近年來，隨著國家醫療改革及保障體系的發展，我國心外科年手術量已近 17 萬例，縱觀瓣膜外科的發展，大致可歸納有如下特點：
1. 瓣膜外科在心外科總手術量的比例大約波動于 20～25%，但瓣膜手術的絕對值仍在不斷增長，病種分布仍以風濕性心臟瓣膜病為主，但退行性變、缺血性瓣膜病的比例已明顯增加；
2. 瓣膜外科患者的手術時的平均年齡較十年前已明顯增加；
3. 瓣膜病患者合并心房纖顫的比率較高，外科手術中同期治療房顫的手術方法和效果被逐漸得到認可；
4. 瓣膜外科中的瓣膜修復技術近年來得到有效發展，當仍與發達國家的普及程度存在差距。
依據我國心臟瓣膜外科的現狀，臨床上仍以人工瓣膜置換手術為外科瓣膜病的主要治療手段。那么如何正確的選擇人工瓣膜種類，特別是對于 55～65 歲的患者如何把握生物瓣的使用是我們值得思考的問題。
在討論人工瓣膜選擇問題之前，筆者還是要強調，作為心臟瓣膜外科醫生熟悉掌握瓣膜修復技術的理念和技巧，在患者符合瓣膜修復條件下，努力為患者修復好病變瓣膜、避免人工瓣膜的置換，仍然是追求患者遠期生活質量和遠期生存的最好方法，是我們的專業共識，也是我們的責任。
人工瓣膜置換手術是瓣膜病變嚴重、無法通過修復技術保障患者治療效果而進行的一種姑息性治療手段。其姑息性的含義，是指至今為止仍無一種人工心臟瓣膜具備理想化的人類正常瓣膜的功能標準，人工瓣膜無論是機械瓣、還是生物瓣，均有其不可避免的自身缺陷，而使得患者雖然應用人工瓣膜解決了因為自身瓣膜病變產生的血流動力學異常，心臟功能得以保護和治療，但卻因為人工瓣膜的某些不良特性，而陷于要克服人工瓣膜異常所帶來的并發癥風險所需要的長期治療與維護的努力之中。
總體概括人工機械瓣膜與人工生物瓣膜各種的優劣特點：機械瓣長期耐久性好、手術植入技術相對簡單，但患者需要終生抗凝治療，由此而產生的相關不良事件風險要高于生物瓣；生物瓣術后無需長期抗凝治療，由此產生的相關不良事件要低，但是其與年齡相關的耐久性問題，以及導致二次手術的風險和費用是患者必須面對的現實。根據近年來歐美國家人工瓣膜選擇的治療指南，筆者歸納如下：
1. 機械瓣的選擇標準：
1）患者的要求，且不存在長期抗凝禁忌；
2）患者有加速生物瓣膜損毀的風險（年青、甲亢、較嚴重代謝疾病等）；
3）患者已經因其他的異體植入物開始抗凝治療；
4）患者屬血栓栓塞的高危患者（嚴重的左室功能不全，心房顫動，血栓栓塞史，高凝狀態等）；
5）年齡 <65～70 歲和長期的預期生存時間（預期生存年限、年齡、性別、不同國家的平均預期壽命等）；
6）患者二次手術風險較高（左室功能不全，CABG 史，多個瓣膜置換等）
2. 生物瓣的選擇標準：
1）患者的要求；
2）不能保證抗凝治療質量（抗凝禁忌癥、高危、依從性差、生活方式及職業的限制等）；
3）因機械瓣置換術后血栓形成需二次手術，被證實抗凝治療效果差的患者；
4）患者二次手術風險低；
5）有限的預期生存時間（根據患者年齡、性別、合并疾病、不同國家的平均預期壽命等），或年齡 >65～70 歲；
6）有懷孕要求的年輕女性；
3. 二尖瓣位人工瓣膜的選擇標準：
Class I（已證明或公認正確）
1）患者不能使用華法林、或有明顯的華法林禁忌癥適合使用生物瓣。（證據級別：C）
Class IIa（獲得多數意見或證據的支持）
1）年齡 <65 歲，合并有長時間持續性房顫的患者用機械瓣膜更合理。（證據級別：C)
2）年齡≥65 歲的患者適合使用生物瓣。（證據級別：C)
3）年齡 <65 歲的竇性心律患者在詳細討論過抗凝治療的風險和接受二次二尖瓣瓣膜置換手術的可能后，為生活方式可以選擇生物瓣。 （證據級別：C)
證據級別 C：小型研究、或回顧性研究、或注冊研究、或專家共識
4. 主動脈瓣位人工瓣膜的選擇標準：
Class I（已證明或公認正確）
1）二尖瓣或三尖瓣置換機械瓣同時進行的主動脈瓣置換，推薦患者使用機械瓣膜。 （證據級別：C）
2）在任何年齡需要置換主動脈瓣但不愿意使用華法林，或者存在華法林禁忌的患者推薦置換生物瓣。 （證據級別：C）
Class IIa（獲得多數意見或證據的支持）
