胡大一教授
中華醫(yī)學(xué)會心血管副主任委員，中華醫(yī)學(xué)病分會主任委員，中國醫(yī)刊雜志主任委員。
問 ：您覺得高血壓新證據(jù)到底集中在哪幾個(gè)方面？
胡大一：我想高血壓的治療有幾個(gè)階段的研究，第一階段從流行病學(xué)的研究證實(shí)血壓增高無論是收縮壓增高或是舒張壓增高，都和腦卒中和心肌梗死明確相關(guān)。第二個(gè)階段人們試圖用降壓藥物來降血壓，來減少腦卒中和心肌梗死。高血壓在 60 年代左右用的藥物就是一些傳統(tǒng)老藥，比如 Beta 阻斷劑或者利尿劑，也包括中國用的利血平，發(fā)現(xiàn)的這些藥物，只要能把血壓降下來，就能使腦卒中減少 40％，心肌梗死減少 16％。
胡大一：第三個(gè)階段到了 70 年代、80 年代以后，出現(xiàn)了一系列新降壓藥物，比如鈣拮抗劑、ACEI、ARB。這些藥物對糖脂代謝沒有不良影響。他們是否可能由于上述傳統(tǒng)藥物隨后進(jìn)行了新藥和傳統(tǒng)降壓藥的對比。總的結(jié)果沒有看到新藥勝出老藥。
胡大一：第四個(gè)階段，不同治療策略的對比，今年 9 月份剛剛公布了 ASCOT 試驗(yàn)顯示長效鈣拮抗劑、氨氯地平或不加培哚普利對比，阿替洛爾加或不加利尿劑，新藥的聯(lián)合優(yōu)于老藥的聯(lián)合，明顯降低總死亡率、總的冠心病事件減少新發(fā)生的糖尿病，減少腎臟的損害。同時(shí)降壓聯(lián)合使用他汀降膽固醇獲益更大。
胡大一：如果有條件使用新藥的聯(lián)合，再加上他汀對比使用老藥聯(lián)合不加他汀，心肌梗死和冠心病死亡減少 48％，腦卒中減少 44％。這是目前是高血壓干預(yù)的最新策略。歡迎問 對這個(gè)問題進(jìn)行討論。
問：請問胡教授，冠脈搭橋后，單純舒張降壓藥比較合適？
胡大一：所有目前臨床用的降血壓藥物，對舒張壓和收縮壓都有降壓作用，現(xiàn)在還沒有特定哪些藥是專門針對舒張壓的，哪些專門對收縮壓的，沒有這個(gè)藥物的分類。也沒有接受搭橋的，我們看到一些收縮壓不高或者升高不明顯，舒張壓升高更明顯，脈壓小的患者，有的時(shí)候在臨床上降壓比較棘手，降壓效果不大好，如果這些患者是超重肥胖的病人，首先應(yīng)該減體重，體重減了以后，舒張壓可以相對下降，同時(shí)在減體重的基礎(chǔ)上，再用降壓藥，效果會明顯好轉(zhuǎn)，降壓的效果會提高。我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)并不是證據(jù)，有些藥可以，比如卡維地洛還有阿爾嗎爾這些有 Beta 和 ALPHA 受體都有阻斷作用的藥物，可能對單純舒張壓增高的病人效果明確一點(diǎn)。
問 ：如何掌握治療高血壓藥物的換藥時(shí)間？
胡大一：如果效果很好，沒有副作用，中藥非常有道理的說法是效不更方，現(xiàn)在病人為什么老是提出來換藥的問題，主要是病人有些顧慮，一個(gè)是怕藥吃長了會有副作用的累積，二是怕藥吃長了會失效或療效變差，這些沒有必要的，如果長期用藥，血壓穩(wěn)定，頻繁改藥是血壓控制不好的重要因素。
問 ：因?yàn)檫z傳原因?qū)е碌牡湍挲g的高血壓，因?yàn)榛颊吣挲g比較小，是否應(yīng)該一直服藥，由于長期服藥對腎臟等功能也會有影響，有沒有更好地徹底地治療方法？
胡大一：對青少年的高血壓患者，如果血壓升高的不是非常程度嚴(yán)重，更多的應(yīng)該提倡改變生活方式，比如控制體重對降壓非常關(guān)鍵，再比如限制鹽的攝入，堅(jiān)持運(yùn)動，進(jìn)行有氧運(yùn)動有利于降壓，也有利于控制體重。如果能夠通過飲食和運(yùn)動的方式控制血壓，我想副作用最小也是最安全的處理辦法。如果血壓增高非常明顯，病人好像不能夠很好地 改變生活方式，管好飲食和堅(jiān)持運(yùn)動的話，這種情況下血壓升高很明顯，又不能改變生活方式，可能需要使用藥物來降血壓。至于血壓對腎臟的影響，降血壓本身是保護(hù)腎臟的，是推遲腎臟受損或者減輕腎臟受損。當(dāng)腎功能相當(dāng)明顯重的時(shí)候，比如用 AC，用 ARB，對腎臟有一些不良影響，但是如果早期用藥用預(yù)防的手段，不但對腎臟沒有損害，總體降壓藥是保護(hù)腎臟。
編輯： 唐方
