北京大學第三醫院神經內科李小剛教授
男，1964 年 11 月出生，博士，主任醫師，碩士生導師。1987 年畢業于解放軍第一軍醫大學醫療系；1993 年獲醫學碩士學位；1998 年獲醫學博士學位。2000 年獲軍隊科學技術進步二等獎。2000 年 6 月調入北京大學第三醫院神經內科工作。2001 年 6 月任北京大學第三醫院神經內科副主任醫師。2002 年 5 月至 2004 年 9 月，在日本自治醫科大學做博士后研究。為研究生、本科生、進修生、全科醫師主講神經病學。已指導畢業碩士研究生 1 人?，F為第四屆中華醫學會神經病學分會神經康復學組委員，北京市腦血管病防治協會新設專業委員會急性期治療專業委員會副主任委員。
椎基底動脈系統是最容易形成動脈粥樣硬化斑塊的血管之一，近 1/4 的缺血性卒中發生在椎基底系統。北京大學第三醫院神經內科李小剛教授在北京國際神經病學會議上對基底動脈狹窄的研究歷史和現狀進行了分析。
椎基底動脈的解剖
椎動脈起源于鎖骨下動脈第一部分的上后側，在大概 6% 的病例中左側椎動脈直接起源于主動脈弓。一般來說，椎動脈幾乎與從其發出的血管呈直角分出。椎動脈的直徑為 3～5 mm，比起源鎖骨下動脈的口徑明顯小很多，只有少量的鎖骨下動脈血流正常流入每根椎動脈。
這些解剖上的差異反映了頸動脈和椎基底動脈系統起源不同的血流動力學，形成了不同類型的動脈粥樣硬化斑塊。
椎動脈分為三個顱外部分和一個顱內部分
自起始至入頸椎橫突孔以前的部分為第一段，稱為椎前部（V1）
穿經頸椎橫突孔的部分為第二段，稱為橫突部（V2）
位于寰椎側塊后方椎動脈溝的部分為第三段，稱為寰椎部（V3）
在顱腔內的部分為第四部分，稱為顱內部（V4）：穿透顱底硬腦膜和蛛網膜，中止于對側椎動脈，在橋延交界處的水平形成基底動脈。
進入顱骨內后，椎動脈壁表現出明顯的變化，動脈的外膜和中層的厚度減少，中間和外彈性膜的彈性纖維減少。
椎基底動脈的特點
椎動脈起始部的斑塊一直被認為是穩定的，不容易出現潰瘍而繼發血栓形成。血管造影發現，頸動脈和椎動脈之間的斑塊形態具有差異（只有少數發表的病理學資料支持這個觀點），15% 的健康人群一側椎動脈是閉鎖的（直徑 <2 mm）。兩側椎動脈輕度不對稱。50% 的人以左側椎動脈為主，25% 的人以右側為主，剩余的 25% 的兩側椎動脈的口徑大小相近。
椎基底動脈狹窄的病因
大約 1/4 的缺血性卒中是由后循環或椎基底動脈系統引起。椎基底動脈狹窄的病因主要有：①動脈粥樣硬化；②椎動脈夾層；③頸部肌纖維發育不良；④橫突部和寰椎部因頸椎或骨棘沖擊和壓縮的外傷導致的外在壓迫；⑤血管炎，最常見的是巨細胞動脈炎。
椎動脈狹窄可發生在顱外或顱內的任何部分。一項納入 4748 例缺血性卒中患者的血管造影研究顯示，右側 18%，左側 22.3% 存在顱外椎動脈近端不同程度的狹窄。
椎動脈起始部是第二常見的狹窄部位（繼頸動脈分叉處頸內動脈狹窄后）。顱外椎動脈與頸內動脈之間斑塊的外觀上可能存在差異，但有共同的發病機制，即由動脈粥樣硬化斑塊的栓子形成導致卒中。
相對于 ICA（頸內動脈），椎動脈在頸部發出眾多的分支，有相當多的側枝供應血液，這往往在起始部閉塞后重組遠端動脈。
基底動脈狹窄的影像學診斷
診斷椎動脈狹窄的金標準仍然是 DSA（數字減影血管造影）。因為用標準的動脈弓影像會錯失椎動脈起始部的狹窄，因為鎖骨下動脈疊加在椎動脈的 V1，需要額外的斜位片。
椎基底動脈狹窄的評估
評估有椎基底動脈缺血癥狀的患者時，應該進行全面的臨床病史和無創性影像學檢查。
在 11 個檢測椎動脈狹窄的 DSA、CTA 與 CE-MRA 對比研究中，無創性檢測的血管造影顯像具有較高的靈敏度（94%）和特異性（95%），高于超聲的研究（敏感性 70%）。
無論是 MRA 還是 CTA，都沒有對椎動脈起始部進行可靠的描繪，因此，有癥狀的后循環缺血患者進行血運重建術前，通常需要 DSA。
藥物治療
盡管各種藥物、介入和手術方法已發展為椎動脈疾病患者的治療方法，但沒有一個在隨機試驗中被評估為最佳手段。目前，推薦治療仍遵循頸動脈疾病的指南。除心源性的原因外，單純藥物治療一直是后循環卒中的標準治療方法。
目前，對椎基底動脈粥樣硬化狹窄的患者，沒有抗血小板治療或抗凝治療對比的隨機試驗。但有一些小的回顧性、非隨機的研究表明：基底動脈急性缺血綜合征的患者，經血管造影證據證明有顱外椎動脈病變，一般推薦抗凝至少 3 個月，不論最初是否使用溶栓治療。WASID（華法林與阿司匹林對癥狀性顱內狹窄疾?。┰囼灠l現，阿司匹林和華法林對非心源性栓塞缺血性卒中同樣有效。
椎基底動脈狹窄的外科治療
在 20 世紀 60 年代初，椎動脈起始部和近端的動脈粥樣硬化狹窄的動脈內膜切除術，通過鎖骨上切口（鎖骨截骨術）有不同的成功率。公認的并發癥有囊狀淋巴管瘤、瘺管、聲帶麻痹、氣胸。顱內椎動脈狹窄的動脈內膜切除術采用枕下顱骨切開術。
最后，李小剛教授總結指出，與頸動脈狹窄形成鮮明對比的是，椎基底動脈狹窄的優化管理目前關注不多。目前，椎基底動脈的成像困難，手術治療方案有限，但成像的改進和椎基底動脈血管成形術的發展，形成了干預椎基底動脈狹窄疾病的新機遇。
編輯： 唐方