1）根據患者的決定選擇手術方式和瓣膜種類，年齡 >65 歲，且有抗凝禁忌癥的患者推薦使用生物瓣. 年齡 <65 歲的患者在詳細討論過抗凝治療的風險和接受二次主動脈瓣置換手術的可能后，為生活方式可以選擇生物瓣。 （證據級別：C）
2）年齡≥65 歲，無血栓風險的患者推薦使用生物瓣。 （證據級別：C）
3）急性人工瓣膜植入致感染性心內膜炎需二次瓣膜置換的患者可考慮同種異體瓣膜植入。 （證據級別：C）
Class IIb （證據尚不充分）
1）育齡婦女需主動脈瓣置換可以推薦使用生物瓣（證據級別：C）
證據級別 C：小型研究、或回顧性研究、或注冊研究、或專家共識
以上治療指南，筆者體會主要反映幾個特點：全部的證據級別主要依從于小型研究或專家的共識，而相關循征醫學的證據仍較缺乏；患者年齡 >65 歲是選擇生物瓣的主要因素；主動脈瓣位選擇生物瓣應用條件要適當寬于二尖瓣位；在 55 歲 < 患者年齡 <65 歲群體中，不合并房顫、血栓栓塞危險 CHADS2 分級較低時，在告知并理解二次手術風險后，可以趨向選擇生物瓣；在充分討論抗凝風險與二次手術得失相關問題、從生活方式角度考慮，生物瓣應用更強調患者的要求、而非受年齡刻板約束；孕齡婦女、患者預期壽命是生物瓣應用的特殊群體。
我國瓣膜外科目前臨床人工瓣膜應用仍以機械瓣為主，生物瓣整體應用的比例據不完全統計約占 10～15%，而目前歐美國家生物瓣應用比例約為 50～60%。這種差距的原因是什么？我國生物瓣應用的適用范圍該如何合理界定？筆者希望以自己的個人意見與大家共同討論。
生物瓣的臨床應用對于患者年齡高于 65 歲以上的群體，似乎已被治療指南界定為最適宜指征而成為共識，主要是基于生物瓣在此群體中耐久性已被大量臨床資料證實，尤其是新一代生物瓣在材料選擇、抗鈣化及抗衰敗技術的發展、制作工藝的不斷改進使得老年患者生物瓣應用 20 年的衰敗率僅在 20% 左右，加之生物瓣植入后由于無需長期抗凝治療，其不良事件發生率低于機械瓣，因此只要患者不合并房顫或房顫處于較好消融條件而可能治愈時，患者無明顯血栓栓塞病史和血栓高危狀態時，生物瓣應該是人工瓣膜置換時的第一選擇。那么對于 55～65 歲年齡組患者應該如何界定生物瓣應用，是目前臨床主要面臨的問題。治療指南無明確的說明，醫務人員的習慣性思維甚至某些不良誤導，使目前臨床上對于機械瓣與生物瓣的選擇應用方面，存在理念上的多元性和無序性。盡管在選擇人工瓣膜種類方面會存在個體化的多因素影響，甚至有學者認為機械瓣與生物瓣在此年齡段患者中根本無對錯可論，而只需交由患者自行選擇就為最佳。筆者仍認為患者醫學專業知識是有限的，醫務人員依據在生物瓣應用選擇方面幾個把握尺度的正確認識，合理客觀地為患者提供有益的信息是我們必須承擔的責任。
選擇應用生物瓣或機械瓣需要考慮的因素，可從患者與醫師兩方面角度歸納如下：
患者角度
（1）年齡、生活要求（如妊娠）；
（2）代謝性疾病、腎功能等對生物瓣耐久性的影響；
（3）是否存在房顫等需要重要長期應用華法林等藥物的疾病
（4） 是否是腦卒中和血栓栓塞危險分級的高危人群
（5）自我抗凝監測調整的能力
醫師角度
（1）需要人工瓣膜置換的部位（主動脈瓣位或二尖瓣位）
（2）自身對瓣膜修復技術的掌握與經驗
（3）對不同種類人工瓣膜相關知識與植入技術的熟知程度
（4）對世界先進技術（如支架主動脈瓣植入的 TAVI 技術）發展的了解與國情的相合
在上述因素中年齡、房顫治療、血栓栓塞風險的量化評價應該是生物瓣選擇應用的優先考慮因素。
縱觀近年來有關人工生物瓣膜長期及大宗病例的臨床文獻，應該明確的是生物瓣膜的衰敗率與年齡是明顯相關的，Kulik 等報道一組 659 例 50-65 歲的機械瓣與生物瓣置換病例平均隨診 24 年，二尖瓣人工瓣膜的生存率和瓣膜相關不良事件并無差異，生物瓣和機械瓣的 10 年生存率分別為 77.9% 和 74.1%。主動脈瓣術后生物瓣和機械瓣的 10 年生存率分別為 75.1% 和 73.2%。生物瓣的再手術率和瓣膜相關不良事件高于機械瓣。Shchbudin.H.ctal. 等薈萃分析表現在主動脈瓣位和二尖瓣位＜６５歲患者生物瓣 10 年以上毀損率均明顯高于＞65 歲組患者，分別為 26%±6%，9%±6%.
