完全的肺靜脈與心房之間電活動分離[189]。在肺靜脈電隔離過程中，常碰到較明顯的靜脈電位被成功消融后，殘留的較小電位經反復放電仍不消失。低振幅電位除可能來自殘存心房與肺靜脈之間的電連接，即局部殘存肺靜脈電位外，最常見的原因為遠場電活動，確定消融后靜脈內低振幅電位的產生原因意義重大[190]。
呈管形的肺靜脈在引入心房前一般都有管腔直徑的增大，這一擴大的肺靜脈部分為肺靜脈前庭（pulmonary vein antrum），肺靜脈電隔離的消融平面應該在肺靜脈前庭與心房交界處，而不是在管形肺靜脈與肺靜脈前庭之間。過深的消融平面不但會增加靜脈狹窄的發生率，如果靜脈異位激動點位于消融線心房側的移行區，也會增加術后房顫復發的機會。在肺靜脈前庭與心房交界處消融隔離肺靜脈治療房顫的概念，是克里夫蘭心臟中心最早提出來的[179,191]現有的臨床資料顯示，肺靜脈節段性電隔離對陣發性房顫的效果較好，單次消融的成功率為50%～70%，對復發患者行2～3次消融后治愈率為70%～80％[192-194]。相對于局灶消融術，節段性肺靜脈電隔離術進一步提高了成功率，尤其是遠期治愈率，其并發癥和局灶消融相同，嚴重肺靜脈狹窄發生率低。另外，手術時間和X線曝光時間也大為縮短，在有經驗的心臟電生理中心，平均隔離一根肺靜脈的時間為10～20 min，平均操作時間為2～4 h，平均X 線曝光時間僅30～60 min。該術式目前在技術上已經十分成熟，但仍然面臨下列問題：（1）由于肺靜脈在解剖上存在很大變異，要保證消融導管始終位于肺靜脈開口處有一定難度；（2）形成連續、透壁的損傷仍有難度；（3）術后房顫復發率相對較高。
三維標測系統指導下的環肺靜脈線性消融 三維標測系統指導下的環肺靜脈消融（circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia），又稱解剖指導下的左心房線性消融或左房基質改良術，最初由Pappone醫師于2000年報道[160]。其方法是在三維標測系統指導下重建肺靜脈和心房的模擬三維圖像，然后在每個肺靜脈口周圍，距肺靜脈口5 mm 處做環形線性消融，由三維標測系統監測消融徑線是否連續。
Pappone等人所用的環肺靜脈線性消融方法的即刻成功指標不要求肺靜脈電位消失或心房與肺靜脈之間電活動分離，而是消融部位雙極心內膜電圖幅度的明顯下降（電位幅度下降80% 或電位幅度< 0.1 mV）。與節段性消融肺靜脈電隔離相比，該方法更像是“解剖消融”（anatomical-guided left atrial ablation），而肺靜脈電隔離則是“ 電生理消融”（electrophysiological mapping-guided）[28]。目前多數中心應用的三維標測系統輔助或指導下的房顫導管消融與上述方法有一些不同，歐陽等人應用雙環狀標測電極導管與三維標測技術結合進行環肺靜脈線性消融治療房顫，其消融終點是肺靜脈電隔離[185]。但考慮到使用雙環狀標測電極導管使手術費用增加很多，目前很多中心應用三維標測系統和單環狀標測電極指導下的環肺靜脈線性消融電隔離治療房顫。
Pappone 等[176]2003年報道應用該術式對589例房顫患者（其中持續性房顫和永久性房顫患者183例）進行消融，1年、2年、3年隨訪治愈率分別為84%、79% 和78%， 其中持續性和永久性房顫的3年隨訪治愈率達到68%。為了防止肺靜脈狹窄、進一步提高成功率，該術式經多位學者加以改進，目前的消融徑線主要是環繞左側和右側肺靜脈各形成一條環形徑線。
碎裂電位指導下消融 房顫時在心內膜可記錄到復雜碎裂心房電活動（complex fractionated atrial electrograms）的部位常常是心房內的緩慢傳導區，是形成房顫多波折返的重要支點部位（pivot）。Nademanee等人的研究提示在這些部位消融可以終止和預防房顫發生[164]，該消融方法也是通過改變房顫的折返基礎和/或改變心臟自主神經的張力而達到預防房顫發生的目的[164,196]。
去迷走神經消融近年的研究表明，心臟自主神經系統在房顫的發生和維持中起著重要作用，通過改變心臟自主神經的張力可以改變房顫的誘發條件，預防房顫發生[196]。心房的自主神經節主要分布于心外膜，在心房和肺靜脈交界處分布最為密集（ganglionated pad）在該部位進行導管射頻消融可以有效預防房顫的發生。Pappone 等發現，去迷走神經治療對左房基質改良術的結果有顯著影響。接受左房基質改良術的患者，如果同時接受去迷走神經治療，術后復發率僅為1％，否則高達15％[197]。因此，去迷走神經治療作為其他術式治療房顫的一種輔助療法可降低復發率，提高治愈率。
心房顫動導管消融治療的適應證：隨著導管消融治療房顫技術的不斷成熟和發展，手術適應證也在不斷擴大。早期經典導管射頻消融治療的適應證是沒有明確器質性心臟病的陣發性房顫患者，即特發性房顫患者，而目前在一些有經驗的中心已開始對左心房明顯增大、有器質性心臟病或心力衰竭的房顫患者進行導管消融的臨床研究，房顫的類型也由陣發性擴展到持續性和永久性房顫[28,174,175,159,160,179,198]。左心房大小、持續性或永久性房顫的持續時間、有無二尖瓣反流及程度、年齡等可能是影響消融術療效的重要因素，對于左心房大于55 mm、房顫的持續時間大于10年和伴有明確的器質性心臟病而沒有或不能完全糾正的患者，在接受導管消融術后有較高的房顫復發率。也有研究提示，心房肌有瘢痕的患者術后房顫復發和左心房房撲的發生率高[199,200]。有研究提示，導管消融治療房顫在有器質性心臟病患者可以取得與特發性房顫患者相近的療效[198]，伴有心力衰竭的房顫患者在成功導管射頻消融治療后，心功能、左心室射血分數、運動耐力和生活質量均會有不同程度的改善[174,175]。
兩個隨機對照研究對藥物和導管消融治療陣發性和持續性房顫的作用進行了評價。為了評價導管消融治療是否可以作為有癥狀的陣發性房顫患者的一線治療，Wazni 等人把 70 例病史時間大于3個月的有癥狀的陣發性房顫患者隨機分為藥物治療組和導管消融治療組，所有患者在入選前均未接受過藥物治療，隨訪1年，在房顫的復發率、再住院次數和生活質量等方面導管消融治療均優于藥物治療[170]。Oral等人對146例持續時間大于6個月的房顫患者隨機分為藥物治療組和導管消融治療組，藥物治療組應用胺碘酮和電復律治療，隨訪1年發現在降低房顫的復發率、改善患者的癥狀等方面導管消融優于藥物治療[173]。Pappone等人完成的前瞻性非隨機對照研究也提示，與藥物治療相比導管消融在有效降低房顫復發率和改善患者生活質量的同時，降低了房顫患者心力衰竭和血栓栓塞等并發癥的發生率，降低了房顫患者的總病死率[176]。
房顫導管消融的終點：導管消融的不同手術終點是影響其治療房顫有效性的重要因素。肺靜脈電隔離是環狀標測電極導管指導下房顫導管消融的傳統終點[28,159]，經驗性消融和隔離所有的肺靜脈治療房顫的有效性優于單純靶靜脈電隔離，并應對術中發作頻繁的肺靜脈外異位激動灶進行標測、消融或隔離[29,201-205]。在應用三維標測系統輔助的環肺靜脈線性消融治療房顫時，雖然還沒有足夠的循證醫學證據表明以肺靜脈電隔離為終點的有效性優于消融部位和/或消融線內雙極心內膜電圖幅度的明顯下降[206]，但根據環狀標測電極導管指導下肺靜脈電隔離治療房顫的有效性和一些臨床研究的結果提示，該治療方法的消融終點亦是肺靜脈電隔離。
有研究發現，在環肺靜脈線性消融或肺靜脈電隔離的基礎上增加適當的消融線，有利于降低術后房顫及大折返性房性心動過速的發生率[207,208]，但增加消融線的最佳部位和時機目前還沒有共識。研究提示，左房頂部連接兩側肺靜脈的線性消融，相對于左下肺靜脈與二尖瓣環之間的線性消融，不但較容易獲得成功并且預防房顫復發的有效性也優于后者，但二尖瓣峽部的成功線性消融可以有效預防圍繞二尖瓣環折返的大折返性房性心動過速或非典型心房撲動[208]。因此，在成功肺靜脈電隔離后，持續性房顫患者如果房顫未能終止，陣發性房顫患者如果房顫仍可被誘發，應同時行左心房頂部和二尖瓣峽部的線性消融，有可能降低術后房顫的復發率[163,207]。對于伴有典型房撲的房顫患者，單純肺靜脈電隔離即可有效預防兩種心律失常的發生；如同時行三尖瓣環與下腔靜脈之間的線性消融，可降低術后早期典型房撲的發生率[209]。
近來，也有些中心對所有持續性和永久性房顫患者，以及仍可被誘發的陣發性房顫患者，在成功肺靜脈電隔離后均嘗試按照Nademanee等人報道的方法標測和消融左右心房復雜碎裂電活動部位[164]，并且發現左心耳基底部的上部和前方，以及沿冠狀靜脈竇走行的左心房底部常常是復雜碎裂電活動的好發部位[210,211]。在有些患者冠狀靜脈竇電隔離可能是終止房顫所必需的，而成功隔離冠狀靜脈竇則需要在左心房底部沿冠狀靜脈竇走行部位、冠狀靜脈竇口，甚至冠狀靜脈竇內進行消融。通過上述復合消融，多數持續性或永久性房顫可被終止（87%）。在轉為竇性心律前，部分病例可首先由房顫轉為房性心動過速或心房撲動，在對這些心律失常進行消融后才恢復竇性心律。而對通過上述復合消融，仍未成功復律的房顫則需要藥物或同步直流電復律。對持續性或永久性房顫進行復合方法消融時，應綜合評價手術的有效性、手術時間、發生并發癥的風險和患者對手術的耐受性等因素。
編輯： 白云