Rie FC 等近期對一組平均年齡 58 歲和平均年齡 72 歲生物瓣應用患者的１２年長期隨診觀察表明二組患者在術后血流動力學改善程度是相似的，但生物瓣衰敗率及再手術較輕組還是高于高齡組。Huang G 等的文章表明主動脈瓣位 57 歲時生物瓣和機械瓣的預期生存率相同，＞57 歲時生物瓣組預期生存率高于機械瓣組，而＜57 歲時則相反。生物瓣與機械瓣應用后的預期生存率相當。總之，對于 55 歲 -65 歲年齡組患者生物瓣應用存在爭議，在目前的文獻中仍表現術時年齡是生物瓣毀損的最關鍵因素，但主動脈瓣位生物瓣應用年齡似乎可以趨于 58-60 歲以上，二尖瓣位生物瓣選擇要嚴于主動脈瓣位，55 歲以下患者不推薦生物瓣的應用。
考慮生物瓣應用時尤其在國人患者還有一個常見的重要因素，就是伴發房顫時心外科手術中同時射頻消融可能性的評價。房顫是我國瓣膜病患者最常見伴發的心律失常，尤其在二尖瓣狹窄時多間，可達 50％以上，房顫患者為防止腦卒中和血栓栓塞的發生必須服用華法令類抗凝藥物，這是各項治療指南中明確指出的臨床治療共識。外科手術中選用生物瓣時必須考慮同時進行外科房顫消融，而對于既往有明確栓塞史或 CHADS2 危險分級處于高分值（＞2-3）范圍或左房大于 80ｍｍ前后徑，房顫消融后遠期效果不佳等情況下，可能選擇機械瓣并促進患者正規抗凝治療更有意義。因此，認真學習和掌握外科房顫消融技術，手術中封閉或切除左心耳是瓣膜病房顫患者選擇生物瓣的重要補充措施，也是擴大生物瓣應用范圍的必須前提條件之一。
選擇生物瓣第三個影響因素就是患者是否合并嚴重的代謝性疾病，已經證明長期的嚴重糖尿病、腎功能中度以上受損、嚴重的高脂血癥都是促進生物瓣衰敗的重要原因；換言之，生物瓣患者術后對代謝性疾病的長期治療必須予以足夠的重視。
新一代的生物瓣已經在防鈣化處理，抗代謝性異常影響，材料質量控制，支撐瓣架的生物力學設計，瓣葉縫制技術的改進等多方面較以往生物瓣有了明確的進展，65-70 歲以上患者生物瓣的平均使用壽命可以達到 15 年以上；生物瓣不需要長期抗凝治療，因此降低了產生相關并發癥的危險，這種危險是患者機械瓣置換后影響生活質量的主要因素；另一方面心外科專業人員素質的提高和醫療技術的進步使二次手術的手術風險大為降低；還有，就是瓣膜病治療領域相關的介入或微創技術的出現和發展，也是全球生物瓣膜選擇應用的促進因素。新技術及其器械的創新和不斷改進，使生物瓣（而非機械瓣）置換患者在不久的將來可以享受相關技術改善后所帶來的好處，但也應該提醒大家注意結合國情和國內保障水平的能力，來正確認識瓣膜介入或微創技術在我國臨床實踐中應用的機會。
綜上所述，目前我國心臟外科生物瓣應用率僅處于 10%-20% 左右水平，可以說明我們的臨床應用理念可能存在不足，我們應該正確的認識和理智地擴大生物瓣應用范圍，但同時也要強調盲目地使用生物瓣或追求歐美國家生物瓣的高應用比率，以我國目前瓣膜病外科患者人群的一些特點和國情來看顯然是不對的，而且專業醫務工作者把人工心臟瓣膜選擇的責任完全推給患者，或以明顯不當的傾向性意見影響患者，都有損于我們的職責與使命。因此，依照上述的一些重要原則，并依照患者個體的具體情況，正確選擇應用生物瓣或機械瓣才能使患者達到最大程度的受益。
編輯： 唐方
